管燕秋, 覃蓉, 黃芬

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)已經成為威脅人類生命健康的重要疾病,我國因心腦血管、慢性呼吸系統(tǒng)、癌癥等慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%[1],每年因慢性病造成的經濟負擔占總疾病經濟負擔的70.0%左右[2]。廣西慢性病防治的既往研究主要聚焦于慢性病基本特征與影響因素研究[3]、慢性病防治研究現狀[4]、死亡特征及疾病經濟負擔分析[5]、慢性病發(fā)生及管理情況[6]、慢性病綜合防控效果評價[7]等方面,較少有學者從政策文本視角對慢性病防控策略加以探索。慢性病防控政策是構成我國衛(wèi)生健康保障網絡的重要節(jié)點,其政策的優(yōu)劣決定了慢性病防控工作的成敗。政策工具是政策目標和最終結果之間的紐帶,恰當合適的政策工具能使政策的結果與政策目標最終一致[8]。因此,本文基于政策工具視角,分析“十三五”以來廣西慢性病防控相關政策文本,探討現有慢性病防控政策的側重點,為調整和優(yōu)化廣西慢性病防控策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

政策文本主要來源于廣西壯族自治區(qū)人民政府網、廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會等政府官方網站、白鹿智庫網站以及北大法寶數據庫,以“慢性病” “慢病” “慢性非傳染性疾病”作為關鍵詞進行搜索下載。

1.2 納入與排除標準

為使政策文本具有代表性,保證結果的穩(wěn)健性和結論的嚴謹性,本文按以下標準對政策文本進行搜集與篩選。納入標準:①廣西區(qū)級政府網站官方發(fā)布的慢性病相關政策文本;②主要選取“意見” “通知” “計劃” “辦法”等與廣西慢性病防控相關的政策文本;③政策發(fā)文時間為2016年1月1日—2022年7月31日。排除標準:①與慢性病防控相關性較弱的政策文本;②相關部門的工作總結、工作報告及領導人講話等。

按以上標準,由兩名課題組成員同時檢索、收集下載政策文本,再由另外兩名課題組成員通過閱讀全文進行篩查、核對。最終納入研究的有效文本共81份,因篇幅所限,以下僅列出部分代表性政策文本。見表1。

表1 2016—2022年廣西慢性病防控政策文本(節(jié)選)

1.3 政策分析框架設計

1.3.1 X維度:基本政策工具維度根據已有研究對政策工具的分類方式與基礎定義[9-10],本文結合廣西慢性病防控政策的特征,選擇Rothwell和Zegveld對政策工具分類的方法[11],將慢性病防控政策工具分為環(huán)境型、供給型、需求型三大維度。環(huán)境型政策是政府部門依據相關策略在慢性病防控過程中間接發(fā)揮作用,主要包括策略性措施、績效激勵、監(jiān)督監(jiān)管、目標規(guī)劃等7個子工具;供給型政策對慢性病防控起推動作用,主要包括資金投入、人才培養(yǎng)、信息化建設、技術指導等7個子工具;需求型政策則為慢性病防控提供拉動作用,主要包括政府購買、服務外包、醫(yī)保支付、價格補貼、醫(yī)療補助5個子工具。

1.3.2 Y維度:防控力量維度國務院辦公廳關于《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》通知明確了慢性病的綜合防控機制是以政府主導、部門協(xié)作、社會全民參與[12]。因此,本研究將慢性病防控維度作為分析的Y維度,并結合《廣西防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》文本內容,將Y維度的防控力量分為政府部門、醫(yī)療機構、其他機構,其中政府部門包括自治區(qū)人民政府辦公廳、醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康委員會等,醫(yī)療機構包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營醫(yī)院、康復醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生院等,其他機構包括教育、養(yǎng)老、慈善、家庭等。

1.4 研究方法

本研究借助Nvivo 11.0軟件對納入標準的慢性病政策文本進行摘錄、編碼與分類。將81份慢性病相關政策文本導入Nvivo 11.0軟件,設置好源節(jié)點(政策工具)和子節(jié)點(政策子工具)后,手動編碼,如15-2-2表示第15份政策文本《廣西防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)的通知》中第二條中的第二點是對目標規(guī)劃的描述“到2022年和2030年,全區(qū)70歲及以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率分別下降到9.0/10萬及以下和8.1/10萬及以下”;53-3-5表示第53份政策文本第三條中第五點關于績效激勵的描述“建立績效評價考核制度”。以此編碼,最后得到187個政策編碼條目。結合文本內容對編碼結果進行分類,利用Excel 2019對編碼結果進行整理,采用描述性統(tǒng)計分析方法進行分析。

2 結果

2.1 政策文本詞頻分析

本研究利用Nvivo 11.0對81份政策文本內容進行關鍵詞詞云分析,得到圖1。從圖中詞頻分析來看,“醫(yī)療”一詞出現頻次最高,共出現1 592次,占加權百分比的3.0%,“服務” “管理” “機構” “健康” “保障” “慢性病”等均為高頻關鍵詞,可見慢性病防治工作已成為廣西地方公共衛(wèi)生問題治理的重點,而且政府相關部門關心慢性病患者的就醫(yī)服務,尤其是對地方貧困人口發(fā)病率、特殊人群慢性病患者就醫(yī)保障給予了高度重視。見圖1。

圖1 廣西慢性病防控政策詞頻圖

2.2 X維度:政策工具使用情況

根據統(tǒng)計結果顯示,環(huán)境型、供給型、需求型政策工具占比分別為54.5%(102/187)、33.7%(63/187)和11.8%(22/187),可見在慢性病防治發(fā)展過程中,廣西地方政府特別重視對環(huán)境制度的建設。

從政策工具內部結構看,環(huán)境型政策工具側重于對策略性措施這類政策子工具的使用,共有47條,占該類政策工具的46.1%;其次為監(jiān)督監(jiān)管政策子工具,共有21條,占20.6%;而績效激勵、宣傳引導和社會參與這三類政策子工具使用頻率較小,分別為4條、3條和2條,占比為3.9%、2.9%和2.0%。在供給型政策工具中,服務功能定位政策子工具的使用頻率較高,共有22條,占該類政策工具的34.9%;其次為信息化建設政策子工具,共有18條,占28.6%;而資金投入政策子工具的使用頻率較低,僅有2條,占3.2%。在需求型政策工具中,需求型政策工具使用了醫(yī)保支付、醫(yī)療補助、價格補貼這三類政策子工具,暫未涉及政府購買和服務外包內容。見表2。

表2 X維度政策工具分布

2.3 Y維度:慢性病防控力量分析

將Y維度的防控力量進行歸類分析,得出187個編碼條目,其中98條是由政府部門主導實施防控工作,占總編碼條目的52.4%;其次是醫(yī)療機構,共79條,占42.2%;而來自社會其他機構的防控力量僅有10條,占5.4%。

3 討論

3.1 環(huán)境型和需求型政策工具使用偏差較大

根據研究結果,廣西慢性病防控政策使用較多的工具類型是環(huán)境型政策工具,其中使用頻率最高的是策略性措施,監(jiān)督監(jiān)管和目標規(guī)劃緊跟其后,表明在國家慢性病政策指導下,廣西地方政府對慢性病防治事業(yè)較發(fā)達地區(qū)尚處于起步階段[13],但地方政府致力于為慢性病防治提供了完善的發(fā)展環(huán)境和保障措施,且重視對未來遠景目標的規(guī)劃,反映出廣西地方政府對慢性病防控工作的高度重視。而在實際應用中,由于缺乏配套措施的支持,策略性措施政策子工具在實際應用中的可操作性并不強[14]。需求型政策工具是拉動慢性病預防控制工作的直接動力[15],而在廣西慢性病防控相關政策工具中,需求型政策工具使用最少,僅少量使用價格補貼政策子工具,暫未涉及政府購買和服務外包這兩類政策子工具的使用。由此說明廣西地方政府對慢性病防治財力支持有限的同時,也未能積極調動民間資本參與。雖然陳晶淑等[16]學者在國家慢性病防控政策研究中也尚未發(fā)現對服務外包政策子工具的使用,但在國家慢性病防控政策中,價格補貼和政府購買這兩類政策子工具的使用頻率分別占3.4%和0.6%。綜上表明,廣西慢性病防控政策對環(huán)境型政策工具的依賴性較大,對需求型政策工具使用不足。

3.2 政策工具內部結構使用不合理

研究結果顯示,三大政策工具均存在內部結構使用不合理的情況,這可能與我國慢性病政策起步晚、地方政府對慢性病防治重視和認識程度不同有關。在環(huán)境型政策工具中,策略性措施與其他類政策子工具的使用頻率差距高達24.0%,說明廣西地方政策制定者偏向于策略性措施的使用,缺乏對績效激勵、宣傳引導及社會參與政策子工具的使用。在供給型政策工具中,服務功能定位政策子工具的使用頻率較高,人才培養(yǎng)政策子工具的使用率僅占總體的3.7%,這與國家慢性病防控政策中衛(wèi)生人才培養(yǎng)政策工具的使用有較大差異[17],國家倡導并重視對衛(wèi)生人才的培養(yǎng),而廣西在衛(wèi)生人才投入方面相對不足,且在政策文本中提及的慢性病衛(wèi)生人才培養(yǎng)多以“加強培訓、提高科研能力”等方面為主,極少涉及基層醫(yī)護人員編制、考核標準等問題;此外,廣西現行慢性病防治政策、文件關于資金投入(1.1%)政策子工具的使用較少,這說明廣西地方政府對慢性病防治資金投入不足。在需求型政策工具中,對醫(yī)療補助政策子工具使用較少,且現有政策主要是“針對貧困人口或是脫貧人口”提供慢性病醫(yī)療補助,并未涉及普通慢性病患者或是特定慢性病患者等人群。由此表明,廣西在慢性病防治政策制定時對各類政策工具的使用存在較強的偏向性及不合理現象。

3.3 Y維度防控力量分布不均衡

根據Y維度分析結果,政府部門是慢性病綜合防控的主導力量,涉及廣西壯族自治區(qū)人民政府、衛(wèi)生健康委等政府部門及綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生院等多部門,充分體現了政府部門的主導及醫(yī)療機構協(xié)同防控的作用,但來自社會協(xié)同防控的力量卻較為薄弱;同時,疾病預防控制中心作為慢性病防控的中堅力量[18],在廣西慢性病防控政策中卻極少出現。政策文本中多以“落實工作” “加強組織領導” “鼓勵支持”等用語進行表述,較少對其職責進行明確規(guī)定,只在文本中提示以“排名第一”的單位牽頭;對于社會其他防控力量的鼓勵并沒有配套實質性的保障措施,因此,廣西慢性病防控未能充分體現“政府主導、部門協(xié)作、社會參與”的綜合防控機制。

4 建議

4.1 平衡各類政策工具的使用

政策工具的合理使用,在一定程度上有助于提高社會各方力量積極開展慢性病防控工作[19]。隨著健康中國建設的推進,人們對健康需求日益呈現出多元化,拓展公私合作領域、加快服務外包等形式將成為慢性病防控的發(fā)展趨勢[20]。為此,建議在協(xié)同各類政策工具使用的同時,結合廣西慢性病防控效果及經濟狀況,適當弱化對環(huán)境型政策工具的使用,減少對環(huán)境型政策工具的依賴性;繼續(xù)合理使用供給型政策工具,重視對需求型政策工具的使用。在衛(wèi)生資金充足的情況下,合理增加政府購買服務的方式,采用定點購買和招標方式相結合的策略,吸引社會資本投入到慢性病預防控制及健康管理中。醫(yī)保相關部門持續(xù)完善醫(yī)保支付方式,尤其是對DRGs支付方式的改革,提高慢性病醫(yī)療補助的覆蓋率。

4.2 進一步優(yōu)化政策工具內部結構

雖然策略性措施和服務功能定位政策子工具能為慢性病健康促進提供指向性[16],但因其自身的模糊性導致在實踐中的可操作性并不強。為此,建議政策制定者一方面要把政府供給能力與慢性病實際發(fā)展情況相結合,增強各類政策工具的協(xié)同效應與可操作性;另一方面,要充分權衡各類政策子工具的利弊和相互關系,適當弱化對策略性措施政策子工具的使用,同時落實配套措施,增強可實施性。填補需求型政策工具的空缺,合理增加資金投入、人才培養(yǎng)、績效激勵、社會參與等政策子工具的使用,尤其是社會參與政策子工具的使用,如可通過一些優(yōu)惠政策鼓勵社會健康管理服務業(yè)積極參與到慢性病防控工作中,以吸引更多防控力量與社會資本成為慢性病健康促進事業(yè)強有力的后盾。

4.3 重視除政府外的防控力量輸入

完善“政府主導、部門協(xié)作、社會參與”的慢性病綜合防控機制,除了要強化政府部門的監(jiān)督管理能力外,還要重視社會防控力量的加入。一方面,要明確政府有關部門及各類醫(yī)療機構的權責機制,建立有督導、有考核、有評估的多部門分工協(xié)作激勵機制[21],注重提高基層醫(yī)療機構慢性病防治能力的同時,要完善以基層醫(yī)療機構為基礎的防控體系,加大力度創(chuàng)建學校、社區(qū)、社會等其機構的慢性病健康支持性環(huán)境;另一方面,要充分利用互聯網、電視、廣播等大眾媒體的傳播作用,開展慢性病防控政策、防治知識宣傳等健康教育和健康管理工作[22]。促進全民參與慢性病綜合防控,切實提高人民健康水平。