儲(chǔ)小愛 汪珺莉 胡愛麗 魯大勝 夏秦仲▲

1.華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)介入科，安徽蕪湖 241000

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）通過可逆的阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，使神經(jīng)節(jié)前后纖維暫時(shí)失去功能，緩解交感神經(jīng)過度緊張，從而改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)，達(dá)到治療疾病的目的[1-2]。頸椎的交感神經(jīng)節(jié)由上、中、下和頸胸神經(jīng)節(jié)組成。一般C7交感神經(jīng)節(jié)與T1交感神經(jīng)節(jié)融合為頸胸神經(jīng)節(jié)稱星狀神經(jīng)節(jié)，它最常位于C7橫突前方，鎖骨下動(dòng)脈與第一肋骨上方[3-4]。既往SGB 常于C6橫突前結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，C7平面有許多重要組織結(jié)構(gòu)，穿刺不當(dāng)時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)局部出血、喉返神經(jīng)麻痹、短暫性呼吸困難等不良后果。因此，較少醫(yī)師采用C7水平行SGB[5]。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床治療中推廣和運(yùn)用，因其可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察到穿刺針的路徑、針尖的位置及藥液分布情況，顯著提高了SGB 的安全性。本研究通過超聲對(duì)SGB 兩種不同穿刺入路進(jìn)行解剖學(xué)參數(shù)測量及臨床應(yīng)用，為SGB 的入路選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月至2022 年11 月華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院行頸部超聲檢查的108 例健康體檢者的臨床資料，排除有頸部手術(shù)或外傷史、頸椎畸形及頸部巨大腫瘤患者。其中男50 例，女58 例；年齡21～47歲，平均（35.42±7.99）歲?；仡櫺苑治?021 年8月至2022 年10 月皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院擬行超聲引導(dǎo)下SGB 治療的45 例患者的臨床資料，其中男22例，女23 例；年齡50～88 歲，平均（67.56±10.63）歲。所有患者均有SGB 適應(yīng)證[6]并同時(shí)接受C6、C7橫突入路。接受SGB 治療的患者術(shù)前評(píng)估：首先在雙側(cè)C6橫突平面掃查，若C6橫突平面前結(jié)節(jié)與頸動(dòng)脈的間隙寬度＜5 mm，則不宜行C6橫突入路SGB；然后在雙側(cè)C7橫突平面掃查，若雙側(cè)C7橫突平面椎靜脈與頸動(dòng)脈的間隙寬度＜5 mm 不宜行C7橫突入路，后續(xù)不復(fù)評(píng)價(jià)。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 C6、C7橫突橫斷面測量 健康體檢者仰臥于檢查床上，使用高頻線陣探頭彩超。囑受檢者正中位平臥，頭略后仰。探頭輕置于皮膚從C6到C7橫突平面行橫斷面掃查，測量C6、C7橫突橫斷面，每個(gè)層面測量3組數(shù)據(jù)并采集儲(chǔ)存（圖1～2）。C6橫突動(dòng)脈窗寬指前結(jié)節(jié)到頸動(dòng)脈距離；靜脈窗寬指前結(jié)節(jié)到頸靜脈距離。C7橫突動(dòng)脈窗寬指椎靜脈到頸動(dòng)脈距離；靜脈窗寬指椎靜脈到頸靜脈距離。

圖1 超聲測量C6 橫突入路平面數(shù)據(jù)

圖2 超聲測量C7 橫突平面數(shù)據(jù)

1.2.2 SGB 囑患者平臥于治療床上，頭略后仰，頭偏向?qū)?cè)約45°，充分暴露頸部，彩色多普勒超聲高頻探頭垂直皮膚分別放在穿刺側(cè)C6、C7橫突，常規(guī)消毒穿刺部位，注意避讓血管神經(jīng)，針尖到達(dá)椎前筋膜及頸長肌之間注入局麻藥，劑量＜3 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

①C6、C7橫突模擬穿刺入路相關(guān)超聲數(shù)據(jù)；②穿刺成功率：穿刺針尖抵達(dá)頸長肌表面為穿刺成功；③SGB成功率：阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征（上瞼下垂、結(jié)膜充血、鼻塞、面部潮紅或微熱任意一項(xiàng)）為SGB 成功[7]；④疼痛評(píng)定：術(shù)中采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，量表總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越重；⑤記錄治療后有無血腫、氣胸、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 C6 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較

C6橫突左側(cè)及右側(cè)前結(jié)節(jié)到頸動(dòng)脈距離、前結(jié)節(jié)到頸靜脈距離、頸長肌到迷走神經(jīng)距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 C6 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

表1 C6 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

2.2 C7 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較

C7橫突左側(cè)及右側(cè)椎靜脈到頸動(dòng)脈距離、椎靜脈到頸靜脈距離、頸長肌到迷走神經(jīng)距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 C7 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

表2 C7 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

2.3 C6 與C7 橫突入路超聲測量數(shù)據(jù)比較

C7橫突入路動(dòng)脈窗寬、靜脈窗寬及頸長肌到迷走神經(jīng)距離長于C6橫突入路；C7橫突入路動(dòng)脈窗寬＜5 mm、靜脈窗寬＜5 mm 占比低于C6橫突入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 C6 與C7 橫突入路超聲測量數(shù)據(jù)比較

2.4 C6 與C7 橫突入路穿刺成功率、SGB 成功率、經(jīng)頸靜脈穿刺率及不良反應(yīng)比較

不同入路均穿刺成功且發(fā)生霍納綜合征。C7橫突入路穿刺成功率高于C6橫突入路，經(jīng)頸靜脈穿刺率、VAS 評(píng)分低于C6橫突入路，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同入路聲音嘶啞率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 C6 與G7 橫突入路穿刺成功率、SGB 成功率、經(jīng)頸靜脈穿刺率及不良反應(yīng)比較

3 討論

SGB 作為一種緩解疼痛相關(guān)綜合征和上肢血管缺陷的治療方法已在臨床應(yīng)用近100 年。SGB 最初采用局部麻醉注射的傳統(tǒng)盲法手術(shù)，認(rèn)為C6路徑對(duì)于SGB 來說更安全，可避免靠近椎動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈和胸膜。由于技術(shù)不足和解剖變異而導(dǎo)致的大量副作用和并發(fā)癥的發(fā)生，致使該技術(shù)難以推廣。隨著超聲技術(shù)的普及，SGB 為臨床診斷和治療做出了巨大貢獻(xiàn)。超聲引導(dǎo)下的SGB 可清晰顯示穿刺靶點(diǎn)，通過直接觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地降低血管和軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，超聲引導(dǎo)可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的軌跡和監(jiān)測藥物擴(kuò)散情況。因此，減少喉返神經(jīng)麻痹和血管內(nèi)擴(kuò)散等并發(fā)癥，從而提高SGB 的安全性[8-10]。由于穿刺平面的解剖結(jié)構(gòu)不同，每個(gè)潛在的SGB 部位都有不同的重要鄰近組織，穿刺操作的難度差別很大，超聲引導(dǎo)下穿刺入路的評(píng)估及選擇尤為重要。

C6橫突前結(jié)節(jié)較長，其解剖變異較大，與頸動(dòng)脈之間的間隙狹窄，間隙內(nèi)亦有小血管分布影響進(jìn)針[11]，C7橫突入路有更高的風(fēng)險(xiǎn)，可能引起椎動(dòng)脈損傷、局麻藥不慎注入動(dòng)脈內(nèi)、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。盡管存在上述風(fēng)險(xiǎn)，但有研究[14]顯示，超聲引導(dǎo)下C7橫突入路SGB 是安全可行的，且較C6橫突入路霍納綜合征出現(xiàn)時(shí)間早、局麻藥用量少。本研究結(jié)果顯示，C7橫突入路穿刺成功率高于C6橫突入路。原因在于C7橫突平面穿刺消除了C6橫突前結(jié)節(jié)的影響，擴(kuò)大了穿刺間隙，穿刺間隙距離越長，風(fēng)險(xiǎn)越低[15-16]。超聲可清晰識(shí)別并避開上述內(nèi)徑較細(xì)小的血管，并能實(shí)時(shí)顯示穿刺針，從而避免穿刺致血管損傷，增加穿刺安全性[17]。頸內(nèi)靜脈走行主要位于頸總動(dòng)脈的外前方[18]，本研究結(jié)果顯示，C7橫突入路經(jīng)頸靜脈穿刺率低于C6橫突入路（P＜0.05）。原因在于C6橫突前結(jié)節(jié)高大，與頸靜脈構(gòu)成的間隙狹窄。C7橫突雖沒有骨性遮擋，若完全避開頸靜脈會(huì)延長穿刺路徑，有損傷臂叢神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。頸靜脈位置表淺、血流壓力低，易于壓迫止血，但是SGB 是多療程治療，需反復(fù)穿刺可增加血管壁的損傷，易造成皮下淤血，淤血機(jī)化后再壓迫血管，使周圍組織與血管粘連，造成血管硬化[19-20]。本研究結(jié)果顯示，C7橫突入路VAS 評(píng)分低于C6橫突入路（P＜0.05）?？赡苁且?yàn)獒樇獯碳ゎi靜脈，引起組織內(nèi)釋放組胺，使致痛物質(zhì)作用于血管壁上的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，靜脈血管壁脆性大，在拔針過程中針頭與血管壁的摩擦?xí)鹛弁碵21]。

SGB 術(shù)后常見并發(fā)癥是聲音嘶啞，多因迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯所致[22-24]。在臨床治療中，穿刺針給藥在頸長肌表面的椎前筋膜間隙，使藥液在頸動(dòng)脈鞘與頸長肌之間擴(kuò)散，椎前筋膜淺層包繞頸動(dòng)靜脈和迷走神經(jīng)[25-26]，且頸長肌與迷走神經(jīng)的距離增大會(huì)減少聲音嘶啞的風(fēng)險(xiǎn)。頸筋膜是由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，如若穿刺針未有效突破頸動(dòng)脈鞘，導(dǎo)致藥物直接進(jìn)入鞘內(nèi)阻滯迷走神經(jīng)引起聲音嘶啞。尤其是經(jīng)頸靜脈入路給藥時(shí)藥物可通過針道或筋膜破損處滲入頸動(dòng)脈鞘阻滯迷走神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)C6橫突入路有1例患者聲音嘶啞，在穿刺過程中超聲顯示穿刺針到達(dá)頸長肌表面，但穿刺針并未突破頸動(dòng)脈鞘，藥物在鞘內(nèi)彌散浸潤迷走神經(jīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下SGB 經(jīng)C7橫突入路更具價(jià)值，值得推廣。但是本研究存在不足，如納入患者樣本量有限，今后需要大樣本研究；本研究未評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效和長期隨訪。