周柳香, 林艷偉, 劉瑞明, 曾志嶸

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,截至2019年年末,東莞市60歲以上的戶(hù)籍人口已達(dá)到32.97萬(wàn)多人[1],屬于老齡化水平比較高的地區(qū),居民對(duì)于改善自身健康狀況的需求持續(xù)上升。改善衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供體系的重要發(fā)展方向[2]。服務(wù)連續(xù)性的內(nèi)涵可分為“大”和“小”兩種[2],小服務(wù)連續(xù)性側(cè)重于一次疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和康復(fù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間接受服務(wù)的整個(gè)過(guò)程;大服務(wù)連續(xù)性將服務(wù)對(duì)象視為長(zhǎng)期合作伙伴,從一個(gè)人整個(gè)生命周期橫向?qū)徱曅l(wèi)生服務(wù),全面考慮其生理、心理、社會(huì)需求并加以解決。研究表明,提高衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性有助于降低入院率、減少醫(yī)療花費(fèi)、有效控制慢性病以及提升患者滿(mǎn)意度[3]。目前,有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的研究較多,主要集中于服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)體系[3-4]、作用效果[5-6]、現(xiàn)狀及影響因素[7]的研究等。連續(xù)性是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最核心的特征[8]。近年來(lái),在一系列政策推動(dòng)下,我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了有效的進(jìn)展[9],但鮮有研究探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的影響。本研究擬從“大”服務(wù)連續(xù)性角度出發(fā),通過(guò)了解東莞市家庭醫(yī)生簽約居民的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性現(xiàn)狀,探討其影響因素,以期為改善東莞市初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年7—10月,采用典型抽樣方法,選取東莞市兩所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的簽約居民進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡15～69歲、居住滿(mǎn)6個(gè)月及以上、已簽約家庭醫(yī)生、知情同意的居民;排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和(或)精神疾病患者、拒絕參與本研究的就診患者。本研究共發(fā)放問(wèn)卷540份,回收有效問(wèn)卷528份,有效問(wèn)卷回收率為97.8%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 一般人口學(xué)資料人口資料包括:性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、是否購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保、自評(píng)健康、是否患慢性病。

1.2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況參考既往研究[10-11],結(jié)合《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號(hào))[12]規(guī)定的10項(xiàng)基本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容以及簽約服務(wù)實(shí)際落實(shí)情況,經(jīng)預(yù)調(diào)查與咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)后,制定《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷共包含4個(gè)條目,將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容分為面對(duì)面和非面對(duì)面服務(wù)。面對(duì)面服務(wù)包含3個(gè)條目:近一年,到社區(qū)看病(含開(kāi)藥、轉(zhuǎn)診)的次數(shù)、參加健康講座或義診的次數(shù)、是否參與社區(qū)開(kāi)展的健康體檢;非面對(duì)面包含1個(gè)條目:近一年,通過(guò)微信、電話等方式與家庭醫(yī)生聯(lián)系的次數(shù)。除了健康體檢服務(wù)設(shè)計(jì)為2個(gè)選項(xiàng)(是、否),依次賦分值為2,1,其余3個(gè)條目選項(xiàng)從“極少利用”到“頻繁利用”計(jì)1～4分。各條目得分之和為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用得分,得分范圍為4～14分,得分越高,表明服務(wù)利用程度越高。

1.2.3 衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性采用美國(guó)霍普金斯大學(xué)基層衛(wèi)生政策中心研制的《基層衛(wèi)生評(píng)估工具(PCAT-AS)》[13]的連續(xù)性維度進(jìn)行測(cè)量,包括4個(gè)條目:同一位醫(yī)生接待、與醫(yī)護(hù)人員交流、對(duì)生活情況了解、對(duì)健康問(wèn)題了解。每個(gè)條目答案選項(xiàng)包括“4.一定會(huì)” “3.可能會(huì)” “2.可能不會(huì)” “1.一定不會(huì)”和“9.不肯定/不知道”。對(duì)于大部分問(wèn)題,1～4選項(xiàng)代表其分值,若某一維度下選9的問(wèn)題比例小于50%,則將選項(xiàng)9計(jì)分為2;反之,不計(jì)分。對(duì)小部分問(wèn)題采取反轉(zhuǎn)計(jì)分,即選4記為1分,選3記為2分,以此類(lèi)推[14]。各條目得分之和除以條目數(shù)得到服務(wù)連續(xù)性的均分,得分范圍為1～4分,得分越高,表明服務(wù)連續(xù)性越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查資料采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行雙錄入,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,以SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。頻數(shù)、構(gòu)成比用于描述調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征;均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差用于描述分析調(diào)查對(duì)象的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況得分和初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性得分;t檢驗(yàn)、方差分析方法用于服務(wù)連續(xù)性單因素分析,對(duì)于方差不齊的變量,則采用Kruskal WallisH檢驗(yàn);采用Pearson相關(guān)分析法進(jìn)行相關(guān)分析;采用多元線性回歸方法,分析家庭醫(yī)生簽約居民的服務(wù)連續(xù)性影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中,文化程度小學(xué)及以下38人(7.2%)、碩士及以上學(xué)歷23人(4.4%);家庭人均月收入<3 000元25人(4.7%)、3 000～<5 000元143人(27.1%)、5 000～<10 000元174人(33.0%)、10 000～<20 000元117人(22.2%)、≥20 000元69人(13.1%);患有慢性病的患者263人(49.8%)。

2.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況和服務(wù)連續(xù)性得分

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用總得分為(6.32±1.50)分,其中門(mén)診就診服務(wù)(2.41±0.94)分,平均得分占滿(mǎn)分的60.25%;通過(guò)電話、微信等方式與家庭醫(yī)生聯(lián)系(1.45±0.57)分,平均得分占滿(mǎn)分的36.25%;參加健康講座、義診(1.15±0.47)分,平均得分占滿(mǎn)分的28.75%;是否參與社區(qū)體檢(1.31±0.46)分,平均得分占滿(mǎn)分的65.50%?？梢?jiàn),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目中,社區(qū)體檢服務(wù)和門(mén)診就診服務(wù)是簽約居民利用最多的,而健康講座和義診服務(wù)利用最少。

服務(wù)連續(xù)性平均分為(2.49±0.61)分,其中,“與醫(yī)護(hù)人員交流”在4個(gè)條目中得分最高,占滿(mǎn)分的71.5%,“對(duì)生活情況了解”得分最低,占滿(mǎn)分的52.75%。見(jiàn)表1。

表1 528名家庭醫(yī)生簽約居民服務(wù)利用情況和服務(wù)連續(xù)性得分

2.3 服務(wù)連續(xù)性影響因素分析

2.3.1 服務(wù)連續(xù)性單因素分析單因素分析結(jié)果顯示,服務(wù)連續(xù)性在年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否患有慢性病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 528名不同特征家庭醫(yī)生簽約居民的服務(wù)連續(xù)性情況比較

2.3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況與衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的相關(guān)性分析將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況與衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果表明:家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況與衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.387,P<0.05)。

2.3.3 調(diào)查對(duì)象服務(wù)連續(xù)性影響因素的多元線性回歸分析以服務(wù)連續(xù)性為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否患有慢性病以及與服務(wù)連續(xù)性有相關(guān)關(guān)系的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。模型的共線性診斷發(fā)現(xiàn),變量容忍度大于0.1,方差膨脹因子(VIP)小于10,說(shuō)明自變量間不存在嚴(yán)重共線性,建立的回歸模型有意義。結(jié)果顯示,文化程度、家庭人均月收入、是否患有慢性病以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用情況對(duì)服務(wù)連續(xù)性產(chǎn)生影響(P<0.05)。碩士及以上文化程度的居民服務(wù)連續(xù)性低于小學(xué)及以下的居民(β=-0.382);家庭人均月收入為3 000～<5 000元(β=-0.365)、5 000～<10 000元(β=-0.325)、10 000～<20 000元(β=-0.362)、≥20 000元(β=-0.334)的居民服務(wù)連續(xù)性低于≤3 000元的居民;患有慢性病的患者服務(wù)連續(xù)性高于無(wú)慢性病的患者(β=0.117);家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用得分越高,服務(wù)連續(xù)性越好(β=0.137)。見(jiàn)表3。

表3 家庭醫(yī)生簽約居民服務(wù)連續(xù)性的多元線性回歸分析

3 討論

調(diào)查人群中,服務(wù)連續(xù)性得分為(2.49±0.61)分。在既往研究中,深圳市社區(qū)調(diào)查服務(wù)連續(xù)性為(2.61±0.61)分[15],廣東省農(nóng)村服務(wù)連續(xù)性(2.15±0.70)分[16]。具體來(lái)看,“與醫(yī)護(hù)人員交流”在四個(gè)條目中得分最高,而“對(duì)生活情況了解”得分最低。這與郝文麗[17]在山西省開(kāi)展的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量調(diào)查結(jié)果一致。由此來(lái)看,當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中有待進(jìn)一步改善,醫(yī)務(wù)人員仍為“以疾病為中心”的診療服務(wù)思維,而對(duì)患者生活方面的照護(hù)和了解不足。東莞市老齡化水平高已成為常態(tài),老年人患有慢性病的概率逐漸增加,慢性病治療時(shí)間長(zhǎng)且不易治愈,更需要醫(yī)患形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的診療模式進(jìn)行長(zhǎng)期服藥和定期治療[1],因此,進(jìn)一步改善初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性是必要的。

多元線性回歸分析表明,服務(wù)連續(xù)性呈現(xiàn)以下特點(diǎn):碩士及以上文化程度、家庭人均月收入較高者的服務(wù)連續(xù)性較低,患有慢性病者的服務(wù)連續(xù)性高于未患慢性病的,這與過(guò)往的研究結(jié)果相近[18]。碩士及以上文化程度的居民大都處于青壯年階段,身體狀況較好,需要到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的次數(shù)較少;家庭人均月收入高的居民,醫(yī)療費(fèi)用的支付能力較好,對(duì)于診療服務(wù)質(zhì)量的要求和期望值也較高,且對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生的診療能力缺乏信任[19],大多會(huì)選擇去三甲醫(yī)院就診。以高血壓、糖尿病等為主的慢性病患者是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)人群,患者需定期到社區(qū)門(mén)診開(kāi)處方藥以及接受隨訪,與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能夠保持較為密切的聯(lián)系,因而慢性病患者的服務(wù)連續(xù)性相較于未患慢性病人群高。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用平均得分為(6.32±1.50)分,其中門(mén)診就診服務(wù)和體檢服務(wù)利用最多,與家庭醫(yī)生聯(lián)系服務(wù)次之,而參加講座、義診服務(wù)利用最低。這與張?zhí)锏萚20]對(duì)鄭州市簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用現(xiàn)狀一致。體檢服務(wù)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目中較為普遍和成熟的[21],居民更愿意接受和利用。東莞市自2008年實(shí)施“門(mén)診統(tǒng)籌”制度,參保人在社區(qū)門(mén)診就醫(yī),費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)70%[22],而簽約居民報(bào)銷(xiāo)比例可提高至75%。這在一定程度上也提高了居民在社區(qū)就診的意愿,因此門(mén)診就診服務(wù)利用率較高。簽約居民通過(guò)微信、電話等方式與家庭醫(yī)生聯(lián)系的次數(shù)較少,這一方面與基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量相對(duì)不足有關(guān)[23],另一方面也可能與居民長(zhǎng)期的“有病看醫(yī)生、無(wú)病不求醫(yī)”的觀念有關(guān),主動(dòng)與家庭醫(yī)生聯(lián)系的意識(shí)不強(qiáng)?？梢?jiàn),我國(guó)衛(wèi)生體系雖然以“預(yù)防為主”為基本戰(zhàn)略,但在實(shí)際工作中,仍有比較固化的“重醫(yī)輕防”傾向[24]。簽約居民參與健康講座、義診服務(wù)利用率最低,調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)居民表示自己沒(méi)有時(shí)間參加,或?qū)χv座內(nèi)容不感興趣等。

本研究表明,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用得分越高,簽約居民的服務(wù)連續(xù)性越好。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項(xiàng)旨在與簽約居民建立長(zhǎng)期穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系的政策,家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民建立了微信群、組織電話隨訪、設(shè)立慢病門(mén)診等多種溝通渠道,不僅方便了簽約居民向家庭醫(yī)生咨詢(xún)健康問(wèn)題,同時(shí)也提高了家庭醫(yī)生對(duì)于居民身體狀況等信息的了解程度,所提供的診療服務(wù)能更加契合患者的自身需求,使得治療過(guò)程更加有效,提高了患者的就診滿(mǎn)意度和依從性,由此形成良性循環(huán),充分利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù),進(jìn)一步改善服務(wù)連續(xù)性。另外,本研究采用的是橫斷面調(diào)查和非概率抽樣方法,也存在一定的局限性,在今后的研究中仍需開(kāi)展進(jìn)一步的證實(shí)研究以探討兩者之間的作用機(jī)制。

綜上所述,初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性有待進(jìn)一步改善,提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的利用程度是改善服務(wù)連續(xù)性的有效手段。政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)溝通,優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給,尤其關(guān)注文化程度高、家庭人均月收入較好且無(wú)慢性病的居民,以需求為導(dǎo)向提供個(gè)性化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包,緩解供需矛盾,提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用率,改善服務(wù)連續(xù)性;同時(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在工作中應(yīng)深入了解簽約居民的生活情況并給予一定的生活照護(hù)與關(guān)愛(ài),與簽約居民保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系,成為簽約居民真正的健康“守門(mén)人”。