黃文鵬 邱永康 高歌 陳釗 康磊 高劍波

1北京大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,北京 100034;2北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,北京 100034;3鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科,鄭州 450052

【提要】 卡波西型血管內(nèi)皮瘤(KHE)是一種罕見的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤,主要見于嬰幼兒及兒童,多位于四肢淺表軟組織,發(fā)生于深部軟組織如胰腺者較為罕見,需與毛細(xì)血管瘤、胰腺母細(xì)胞瘤相鑒別。本文報道1例KHE合并卡梅現(xiàn)象的病例,以供臨床參考。

患兒男,3月齡,因“血小板減少14 d,大便發(fā)白8 d”入院。14 d前患兒因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)44×109/L,8 d前發(fā)現(xiàn)患兒大便發(fā)白,伴小便發(fā)黃、干嘔,5 d前出現(xiàn)皮膚及鞏膜黃染,無嘔吐、腹瀉,無發(fā)熱、便血等癥狀。出生史無特殊,否認(rèn)父母近親婚配,否認(rèn)家族性遺傳疾病史,其母無妊娠合并癥。體檢:貧血貌,皮膚黏膜及鞏膜黃染,腹膨隆,未觸及明顯包塊,腹水征陽性。實驗室檢查:甲胎蛋白96.06 ng/ml,CA125 41.43 U/ml,CA19-9 62.32 U/ml,谷草轉(zhuǎn)氨酶57.00 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶532.00 U/L,總膽紅素88.40 μmol/L,直接膽紅素80.70 μmol/L,間接膽紅素7.70 μmol/L,白細(xì)胞計數(shù)8.73×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)3.13×1012/L,血紅蛋白90.0 g/L,血小板計數(shù)9×109/L。超聲示胰頭處見大小約3.4 cm×3.4 cm×4.1 cm的實性低回聲腫塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界模糊不清,內(nèi)回聲欠均勻(圖1A)。彩色多普勒超聲可見極豐富樹枝狀血流信號;主胰管及肝外膽管擴張。增強CT示胰腺頭部見2.4 cm×2.5 cm×2.2 cm不規(guī)則稍低密度腫塊軟組織影,邊界不清,增強后動脈期見腸系膜上動脈主干及分支受侵(圖1B),靜脈期見腸系膜上靜脈包繞,節(jié)段性顯影差(圖1C),呈持續(xù)性不均勻明顯強化。周圍未見增大淋巴結(jié),胰周脂肪間隙模糊,膽總管及胰管擴張,腹盆腔大量積液。給予患兒丙球蛋白沖擊治療,并進行輸注血小板、維生素K1、凝血酶原復(fù)合物以及抗病毒、護肝等治療后,進行彩超引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理鏡下示毛細(xì)血管、上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞及梭形腫瘤細(xì)胞交錯排列,可見裂隙樣血管腔隙,腫瘤組織多結(jié)節(jié)狀分布,浸潤性生長,細(xì)胞輕度異型性(圖1D);免疫組織化學(xué)示CD31(+),CD34(+),ERG(血管+),Ki-67(30%+),CK(-),insulin(-)。診斷為卡波西型血管內(nèi)皮瘤(kaposiform hemangioendothelioma,KHE)。因增強CT檢查提示腸系膜上動脈主干及分支受侵,不具備手術(shù)切除指征,進一步行腹腔鏡下膽囊造瘺術(shù)緩解黃疸癥狀,腹腔鏡探查見肝臟色灰暗,呈瘀膽表現(xiàn),膽囊充盈張力高,橫結(jié)腸及小腸脹氣擴張,胰頭部見一直徑約3.5 cm腫塊,固定不活動,內(nèi)血供極豐富。術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn),建議入重癥監(jiān)護室監(jiān)測生命體征,家屬拒絕。繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素2～3 mg·kg-1·d-1、凝血酶原復(fù)合物、抗炎、護肝、止血對癥治療,3 d后患兒家屬放棄治療,出院后7 d死亡。

圖1 胰腺卡波西型血管內(nèi)皮瘤的影像和病理圖像。1A 超聲示胰頭處實性低回聲腫塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界模糊不清,內(nèi)回聲欠均勻;1B 增強CT示動脈期病灶呈明顯強化,腸系膜上動脈受侵,管腔明顯變窄(↑);1C 靜脈期示腫塊包繞腸系膜上靜脈,節(jié)段性顯影差(↑);1D 穿刺病理示毛細(xì)血管、上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞及梭形腫瘤細(xì)胞交錯排列,見裂隙樣血管腔隙,腫瘤組織多結(jié)節(jié)狀分布,浸潤性生長,細(xì)胞輕度異型性(蘇木精-伊紅染色 ×40)

討論KHE是一種罕見的血管內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤。由Zukerberg等[1]于1993年首次報道,具有血管瘤和卡波西肉瘤的雙重特征,國際脈管異常研究協(xié)會將其歸為“有局部侵襲性行為或交界性脈管腫瘤”[2]。KHE主要見于嬰幼兒及兒童,無性別差異,發(fā)病率0.071/10萬～0.91/10萬[3-4],先天性起病者占7.5%左右[5]。KHE多見于四肢淺表軟組織,也可見于深部軟組織如縱隔、肝臟、脾臟、膽管、子宮頸、腸管、乳腺、鼻竇、顱底以及骨等部位,發(fā)生于胰腺者臨床較為罕見。KHE多單發(fā),亦見病變累及皮膚、掌骨及胸腔的多發(fā)病例[6],臨床表現(xiàn)多樣,取決于病變部位、大小、侵犯程度以及相關(guān)并發(fā)癥。本例患兒臨床表現(xiàn)為病灶壓迫產(chǎn)生的黃疸癥狀。根據(jù)組織或器官受累的程度,KHE可分為淺表型、混合型及深部型[7],本例屬于深部型。

KHE病因不明,無明顯誘因。發(fā)病機制尚不完全清楚,目前主要有哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)信號通路異常和遺傳學(xué)改變兩類假說,體細(xì)胞GNA14基因突變?yōu)镵HE致病基因[8-9]。KHE無特異性實驗室檢查指標(biāo),組織內(nèi)毛細(xì)血管與毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮異常增殖引起血流動力學(xué)紊亂時可伴發(fā)一系列消耗性凝血功能異常疾病,稱為卡梅現(xiàn)象(Kasabach-Merritt phenomenon,KMP),表現(xiàn)為頑固性血小板計數(shù)減少、微血管溶血性貧血、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高等及全身出血傾向的臨床表現(xiàn),病程兇險,患兒死亡率高達(dá)20%～30%[10-11]。本例患兒合并KMP,預(yù)后差。

病理檢查為KHE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。病理學(xué)特征為組織多結(jié)節(jié)狀分布,浸潤性生長,結(jié)節(jié)間見纖維結(jié)締組織分隔,梭形腫瘤細(xì)胞交錯排列,核分裂象罕見。典型者形成腎小球樣結(jié)構(gòu),內(nèi)見不規(guī)則淋巴管通道和含紅細(xì)胞、空泡的裂隙樣或新月形血管腔隙,周圍可見血小板血栓、嗜酸性透明小體和含鐵血黃素沉著及纖維性微血栓。免疫組織化學(xué)染色顯示血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31、CD34、VEGFR-3、FLi-1以及淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物D2-40、PROX1、LYVE1陽性表達(dá)[12-14]。本例病理學(xué)表現(xiàn)典型。

胰腺KHE的影像學(xué)表現(xiàn)國內(nèi)外鮮見報道,CT是早期發(fā)現(xiàn)病灶的主要方式,對其定位、血供情況及鄰近組織受累情況的評估具有優(yōu)勢。本例胰腺KHE的超聲表現(xiàn)為低回聲包塊,邊界不清,彩色多普勒下可見病灶內(nèi)豐富的樹枝狀血流信號影,與其病理學(xué)成分密切相關(guān)。CT平掃表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、浸潤性生長的低密度軟組織腫塊,多平面受累;增強掃描見供血動脈和滋養(yǎng)血管穿行,動脈期呈明顯強化,強化程度類似同層腹主動脈,內(nèi)部密度不均勻,但未見囊性及壞死;靜脈期呈持續(xù)性明顯強化。胰腺KHE需與毛細(xì)血管瘤、胰腺母細(xì)胞瘤相鑒別。

KHE無自發(fā)消退傾向,但少見轉(zhuǎn)移,預(yù)后與發(fā)病部位、浸潤程度及是否合并KMP有關(guān)。目前尚未有基于循證醫(yī)學(xué)的治療共識或指南,具體治療方案依據(jù)臨床病情制定個體化治療方案。位于淺表部位的孤立性KHE,最佳治療方法是完整手術(shù)切除,預(yù)后多良好,部分可達(dá)到治愈;發(fā)生于深部軟組織或合并KMP的患者,因其局部浸潤和侵襲性,完整切除病灶風(fēng)險高或者不能耐受手術(shù),可采用非手術(shù)綜合治療方案,主要包括糖皮質(zhì)激素、普萘洛爾、長春新堿、西羅莫司、干擾素-α等藥物治療或放射治療、血管栓塞治療等。藥物應(yīng)用應(yīng)根據(jù)具體情況采用個體化、階梯序貫療法,為手術(shù)切除或活檢創(chuàng)造條件[15-17]。放射治療對嬰幼兒具有明顯副作用,被認(rèn)為弊大于利。輸注血小板可能導(dǎo)致疼痛進行性加重和病灶增生變大,因此僅用于手術(shù)前須糾正凝血功能異?；蛴谢顒有猿鲅獣r,一般情況下不建議輸血治療。本例KHE位于胰腺頭部,累及腸系膜上動脈主干及分支,不具備手術(shù)指征,行膽囊造瘺術(shù)緩解黃疸癥狀,出院1 d后病情惡化,最終死亡。

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