游 斌，言偉強（通信作者）

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515041）

（2 惠陽三和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 惠州 516211）

（3 北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣東 深圳 518036）

頸部淋巴結(jié)是淋巴系統(tǒng)重要的組成部分，頸部淋巴結(jié)腫大是頭頸外科疾病最常見的臨床表現(xiàn)之一，其性質(zhì)可以是良性、惡性或交界性，不同的性質(zhì)有不同的治療方案，治療效果和預(yù)后也有所不同。因此，快速、準確判斷淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)和原因具有非常重要的意義。MRI 對軟組織有較高的分辨率，且不會對患者造成輻射影響，因此檢查安全性較高，動態(tài)對比增強能評價淋巴結(jié)的血供情況，且能結(jié)合彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）并通過測定表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）評估病變的良惡性，具有較高的靈敏度[1]。通過定量測定ADC 值對判斷淋巴結(jié)的良惡性具有較高的參考價值[2]。動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）是一種能反映病變組織血流灌注狀況的MR 成像技術(shù)，其時間-信號曲線、動態(tài)增強特征性參數(shù)可以直觀、量化地反映病變組織的強化特征?；诖?，本文采用DCE-MRI+ADC值判斷頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)，由此進行動態(tài)研究，為提高MRI 正確診斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年2 月—2023 年3 月惠陽三和醫(yī)院收治的92 例頸部淋巴結(jié)腫大患者的臨床資料，其中男性47 例，女性45 例，平均年齡（47.70±8.30）歲，平均病程（3.3±0.5）個月。患者均簽署知情同意書。納入標準：①患者同時接受DCE-MRI 和DWI 檢查；②均有病理檢查結(jié)果。排除標準：①臨床資料不完整；②未經(jīng)病理證實的患者；③處于妊娠或哺乳階段者。

1.2 方法

MRI 檢查：儀器使用1.5T 磁共振儀（德國西門子ESSENSA1.5T），采用DWI（SPGR）序列，具體參數(shù)包括TE 98 ms，TR 13 000 ms，b 值為0、500 和1 000 s/mm2，層厚、間距、視野分別為5 mm、0.5 mm、229 mm×229 mm。同時，還進行DCE-MRI 檢查，使用VIBE 序列，具體參數(shù)包括TR 5.08 ms，TE 1.85 ms，翻轉(zhuǎn)角150°。對比劑以0.2 mmol/kg 的劑量經(jīng)肘靜脈注射，注射速率為2.0 mL/s，進行連續(xù)8個序列的動態(tài)增強掃描。由2 ～3 名具有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)師完成閱片。

1.3 觀察指標

①淋巴結(jié)形態(tài)：超聲下若短徑/長徑＞0.5，則判定淋巴結(jié)形態(tài)屬于類圓形，不規(guī)則形則呈淋巴結(jié)邊緣粗糙、棘突樣改變。②診斷效能：以病理檢查結(jié)果為金標準，分析DCE-MRI 聯(lián)合ADC 值對頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能，指標包括準確率、靈敏度、特異度。③DCE-MRI檢測值及ADC 值：測量不同性質(zhì)頸部淋巴結(jié)患者容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、血管外細胞外間隙容積比（Ve）以及ADC 值，并取平均值后進行記錄與對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)形態(tài)

頸部良、惡性淋巴結(jié)MRI 平掃影像表現(xiàn)相似，但惡性淋巴結(jié)以不均勻信號較為多見，其形態(tài)可表現(xiàn)為類圓形或不規(guī)則形，良、惡性淋巴結(jié)平均長徑分別為（20.36±10.77）mm、（12.65±6.82）mm，平均短徑分別為（15.18±8.45）mm、（8.14±3.50）mm。

2.2 診斷效能

病理證實92 例頸部淋巴結(jié)腫大患者中惡性38 例，良性54 例，DCE-MRI 及ADC 聯(lián)合檢出惡性40 例，良性52 例。DCE-MRI 及ADC 聯(lián)合檢查的準確率為89.13%（82/92）、靈敏度89.47%（34/38）、特異度88.89%（48/54），Kappa=0.776，與病理檢查一致性較強。見表1。

表1 DCE-MRI 及ADC 聯(lián)合檢查診斷結(jié)果 單位：例

2.3 DCE-MRI 檢測值及ADC 值定量分析

頸部惡性淋巴結(jié)Kep、Ve值均高于良性淋巴結(jié)，ADC 值低于良性淋巴結(jié)（P＜0.05），Ktrans值在良、惡性淋巴結(jié)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2、圖1。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

表2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)的DCE-MRI 檢測值及ADC 值對比（± s）

表2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)的DCE-MRI 檢測值及ADC 值對比（± s）

類型Kep/min-1 Ktrans/min-1 Ve/min-1 ADC/（10-3mm2·s-1）惡性（n=38）1.14±0.20 0.53±0.10 0.35±0.080.84±0.08良性（n=54）0.88±0.11 0.49±0.11 0.22±0.051.32±0.17 t7.9981.7829.58416.171 P＜0.001＞0.05＜0.001＜0.001

3 討論

頸部淋巴結(jié)是淋巴系統(tǒng)的重要組成部分，約占全身淋巴結(jié)的1/3，其引流豐富，在檢查時，若觸診淋巴結(jié)腫大，則考慮為炎癥、結(jié)核、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等良性、惡性疾病表現(xiàn)，通常情況下正常頸部淋巴結(jié)的直徑應(yīng)該小于1 cm。頸部淋巴結(jié)良性腫大一般是暫時的，治療后淋巴結(jié)通常能恢復(fù)到正常大??；惡性腫大的頸部淋巴結(jié)通常持續(xù)腫大，并可能出現(xiàn)淋巴結(jié)壞死。此外，頸部淋巴結(jié)腫大也可能出現(xiàn)介于良性和惡性之間，例如血管原始免疫細胞間隙淋巴結(jié)病，這種淋巴結(jié)腫大初期緩慢增大，如果治療不及時，可能會轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒赃M而威脅患者生命[3]。為了能夠更好地實現(xiàn)對惡性腫瘤患者的臨床管理，為手術(shù)方案提供參考依據(jù)，需要對頸部淋巴結(jié)的良性、惡性進行正確的判斷，淋巴結(jié)活檢的方法主要包括淋巴結(jié)穿刺術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)。然而，病灶或淋巴結(jié)太小會造成穿刺術(shù)取得的樣本組織較少或穿刺取樣位置不準確，有時無法檢測出淋巴結(jié)病變的性質(zhì)。當穿刺結(jié)果不能明確診斷時，醫(yī)生仍需進一步行淋巴結(jié)切除術(shù)來進行有創(chuàng)的病理學(xué)檢查，從而可能導(dǎo)致臨床醫(yī)師誤診。因此，探索一種無創(chuàng)且能夠準確評估頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的影像診斷方法具有重要意義。超聲檢查依靠淋巴結(jié)的形態(tài)變化、大小變化和內(nèi)部回聲是否異常來判斷其性質(zhì)，然而，超聲醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)未引起淋巴結(jié)大小和形態(tài)變化的微小異質(zhì)性。傳統(tǒng)CT 主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小和增強掃描方式判斷頸部淋巴結(jié)性質(zhì)。然而，某些未達到腫大標準的淋巴結(jié)可能仍然存在病變，例如在惡性腫瘤中，未達到腫大標準的淋巴結(jié)也可能存在微小轉(zhuǎn)移。由于人工閱片僅通過傳統(tǒng)影像特征，無法識別淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移，可能導(dǎo)致漏診。正電子發(fā)射CT（PET/CT）可以同時顯示解剖和代謝異常，靈敏度很高，但特異度相對較低，對于淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷仍有一定的局限性，難以滿足臨床醫(yī)生實際要求，特別是在判斷癌旁淋巴結(jié)時，PET/CT 常不能很好地區(qū)分原發(fā)腫瘤和瘤周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，容易出現(xiàn)假陰性或漏診。此外，由于PET/CT檢查費用昂貴，在臨床工作中并不常用。

MRI 為頭頸部軟組織病變的最佳影像學(xué)檢查方法，具有多項優(yōu)勢。首先，MRI 具有高分辨率，可以清晰顯示組織和器官的形態(tài)和信號改變，并實現(xiàn)三維立體成像，從而提供準確的解剖結(jié)構(gòu)信息，便于發(fā)現(xiàn)病變并評估疾病情況[4]。其次，MRI 可以利用氫質(zhì)子密度、縱向弛豫時間T1、橫向弛豫時間T2等多個參數(shù)和多序列成像，獲得信號對比各不相同的圖像，有助于提高診斷的準確率。此外，MRI 還可以減輕運動偽影和骨偽影的干擾，提高了頸部淋巴結(jié)性質(zhì)評估的準確率，特別適用于頭頸部疾病的檢查[5]。通過本組病例將MRI 對頸部惡性淋巴結(jié)與良性淋巴結(jié)的影像特征進行對比分析，結(jié)果顯示不同性質(zhì)的淋巴結(jié)在形態(tài)、大小及信號方面均存在差異。DCE-MRI 和DWI 是MRI 常用的掃描功能成像技術(shù)。動態(tài)對比增強可以通過注射對比劑來突出病變的血液供應(yīng)和內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)特征，觀察ROI 信號隨時間的變化情況，提供更為詳細的診斷信息。DWI 是目前臨床進行水分擴散測量、成像的常規(guī)技術(shù)，其可以從微觀角度觀察組織間水分子的交換狀態(tài)，根據(jù)水分子的彌散速度了解組織的病理改變情況，對于檢測病灶內(nèi)部細小的分子變化具有較高的靈敏度[6]。此外，MRI 具有無創(chuàng)傷、可重復(fù)性和無輻射損傷等優(yōu)勢，非常適用于臨床應(yīng)用。本組病例結(jié)果顯示，DCE-MRI 及ADC 聯(lián)合檢查評估頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能較高，且頸部淋巴結(jié)惡性與良性患者間Kep、Ve以及ADC 值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的評估中，ADC 值、速率常數(shù)（Kep）和容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）是常用的參數(shù)，ADC 值可對淋巴結(jié)病變性質(zhì)進行量化評估，該指標與細胞密度和細胞核/細胞質(zhì)比、細胞外血管外間隙分別有負相關(guān)、正相關(guān)的關(guān)系，由于惡性病變組織具有較高密度，所以會增加液體的黏稠度，從而限制水分子的自由擴散度，因此ADC 值較低，能夠作為輔助MRI 動態(tài)對比增強來鑒別診斷淋巴結(jié)病變的一項重要指標[7]。在DCE-MRI 中，單位時間內(nèi)對比劑進入微血管的回流量可以通過Kep反映，部分細胞外血漿滲出的容量則可以通過Ve值反映。頸部淋巴結(jié)惡性病變患者的Kep與Ve值通常會因病變組織內(nèi)新生血管未完全發(fā)育、血管外間隙滲出量較高，從而比良性病變的患者更高。DCE-MRI 早期階段對比劑信號強度高低多與腫瘤血管生成情況、結(jié)構(gòu)等有密切聯(lián)系，其多集中于血管內(nèi)。此時因頸部淋巴結(jié)惡性病變Kep與Ve值較高，血管間隙增寬，因此組織細胞外間隙會進入更多的對比劑，所以Kep值呈增高表現(xiàn)。而在DCE-MRI的晚期階段，對比劑主要分布在組織細胞外間隙，此時對比劑的信號強度高低多與微血管的通透性、血管密度等有關(guān)，呈正相關(guān)，因此當對比劑在單位時間內(nèi)進入微血管中的劑量越大時，Kep值便會越高。單純的DWI 僅能反映組織水分子擴散受限程度，無法評價病變的血管生成情況，因此存在一定的局限性，ADC 值雖能在一定程度上做出定量診斷，但其測量受感興趣區(qū)選擇的部位影響。采用DCE-MRI 的定量參數(shù)結(jié)合ADC 值的應(yīng)用可以相互補充，提高診斷的準確性，有利于對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及微循環(huán)功能進行更全面的評估，從而更準確地評估淋巴結(jié)性質(zhì)，改善患者預(yù)后[8]。

綜上所述，MRI 在頭頸部疾病中具有較高的診斷價值。通過高分辨率成像和多參數(shù)序列的特點，結(jié)合DCEMRI 和DWI 技術(shù)，能夠提供準確的解剖和功能信息，對于頸部淋巴結(jié)性質(zhì)的評估具有重要意義。