唐海桃，劉紅平

（酒泉市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科心電圖室 甘肅 酒泉 735000）

肺栓塞的發(fā)病原因主要是栓子堵塞肺動脈及其分支，此病可以引起肺動脈阻力升高、右心負(fù)荷增加，嚴(yán)重導(dǎo)致室間隔移位、呼吸和血液循環(huán)不暢等[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，7%的病例僅在死亡前確診[2]。雖然醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷進(jìn)步，用于急性肺栓塞的診斷方法很多，但急診診斷需快速簡便。超聲心動圖可根據(jù)右心室功能狀態(tài)對肺栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)度分級及預(yù)后判斷，心電圖是十分便捷有效的一種診斷手段，大量研究均將其用于此病的診斷，但是單一診斷的準(zhǔn)確性有待提高[3]。本文選取自2022 年5 月—2023 年5 月酒泉市人民醫(yī)院收治的108 例急性肺栓塞患者進(jìn)行進(jìn)一步臨床分析研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年5 月—2023 年5 月酒泉市人民醫(yī)院收治的108 例急性肺栓塞患者為研究組，另選同期來我院進(jìn)行健康體檢者60 名為對照組。研究組中男64 例，女44 例，平均年齡（64.21±4.06）歲；對照組中男35 例，女25 例，平均年齡（64.26±4.09）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有對象均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診且病史資料齊全，由急性胸痛起病，造影典型；②動脈血壓≥90/60 mmHg，無休克及其他周圍循環(huán)衰竭；③心動圖顯示右心無擴(kuò)張性瘀血、室間隔無位移；④心肌損傷標(biāo)志物未明顯升高；⑤無肺栓塞病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受溶栓或抗凝治療；②3 周內(nèi)服用過影響待測指標(biāo)的藥物；③處于感染性疾病急性發(fā)作期；④半年內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗死；⑤嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；⑥凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 使用寰熙醫(yī)療DC-8EXP 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（1.7 ～3.5）MHz?；颊呷∽笈P位，經(jīng)胸行超聲心動圖檢查。常規(guī)采用左室長軸、大動脈短軸和心尖四腔等切面，觀察右心房、心室、肺動脈起始部是否有栓子回聲，測右心房、心室舒張末期內(nèi)徑，右室前壁運(yùn)動幅度，根據(jù)三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓，記錄左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。見圖1、圖2。

圖1 急性肺栓塞患者LVEF 測量圖像

圖2 超聲心動圖顯示肺動脈高壓

1.2.2 心電圖檢查 心電圖指標(biāo)包括：在持續(xù)時(shí)間最長的導(dǎo)聯(lián)測QRS 持續(xù)時(shí)間，QRS 變化在幅度變化最大的導(dǎo)聯(lián)中統(tǒng)計(jì)，同時(shí)在該導(dǎo)聯(lián)評估S 波變化。從R 波峰值到S 波最低點(diǎn)測最大和最小QRS 振幅，從QRS 波群開始到S 波最低點(diǎn)測最大和最小S 波振幅，見圖3。

圖3 QRS 和S 波變

1.2.3 血脂相關(guān)參數(shù)檢測 研究組患者于入院后24 h 內(nèi)、對照組進(jìn)行體檢時(shí)空腹檢測血脂相關(guān)參數(shù)。采用選擇抑制法測高密度脂蛋白（HDL）水平，采用表面活性劑清除法測低密度脂蛋白（LDL）水平，采用酶法測總膽固醇（TC）水平，采用葡萄糖氧化酶方法測甘油三酯（TG）水平。HDL 參考范圍：0.9 ～1.8 mmol/ L，LDL 參考范圍：2.07 ～3.1mmol/L，TC 參考范圍：＜5.18 mmol/L，TG 參考范圍：0.56 ～1.70 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性用Pearson 線性相關(guān)分析，單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷急性肺栓塞的價(jià)值采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺動脈收縮壓、LVEDd、LVEF、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG 水平比較

研究組最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、LVEDd 明顯低于對照組（P＜0.05），肺動脈收縮壓、LDL、HDL、TC、TG、LVEF 水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺動脈收縮壓、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG 水平比較（± s）

表1 兩組肺動脈收縮壓、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG 水平比較（± s）

LVEDd%組別例數(shù)肺動脈收縮壓mmHg LVEF mm研究組 10853.36±10.0350.26±5.1959.36±5.14對照組6032.11±10.1269.24±10.0246.32±9.14 t 13.11616.18411.848 P＜0.001＜0.001＜0.001 HDL mmol/L研究組 1084.12±1.023.16±1.112.99±0.26對照組605.89±1.164.89±1.182.19±0.16 t 10.2569.46321.649 P＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)最大QRS 波振幅mm最小QRS 波振幅mm TG/mmol/L研究組 1081.68±0.174.16±0.276.33±1.03對照組601.12±0.221.36±0.195.31±1.06 t 18.37471.0996.087 P＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)LDL mmol/L TC mmol/L

2.2 肺動脈收縮壓、LVEDd、LVEF、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅與HDL、LDL、TC、TG 水平的相關(guān)性分析

最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、LVEDd 與HDL、LDL、TC、TG 水平均存在顯著負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），肺動脈收縮壓、LVEF 與HDL、LDL、TC、TG水平均存在顯著正相關(guān)性（P＜0.05），見表2。

表2 肺動脈收縮壓、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅與HDL、LDL、TC、TG 水平的相關(guān)性分析

2.3 肺動脈收縮壓、LVEDd、LVEF、最大QRS波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG 單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷急性肺栓塞的價(jià)值分析

ROC 曲線分析結(jié)果顯示， 肺動脈收縮壓、LVEDd、LVEF、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG 單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷急性肺栓塞的靈敏度、特異度分別為90.26%、95.22%、94.06%、75.00%、58.30%、65.00%、75.00%、70.00%、65.00%、81.70%，66.70%、70.23%、68.14%、41.70%、57.40%、74.10%、76.90%、61.00%、94.40%、80.11%，AUC 分別為0.921（95%CI：0.882 ～0.961）、0.971（95%CI：0.944 ～0.998）、0.974（95%CI：0.954 ～0.994）、0.774（95%CI：0.695 ～0.852）、0.556（95%CI：0.465 ～0.647）、0.658（95%CI：0.568 ～0.748）、0.779（95%CI：0.695 ～0.863）、0.739（95%CI：0.645 ～0.832）、0.649（95%CI：0.565 ～0.732）、0.983（95%CI：0.966 ～0.999），見圖4。

圖4 肺動脈收縮壓、LVEDd、LVEF、最大QRS 波振幅、最小QRS波振幅、HDL、LDL、TC、TG 單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷急性肺栓塞的ROC 曲線

3 討論

超聲心動圖在急性肺栓塞的診治中十分重要，其直接檢出右心及肺動脈內(nèi)血栓，間接評估右心結(jié)構(gòu)和血流改變。另外檢測血栓的效能很高，對血栓具有重要的篩查作用，可作為疑似急性肺栓塞患者的常規(guī)檢查，為急性肺栓塞提供及時(shí)診斷信息。對確診的患者，超聲可評價(jià)肺動脈壓力，以預(yù)測其預(yù)后，動態(tài)觀察其病情，并隨訪治療。因此，超聲心動圖被認(rèn)為是高效、無創(chuàng)的檢查手段。本研究急性肺栓塞患者超聲心動圖檢測的肺動脈收縮壓、LVEF 明顯升高，LVEDd 明顯降低，提示肺動脈高壓、LVEF 和LVEDd 改變是急性肺栓塞最常見的超聲改變。但這些征象的特異性低，且檢查結(jié)果通常依賴于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，且診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一限制了其的應(yīng)用。

急性肺栓塞患者的心電圖波形會發(fā)生一定的波動。主要原因在于此病會引起機(jī)體發(fā)生病理學(xué)改變，肺動脈堵塞增大了肺部血液循環(huán)的壓力，繼而提高了肺動脈壓力，致患者心肌缺血[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在急性肺栓塞患者中，心電圖V4 ～V6 導(dǎo)聯(lián)中QRS 和S 波振幅增大與急性肺栓塞診斷有關(guān)。本文中患者最大和最小QRS 波振幅明顯降低，低QRS 電壓可能是因肺栓塞后右心負(fù)荷增加導(dǎo)致。QRS 變化在心肌缺血、心衰和心律失常等中十分常見[5]。栓塞發(fā)生后，肺動脈壓快速增加，致右心室功能障礙[6]。此外，其容積與呼吸密切相關(guān)，回流至右心室的吸氣量增加可能致其功能、QRS 波降低。QRS波變化可能致S 波變化，在急性肺栓塞發(fā)生時(shí)，S 波在V4、V5、V6 增加[7]。本研究中，在V4 ～V6 導(dǎo)聯(lián)中重要的S 波和QRS 波變化能預(yù)測急性肺栓塞。

TG 是脂代謝中心，其水平升高可致血黏度增加，更有助于血小板聚集。HDL 為逆向運(yùn)輸TG 及TC 至肝的重要載體，其水平下降可致外周血血脂水平升高，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)血栓形成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組HDL、LDL、TC、TG 水平高于對照組（P＜0.05）。ROC 曲線分析結(jié)果表明：在診斷急性肺栓塞時(shí)，最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG診斷敏感性和特異性較好，且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性最高。

綜上所述，肺動脈收縮壓、LVEDd、LVEF、最大QRS 波振幅、最小QRS 波振幅、HDL、LDL、TC、TG診斷急性肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值，且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性更高，急性肺栓塞臨床診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行聯(lián)合診斷。