鄭慈慧, 朱思雨, 李舒婷, 侯樂瑩, 奕倩, 葉欣欣, 安琳, 宋培歌,4

流動(dòng)人口是指人戶分離人口中扣除市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口[1]。第七次全國人口普查結(jié)果顯示,2020年流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)3.76億[1]?！丁笆濉比珖鲃?dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)管理規(guī)劃》要求“推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、提高流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)的公平性和可及性”[2]。衛(wèi)生服務(wù)利用公平性是指基于健康需要來分配衛(wèi)生服務(wù),而不是基于購買力等其他因素[3]。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用方面,流動(dòng)人口與戶籍人口仍存在著顯著差距[4-5]。本研究旨在分析全國流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用狀況及其影響因素,并基于人口、地理和經(jīng)濟(jì)分布,合理評(píng)估公平性,為相關(guān)部門提高流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用水平和公平性提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2017年全國流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查,該調(diào)查采用分層、多階段、與規(guī)模成比例的概率比例規(guī)模抽樣調(diào)查法,調(diào)查對象為15周歲及以上,在本地居住時(shí)間≥1個(gè)月,非本區(qū)(縣、市)戶口的流動(dòng)人口,共169 989人。問卷包括流動(dòng)人口的家庭成員與收支、就業(yè)、流動(dòng)與居留意愿、健康與公共服務(wù)和社會(huì)融合情況。本研究使用其中的154 586例流入本地6個(gè)月及以上的數(shù)據(jù),剔除關(guān)鍵信息缺失者8人、前后信息矛盾者5人,共154 573人納入研究。各省份流動(dòng)人口數(shù)、地理面積和地區(qū)生產(chǎn)總值等資料源于2018年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù),中國香港、澳門和臺(tái)灣數(shù)據(jù)未納入統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究方法

1.2.1 多因素Logistic回歸分析運(yùn)用多因素Logistic回歸分析探究流動(dòng)人口建立健康檔案和接受健康教育的影響因素。是否建立健康檔案和接受健康教育依據(jù)問題“本地是否給您建立了居民健康檔案”和“過去一年,您在現(xiàn)居住村/居是否接受過以下方面的健康教育”確定。自變量含人口學(xué)特征(性別、年齡、民族、婚姻狀況和戶籍地所處位置)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位(受教育程度、就業(yè)身份、家庭平均月收入和本地住房情況)、流動(dòng)因素和其他變量(自評(píng)健康、到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間、本地參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況、長期居留意愿)。

1.2.2 洛倫茲曲線和基尼系數(shù)使用2018年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù),將健康檔案(或健康教育服務(wù))利用數(shù)按各省(自治區(qū)、直轄市)的流動(dòng)人口數(shù)(或地理面積、地區(qū)生產(chǎn)總值)劃分為不同等級(jí),繪制洛倫茲曲線,使用以下公式計(jì)算基尼系數(shù):

其中,Wi是每組流動(dòng)人口(或地理面積、地區(qū)生產(chǎn)總值)的占比;Yi是每組中健康檔案(或健康教育)利用數(shù)的占比;Vi=Y1+Y2+……+Yi;n是被調(diào)查的省數(shù)目;i是各省單位流動(dòng)人口(或地理面積、地區(qū)生產(chǎn)總值)擁有的健康檔案(或健康教育)利用數(shù)從低到高的秩次[6]。

基尼系數(shù)的數(shù)值范圍是0～1,小于0.2表示絕對公平,0.2～<0.3表示相對平均,0.3～<0.4表示較為合理,以0.4為警戒線,0.4～0.5表示差距較大,0.5以上表示差距懸殊[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在154 573名研究對象中,女性占48.52%;25～<35歲占37.74%,35～<45歲占28.17%;初中學(xué)歷占43.46%;家庭人均月支出中位數(shù)為3 000元/月;獨(dú)自流動(dòng)占41.77%、家庭流動(dòng)占43.55%;自評(píng)為健康者占81.70%;到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間15 min內(nèi)者(83.53%)居多;未參加本地醫(yī)療保險(xiǎn)或不清楚是否參加者占72.96%。在本地建立健康檔案者46 387人,占30.01%,未建立者83 215人,述不清楚者24 971人;112 979人在過去1年中接受過健康教育,占73.09%。

2.2 流動(dòng)人口建立健康檔案和接受健康教育的影響因素

女性、受教育程度高、家庭流動(dòng)是建檔的有利因素,少數(shù)民族、自評(píng)為基本健康或不健康、到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間長是建檔的不利因素。女性、受教育程度高是接受健康教育的有利因素,45歲以上、家庭流動(dòng)、自評(píng)為基本健康或不健康、到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間長是接受健康教育的不利因素。見表1、表2。

表1 影響流動(dòng)人口建立健康檔案的多因素分析

表2 影響流動(dòng)人口接受健康教育的多因素分析

2.3 公平性

2.3.1 基本情況各省(自治區(qū)、直轄市)健康檔案和健康教育利用數(shù)按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布情況見表3。其中,西藏每萬流動(dòng)人口健康檔案、健康教育利用數(shù)和每萬億地區(qū)生產(chǎn)總值健康教育利用數(shù)均最高。見表3。

表3 各省(自治區(qū)、直轄市)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布情況

2.3.2 洛倫茲曲線我國流動(dòng)人口對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的利用存在不公平的情況,總體上,基于流動(dòng)人口、地區(qū)生產(chǎn)總值、地理面積分布的公平性呈現(xiàn)出從高到低的趨勢。見圖1、圖2。

圖1 健康檔案洛倫茲曲線

圖2 健康教育洛倫茲曲線

2.3.3 基尼系數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)均在合理范圍內(nèi),按地理面積分布的基尼系數(shù)均超過0.40;按地區(qū)生產(chǎn)總值分布,健康檔案和健康教育的基尼系數(shù)分別為0.41和0.34。按地理面積分布的公平性最低,健康教育的公平性優(yōu)于健康檔案。見表4。

表4 2017年我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用按人口、地理和經(jīng)濟(jì)分布基尼系數(shù)

3 討論

3.1 流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用不足

流動(dòng)人口的建檔率與2017年電子健康檔案建檔率保持在75%以上的目標(biāo)存在差距[8]。健康教育服務(wù)利用率達(dá)73.09%,但實(shí)際效果尚未明確,這可能與獲取健康教育知識(shí)的方式較為傳統(tǒng)和被動(dòng)有關(guān)[9]。

3.2 流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用受個(gè)體特征影響

性別、年齡、受教育程度、首次流動(dòng)隨同人員、自評(píng)健康狀況和到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間是流動(dòng)人口接受健康教育服務(wù)的主要影響因素,與其他相關(guān)研究結(jié)果基本一致[10-12]。原因可能是女性對于健康的關(guān)注度和需求更高;受教育程度高的人群健康意識(shí)更強(qiáng),更加重視健康[13]。45歲及以上、家庭流動(dòng)、自評(píng)為基本健康或不健康、到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)間長的人口其健康教育服務(wù)利用率較差,可能是流動(dòng)過程中老年人健康意識(shí)薄弱[14];離醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)的人需要付出更多時(shí)間,獲取服務(wù)的便捷性低,導(dǎo)致公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性差[15];自評(píng)為基本健康或不健康者健康教育服務(wù)利用的可能性低,這與關(guān)注知曉率的研究結(jié)果不一致[16],可能是實(shí)際利用率與知曉率之間存在偏差。與獨(dú)自流動(dòng)相比,家庭流動(dòng)增加了健康風(fēng)險(xiǎn)[17]。家庭成員的加入可以強(qiáng)化責(zé)任感,但健康意識(shí)并沒有增強(qiáng),可能是因?yàn)檎樟铣杀?、?jīng)濟(jì)和工作壓力增加。健康檔案與健康教育的影響因素結(jié)果大致相同,但是在家庭流動(dòng)方面表現(xiàn)出相反的結(jié)果,這與李劍波等[18]的研究結(jié)果一致,可見家庭流動(dòng)的影響是多樣的。

3.3 流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用存在不公平現(xiàn)象

按地理面積分布的流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用公平性最低,這與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-20],主要是由于國家對衛(wèi)生資源的分配指導(dǎo)是以單位常住人口的擁有量為標(biāo)準(zhǔn)[19]。由于部分地區(qū)地廣人稀,以人口分布優(yōu)先的配置有利于實(shí)現(xiàn)資源的高效利用,但會(huì)影響部分人群利用基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

由于公平性是由衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域中常用方法基尼系數(shù)來衡量的,但其數(shù)值的大小和所反映的程度與經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域存在差異[7],而目前尚未確立衛(wèi)生學(xué)領(lǐng)域的特有標(biāo)準(zhǔn)。受限于數(shù)據(jù)信息,缺乏對基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他內(nèi)容的評(píng)估,評(píng)估的全面性具有一定欠缺。

3.4 建議

流動(dòng)人口的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用仍不足,存在不公平現(xiàn)象,主要體現(xiàn)在地理分布。建議:①制定落實(shí)保障相關(guān)政策,建立健全社會(huì)保障體系,維護(hù)流動(dòng)人口的生存和發(fā)展權(quán)益;②推動(dòng)電子健康檔案互聯(lián)互通建設(shè),推進(jìn)數(shù)據(jù)開放,實(shí)現(xiàn)信息共享;③積極推進(jìn)便捷的健康教育獲取途徑,多渠道進(jìn)行健康教育,強(qiáng)化健康意識(shí),切實(shí)提高知曉率;④重點(diǎn)關(guān)注基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用不足的地區(qū),給予資源、政策上的傾斜,解決地理可及性問題,提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性。