涂佳軍, 李穎

我國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐漸老齡化,人均壽命從1981年的67.77歲增長(zhǎng)至2015年的76.34歲。60歲及以上老年人口數(shù)量將從2020年的2.63億增長(zhǎng)到2050年的5.22億,失能半失能老年人將從2030年的6 463萬(wàn)人增長(zhǎng)至2050年的1億人[1]。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)家庭戶(hù)人口規(guī)模持續(xù)下降,從1990年的3.96人、2000年的3.44人下降至2020年的2.62人。中國(guó)傳統(tǒng)的以家庭為核心的老年人護(hù)理體系正在受到?jīng)_擊,失能老人的護(hù)理壓力進(jìn)一步加大。為了應(yīng)對(duì)老齡化,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度開(kāi)始實(shí)施,并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)是指以社會(huì)互助互濟(jì)的方式籌集資金,在失能評(píng)估機(jī)構(gòu)鑒定后,對(duì)滿(mǎn)足待遇享受條件的參保人提供基本的生活照料和相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理,或者直接給予現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障制度[2]。如何支付是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)施的重要內(nèi)容之一。國(guó)際上已實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家,主要存在三種支付形式,分別為現(xiàn)金補(bǔ)償、服務(wù)提供和兩者的混合支付方式。但關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付方式研究卻較少,主要集中在對(duì)不同國(guó)家支付制度進(jìn)行比較。我國(guó)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度正處于試點(diǎn)階段,有必要對(duì)支付方式進(jìn)行探討。考慮到樣本中的結(jié)局變量,即老年人是否失能為二分類(lèi)變量,大部分受訪(fǎng)者回答集中于“無(wú)失能”,在大樣本調(diào)查中,實(shí)際發(fā)生失能的人數(shù)占比較小,并且失能等級(jí)未體現(xiàn)在結(jié)局變量中,因此該結(jié)局變量在解釋樣本結(jié)局時(shí)受到一定限制?；诖?本文創(chuàng)新性地采用Tobit模型,該模型最早由Tobin[3]在1958年提出,通過(guò)假設(shè)一個(gè)潛變量y*來(lái)模擬因變量在“截?cái)唷碧幍那闆r,相較其他回歸模型,能更好地應(yīng)對(duì)“因變量受限”的情況。在進(jìn)行失能老人接受非正式護(hù)理的時(shí)間與代際轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系研究時(shí),Liu等[4]使用Tobit模型對(duì)該研究中受限制的結(jié)局變量“接受非正式護(hù)理的時(shí)間”進(jìn)行修正處理,最終得到結(jié)論。本研究從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度探究支付接受不同類(lèi)型支持與我國(guó)城鄉(xiāng)居民失能情況的相關(guān)性,為我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)提供有益借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2015年和2018年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Survey,CHARLS)。該調(diào)查旨在收集一批代表中國(guó)45歲及以上中老年人家庭和個(gè)人的高質(zhì)量微觀(guān)數(shù)據(jù)。由于歷年問(wèn)卷題目數(shù)量和結(jié)構(gòu)存在差別,本文將研究涉及問(wèn)卷內(nèi)容最為接近的2015年和2018年數(shù)據(jù)進(jìn)行合并,作為研究數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)量工具該研究中因變量為老年人的失能情況,核心問(wèn)題是對(duì)老年人是否失能的判斷。失能是指在社會(huì)文化和物理環(huán)境中的日常生活能力和社交能力受到限制或無(wú)法單獨(dú)完成[5]。1963年Katz等[6]首次提出了KATZ量表用來(lái)測(cè)量老年人失能狀況,KATZ量表包括基礎(chǔ)性失能量表(Basic Activities of Daily Living,BADLs)和工具性失能量表(Instrumental Activities of Daily Living,IADLs),受訪(fǎng)者在起床、穿衣、吃飯、洗澡、大小便控制和如廁6項(xiàng)日常活動(dòng)中,有任意一項(xiàng)活動(dòng)不可獨(dú)立完成則認(rèn)定該受訪(fǎng)者處于基礎(chǔ)性日常生活能力失能狀態(tài);在獨(dú)自做家務(wù)、獨(dú)自打電話(huà)、獨(dú)自去商店購(gòu)物、獨(dú)自吃藥、能否管錢(qián)這5項(xiàng)基本生活活動(dòng)中有一項(xiàng)不能完成,則認(rèn)定受訪(fǎng)者處于工具性日常生活能力失能狀態(tài)。KATZ量表在學(xué)術(shù)領(lǐng)域采用較多,信度和效度較好[7],因此,本研究采用KATZ量表測(cè)量研究對(duì)象的基礎(chǔ)性失能和工具性失能情況。

1.2.2 變量設(shè)置以失能情況作為因變量,從基礎(chǔ)性失能和工具性失能兩個(gè)維度來(lái)衡量,結(jié)合CHARLS家戶(hù)問(wèn)卷健康狀況和功能部分的BADL、IADL量表相關(guān)內(nèi)容判斷受訪(fǎng)者的失能狀況。

自變量包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等基本人口學(xué)變量,以及經(jīng)濟(jì)支持、參與社交活動(dòng)、親屬照料支持等老年人接受的護(hù)理支持變量。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付方式中,“現(xiàn)金補(bǔ)償”是保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期給予參保人的現(xiàn)金津貼;“提供照護(hù)服務(wù)”是定點(diǎn)醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)參保人提供生活幫助等照護(hù)服務(wù),照護(hù)項(xiàng)目涵蓋了本研究中的11類(lèi)基本生活項(xiàng)目?！敖?jīng)濟(jì)支持”變量為受訪(fǎng)者從孩子以及父母那里獲得的定期經(jīng)濟(jì)支持,可在一定程度上對(duì)應(yīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付方式中的現(xiàn)金補(bǔ)償方式;“親屬照料支持”變量為11類(lèi)基本生活項(xiàng)目是否有親屬提供幫助,可在一定程度上對(duì)應(yīng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付方式中的照護(hù)服務(wù)提供;“參與社交活動(dòng)”為受訪(fǎng)者上個(gè)月內(nèi)參與的社交活動(dòng)數(shù)量,社交活動(dòng)有與朋友交往、棋牌活動(dòng)、跳舞健身、參與慈善、志愿活動(dòng)、照顧他人、上課等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

被解釋變量“是否失能”為二分類(lèi)變量,在原始數(shù)據(jù)中,“基礎(chǔ)性失能”與“工具性失能”兩個(gè)變量存在較多觀(guān)測(cè)值為0,觀(guān)測(cè)值為0時(shí),表示受訪(fǎng)者的身體狀況為良好;觀(guān)測(cè)值為1時(shí),可能輕度失能,也可能中度或者重度失能,因此被解釋變量為“受限制的因變量”,存在雙側(cè)的截?cái)嗲闆r?；诖?本研究使用Tobit回歸模型對(duì)接受現(xiàn)金補(bǔ)償及親屬照料支持和城鄉(xiāng)居民失能情況的相關(guān)性進(jìn)行分析。采用Excel 2016以及Stata 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并整理與統(tǒng)計(jì)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

y*i=Xiβ+μi,μi～N(0,σ2)

當(dāng)潛變量y*i小于等于0時(shí),被解釋變量y等于0,當(dāng)y*i大于0時(shí),被解釋變量y等于y*i本身,同時(shí)假設(shè)隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)μi服從均值為0,方差為σ2的正態(tài)分布。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)基本情況

對(duì)缺失較多的觀(guān)測(cè)值進(jìn)行刪除之后,共得到樣本24 345份,其中男性占47.03%,女性52.97%;城市居民的文化程度一半以上在中學(xué)及以上,而農(nóng)村居民70%左右都是小學(xué)及以下;婚姻狀況方面,農(nóng)村與城市居民均有80%以上有伴侶并且一起居住;農(nóng)村中有82.59%的居民沒(méi)有獲得經(jīng)濟(jì)支持,而城市居民有87.28%的居民沒(méi)有獲得經(jīng)濟(jì)支持;農(nóng)村居民有50.43%沒(méi)有社交活動(dòng),而城市居民只有38.39%沒(méi)有社交活動(dòng);農(nóng)村居民有32.14%有親屬提供照料的,而城市居民中只有24.03%有親屬提供照料。見(jiàn)表1。

表1 24 345例研究對(duì)象基本情況 單位:例(構(gòu)成比/%)

2.2 失能狀況

在所有受訪(fǎng)者中,農(nóng)村居民基礎(chǔ)性失能發(fā)生率為7.22%,城市則為5.36%,農(nóng)村老年人工具性失能發(fā)生率為22.60%,城市則為15.80%,城市居民的失能發(fā)生率明顯低于農(nóng)村人群。見(jiàn)表1。

2.3 基本人口學(xué)變量與失能的相關(guān)性

首先對(duì)模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn),得到均P<0.001,說(shuō)明模型構(gòu)建有意義。城鄉(xiāng)居民的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度與其失能狀況有很大的相關(guān)性(P<0.001),女性有更大的概率在工具性生活能力方面失能。

2.4 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的不同支付方式與失能的相關(guān)性

從Tobit回歸結(jié)果來(lái)看,城鄉(xiāng)居民獲得的現(xiàn)金支持與失能狀況相關(guān)性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著,與未獲得經(jīng)濟(jì)支持的個(gè)體相比,獲得經(jīng)濟(jì)支持的個(gè)體失能率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 Tobit模型回歸結(jié)果

城鄉(xiāng)居民參與社交活動(dòng)以及得到親屬照料與其失能狀況相關(guān)性顯著且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?；貧w結(jié)果提示,參與社交活動(dòng)與其失能狀況呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,進(jìn)一步說(shuō)明參與的社交活動(dòng)數(shù)量越多,失能的發(fā)生率越低。親屬照料支持與失能情況為正相關(guān)關(guān)系,說(shuō)明失能者獲得的親屬照料支持更多。見(jiàn)表2。

3 討論與建議

3.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付應(yīng)更多關(guān)注重點(diǎn)人群的實(shí)際需求

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果來(lái)看,女性失能率高于男性,且相比于不與配偶一起居住的個(gè)體,有配偶一起居住者更不容易在生活自理能力以及工具性生活能力方面失能。步入老年之后,即年齡60歲及以上,尤其是高齡老年人(90歲及以上)失能的發(fā)生率都會(huì)隨著年齡增加而提高。文化程度較低的群體健康意識(shí)較差,不注重對(duì)自己的健康保護(hù),容易發(fā)生工具性生活能力的喪失,而農(nóng)村地區(qū)低文化程度的人群較多,因此農(nóng)村地區(qū)以及高齡老人群體應(yīng)作為重點(diǎn)人群提出關(guān)注[8-11]。隨著家庭結(jié)構(gòu)逐漸小型化,大部分老年人得到的護(hù)理支持不足,沒(méi)有子女的陪伴,生活幸福感降低,進(jìn)而影響老年人的心理健康[12],養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)就顯得尤為重要,在生活上對(duì)老年人給予支持,可以減少老年人的孤獨(dú)感[13],給予老年人精神上的慰藉,改善心理健康狀況,從而讓老年人更有尊嚴(yán)地養(yǎng)老。

3.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付應(yīng)滿(mǎn)足失能人員生活護(hù)理需求,提供照護(hù)性服務(wù)

2020年9月,我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市擴(kuò)大至49個(gè)城市,目前我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付形式有兩種[14],一是直接給予現(xiàn)金補(bǔ)償(例如荊門(mén)地區(qū)),二是上門(mén)或在社區(qū)或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)包(例如上海和齊齊哈爾),絕大多數(shù)的試點(diǎn)城市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付方式上采用現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)姆绞?。從管理成本?lái)講,現(xiàn)金補(bǔ)償具有較低的管理成本,并且容易實(shí)施,但是從研究結(jié)果來(lái)看,經(jīng)濟(jì)支持與城鄉(xiāng)居民失能情況相關(guān)性并不明顯,照護(hù)性支持相關(guān)性非常顯著,并且參與社交活動(dòng)越多,失能率越低。除此之外,現(xiàn)金補(bǔ)償容易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)[15],并且不利于失能老人對(duì)護(hù)理服務(wù)的獲取[16]。因此盡量不使用現(xiàn)金補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞揭呀?jīng)成為國(guó)際上的共識(shí)[17]。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)應(yīng)更關(guān)注失能人群的生活護(hù)理以及日常社交需求,提供日常照護(hù)性支持以及社交支持,比如日常護(hù)理、提供社區(qū)鄰里互助、由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供志愿服務(wù),定期看望、電話(huà)問(wèn)候、談心等。

3.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付應(yīng)考慮城鄉(xiāng)居民的失能情況及需求差異

目前我國(guó)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付并沒(méi)有在試點(diǎn)地區(qū)統(tǒng)一實(shí)施失能評(píng)估,使得各地在待遇支付上無(wú)法科學(xué)精準(zhǔn)地將服務(wù)給到真正有需求的對(duì)象[2]。對(duì)于失能程度較輕的人,他們生活尚能自理,不需要基本生活護(hù)理的照護(hù),可以給予社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù),以達(dá)到改善失能的目的;對(duì)于中、重度失能的人,可以提供基本生活上的居家護(hù)理服務(wù),例如做家務(wù)、購(gòu)物、打電話(huà)等。在國(guó)際上,德國(guó)、韓國(guó)將參保人分為3個(gè)失能等級(jí),分別提供不同的護(hù)理服務(wù),而日本分類(lèi)更加細(xì)致,把參保人分為7個(gè)等級(jí),前2個(gè)等級(jí)只提供居家護(hù)理服務(wù),后5個(gè)等級(jí)則提供居家或者機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)[18]。因此,我國(guó)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)中應(yīng)更關(guān)注對(duì)于城鄉(xiāng)居民失能等級(jí)的評(píng)估和劃分,并且根據(jù)不同等級(jí)的失能提供更需要的照護(hù)性支持。

4 結(jié)論

經(jīng)濟(jì)支持與城鄉(xiāng)居民的失能無(wú)相關(guān)性,這表明,對(duì)失能老年人增加經(jīng)濟(jì)支持可能無(wú)法改善其失能情況。然而由于橫斷面研究設(shè)計(jì)以及數(shù)據(jù)的局限性,出現(xiàn)這個(gè)結(jié)果有兩種可能性,一個(gè)是因果關(guān)系倒置,出現(xiàn)失能情況之后會(huì)獲得更高的經(jīng)濟(jì)支持;另外一種可能性則是經(jīng)濟(jì)支持高的老年人,其照護(hù)者更容易忽略對(duì)老年人居家生活各方面的需求,而這些照料支持恰恰是老年人失能的相關(guān)因素,最終導(dǎo)致失能的結(jié)局。但是照護(hù)性支持對(duì)老年人是否失能來(lái)說(shuō)是一個(gè)保護(hù)性因素,擁有更多照護(hù)支持意味著更低的失能率,因此,對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付方式來(lái)說(shuō),照護(hù)性服務(wù)相對(duì)于經(jīng)濟(jì)支持是一個(gè)更好的選擇。