牛紹遷 汪 銳 楊魏東 馮 靈

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610041

腦卒中是目前對(duì)健康造成危害的主要問(wèn)題，其發(fā)病率和病死率較高[1]。近年來(lái)，腦卒中死亡率有所下降，而致殘率仍較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中幸存者50%～80%會(huì)出現(xiàn)不同程度殘疾，40%會(huì)出現(xiàn)重度殘疾[2]。以肢體功能障礙較為常見(jiàn)，此類(lèi)患者肢體功能康復(fù)需出院后回到社區(qū)或家庭繼續(xù)治療護(hù)理。而在醫(yī)院轉(zhuǎn)往家庭過(guò)程中，受疾病影響，患者需要經(jīng)歷對(duì)自身身體功能變化的適應(yīng)過(guò)程。同時(shí)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)現(xiàn)狀指出，我國(guó)醫(yī)院-社區(qū)缺少聯(lián)動(dòng)紐帶，慢性病患者出院后護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)脫節(jié)、斷層現(xiàn)象，加上社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息系統(tǒng)未構(gòu)建完善，出院患者難以獲得足夠醫(yī)療服務(wù)，不利于后續(xù)康復(fù)[3]。隨著社會(huì)發(fā)展，國(guó)家重點(diǎn)推進(jìn)慢性病連續(xù)性、全程管理，從醫(yī)院過(guò)渡至家庭期間，如何確保其獲得連續(xù)的護(hù)理服務(wù)是臨床研究重點(diǎn)。目前，過(guò)渡期護(hù)理模式（transitional care model，TCM）在其他疾病中應(yīng)用初步證實(shí)有效，可提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量[4]。TCM 是為確?；颊叱鲈汉箜樌D(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)、家庭繼續(xù)進(jìn)行治療、康復(fù)所采取的護(hù)理模式[5]?；诖耍疚膶?duì)該模式在腦卒中肢體功能障礙中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為該病患者的康復(fù)護(hù)理提供參考。

1 TCM 理論及內(nèi)容

隨著醫(yī)療模式及服務(wù)體制變化，家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在促進(jìn)疾病康復(fù)與改善健康狀況中的重要作用，在此背景下，護(hù)理服務(wù)范圍延伸、服務(wù)理念拓展成為必然趨勢(shì)，TCM 應(yīng)運(yùn)而生[6-7]?；颊咛幱诩膊≈委煛⒖祻?fù)階段時(shí)，受自身診療環(huán)境、照護(hù)需求改變的影響，需在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)間過(guò)渡、轉(zhuǎn)運(yùn)，而此階段的護(hù)士為確保患者順利度過(guò)過(guò)渡期而采取的護(hù)理措施被稱(chēng)為T(mén)CM[8]。TCM 包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、再評(píng)估、出院、院后隨訪等，工作內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)運(yùn)或過(guò)渡前由護(hù)士評(píng)估出院需求；主管醫(yī)師、護(hù)士與患者及其家屬共同協(xié)調(diào)溝通，并提供照護(hù)所需書(shū)面材料，進(jìn)行健康教育、照護(hù)事項(xiàng)等家庭護(hù)理服務(wù)。同時(shí)TCM 還著重強(qiáng)調(diào)患者用藥指導(dǎo)，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件制訂用藥計(jì)劃[9-11]。此外，在TCM 建立、實(shí)施中，家庭照護(hù)者與醫(yī)院護(hù)士同樣重要，可通過(guò)院后隨訪、24 h 咨詢熱線等形式共同維持醫(yī)院及家庭間的有效銜接[12]。

2 TCM 在國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

1994 年，Naylor 等[13]首次對(duì)老年出院患者進(jìn)行了TCM 探討，包括出院后危險(xiǎn)評(píng)估、精神與心理支持及與家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)間交流和協(xié)調(diào)等，結(jié)果顯示，TCM 可降低再住院率，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。美國(guó)已對(duì)TCM 發(fā)展設(shè)立了相關(guān)政策和法律支持，從而確保患者出院后可獲得高質(zhì)量的TCM 服務(wù)[14]。Van 等[15]將TCM 應(yīng)用于美國(guó)心力衰竭患者中發(fā)現(xiàn)，TCM 可改善自我管理能力及應(yīng)對(duì)能力。Kennedy-Hendricks 等[16]針對(duì)精神疾病患者實(shí)施出院后TCM 干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目能提高患者生活質(zhì)量。Karapinar-ark?t 等[17]在荷蘭阿姆斯特丹對(duì)出院患者實(shí)施TCM 干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，接受TCM 組對(duì)節(jié)約醫(yī)療開(kāi)支效果并不顯著，認(rèn)為未來(lái)研究應(yīng)集中在高風(fēng)險(xiǎn)患者，才有可能會(huì)增加成本效益。而Jo 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)針對(duì)老年患者實(shí)施TCM，可減少慢性病的急性發(fā)作，降低再住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

綜上，過(guò)渡期干預(yù)可滿足不同患者需求，但由于過(guò)渡期的護(hù)理需通過(guò)專(zhuān)業(yè)判斷決定患者參與干預(yù)計(jì)劃的頻率及時(shí)間，因此，高風(fēng)險(xiǎn)和慢性病患者可能會(huì)接受更長(zhǎng)時(shí)間、頻次的出院后過(guò)度干預(yù)，在一定范圍內(nèi)能有效降低再住院率，降低醫(yī)療開(kāi)支，對(duì)個(gè)體、社會(huì)具有裨益。

3 TCM 在腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者中的研究

腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者對(duì)過(guò)渡期護(hù)理需求較高，寇琳等[19]通過(guò)調(diào)查顯示，110 例腦卒中住院患者護(hù)理需求較高為健康教育（75.5%）、生活護(hù)理（73.6%）、自我護(hù)理（70.8%），其次為康復(fù)護(hù)理（49.0%）、專(zhuān)業(yè)護(hù)理（41.5%）、心理護(hù)理（40.6%）和發(fā)癥護(hù)理（39.6%），由此可知，對(duì)過(guò)渡期腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者，主管醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)注重相關(guān)理論知識(shí)和技術(shù)的需求，如腦卒中的誘因、危險(xiǎn)因素、飲食注意事項(xiàng)、生活方式、體位更換、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及血壓、血糖的自我監(jiān)測(cè)等，使患者及其家屬均能較為全面地掌握康復(fù)相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而促進(jìn)康復(fù)。Zhao 等[20]的研究結(jié)果表明，TCM 干預(yù)可控制腦卒中患者收縮壓、體重指數(shù)、血脂水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高日常生活能力。胡薇華等[21]研究發(fā)現(xiàn)，TCM 干預(yù)模式應(yīng)用于急性腦卒中偏癱康復(fù)訓(xùn)練，保證了康復(fù)護(hù)理服務(wù)延續(xù)性，提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性和康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，改善了疾病轉(zhuǎn)歸?；诖?，本研究認(rèn)為，TCM 可滿足腦卒中并發(fā)肢體功能障礙護(hù)理需求，促進(jìn)患者康復(fù)，雖然目前國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)針對(duì)TCM 服務(wù)的研究，但是隨著患者出院后護(hù)理需求的增加、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的完善等，TCM 干預(yù)可在臨床廣泛開(kāi)展。

4 目前應(yīng)用領(lǐng)域及效果評(píng)價(jià)

社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)完善城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要組成部分，但我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在起步晚、發(fā)展慢、難以滿足人民群眾需求、衛(wèi)生資源欠缺、財(cái)政投入不足等問(wèn)題，導(dǎo)致難以較好地發(fā)揮其作用。尚倩倩等[22]研究顯示，腦卒中出院患者再就診率高于社區(qū)就診率，且大部分患者對(duì)去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的意愿不高。

由于腦卒中患者在進(jìn)行手術(shù)或藥物治療后，并不能立即治愈，大部分患者多存在肢體功能障礙，僅依靠治療難以較好地實(shí)現(xiàn)功能康復(fù)。而肢體功能障礙會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)受限，使靜脈血流速度減緩或淤滯，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成，對(duì)治療效果及康復(fù)進(jìn)程均產(chǎn)生嚴(yán)重影響[20]。國(guó)內(nèi)外研究顯示，腦卒中并發(fā)肢體障礙患者通過(guò)給予科學(xué)有效的康復(fù)護(hù)理方案可較好地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[23-24]。而TCM 是由于診斷和治療環(huán)境和護(hù)理需求的變化，在治療和康復(fù)階段在保健機(jī)構(gòu)間的過(guò)渡，護(hù)理人員在過(guò)渡期為保證護(hù)理工作協(xié)調(diào)性和連續(xù)性而采取的護(hù)理行為，涉及地點(diǎn)包括各級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、患者家中或護(hù)理院等[25-26]。王婷等[27]研究顯示，TCM 在經(jīng)住院治療轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后的慢性阻塞性肺疾病患者家中或護(hù)理院康復(fù)訓(xùn)練時(shí)發(fā)揮作用，一方面，患者可及時(shí)有效地與工作人員溝通，得到專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，提高自我護(hù)理能力；另一方面，醫(yī)護(hù)人員在康復(fù)訓(xùn)練中也起到了監(jiān)督作用，有利于保證康復(fù)工作的連續(xù)性和有效性。印正等[28]研究顯示，TCM可減少重度顱腦損傷不良事件，減緩焦慮情緒，減少重癥監(jiān)護(hù)病房重返率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，TCM 的實(shí)施能夠有效加強(qiáng)患者康復(fù)效果，使患者恢復(fù)或重建功能，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 我國(guó)對(duì)TCM 發(fā)展的啟示與思路

目前大型醫(yī)院的綜合系統(tǒng)、社區(qū)及家庭護(hù)理聯(lián)系甚少，尤其在醫(yī)院、社區(qū)、家庭的過(guò)渡期間缺乏對(duì)接機(jī)制，不能提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)[29-30]。TCM 能為患者提供連續(xù)照護(hù)服務(wù)，有效減少再次入院率，提高患者健康水平?；诖?，臨床可將TCM 應(yīng)用于腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者中，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及患者需求，構(gòu)建適合我國(guó)腦卒中并發(fā)肢體功能障礙的TCM，為患者提供從醫(yī)院到社區(qū)、家庭的連續(xù)照護(hù)服務(wù)[4,31]。

6 小結(jié)與展望

腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者院后仍需要長(zhǎng)期的康復(fù)護(hù)理，而早期規(guī)律康復(fù)鍛煉也是影響患者康復(fù)進(jìn)程及效果的關(guān)鍵因素。TCM 干預(yù)致力于為患者出院后提供協(xié)調(diào)、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，可滿足過(guò)渡期腦卒中并發(fā)肢體功能障礙照護(hù)需求，促進(jìn)功能恢復(fù)。但目前我國(guó)TCM 干預(yù)尚處于發(fā)展階段，對(duì)于腦卒中患者的出院后管理尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理服務(wù)模式，故可借鑒國(guó)外TCM 服務(wù)，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及患者照護(hù)需求，開(kāi)發(fā)出適合我國(guó)腦卒中并發(fā)肢體功能障礙患者的TCM 干預(yù)，以促進(jìn)患者的康復(fù)。