劉 含，任宏義，吳 浩，于 穎，黃勇進，劉慧琴

（1 湖北航天醫(yī)院超聲影像科 湖北 孝感 432000）

（2 湖北航天醫(yī)院甲乳外科 湖北 孝感 432000）

（3 湖北航天醫(yī)院病理科 湖北 孝感 432000）

女性乳腺癌是女性疾病中常見的癌癥，這種類型的惡性腫瘤在造成女性死亡的疾病中排第二位[1]。當前，人們一直在大力推廣超聲技術，無論是超聲造影，還是超聲彈性成像技術，在腫瘤疾病的臨床診斷中得到了廣泛的應用[2]，從以往的報道中可以看出，無論是乳腺超聲造影特征表現(xiàn)，還是以定量分析為基礎的聯(lián)合應用，為乳腺疾病的早期診斷與治療提供重要的幫助[3]。本文旨在研究超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）聯(lián)合評估對乳腺分級良惡性的鑒別價值，提高對乳腺癌判斷的準確性，為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年1 月湖北航天醫(yī)院收治的96 例乳腺BI-RADS 4A 級腫塊患者，所有的患者均是女性，年齡16 ～85 歲，平均（56.2±9.9）歲；腫塊的數(shù)量135 個，其中最大徑＞20 mm 腫塊42 個，最大徑≤20 mm 腫塊93 個。納入標準：①經(jīng)常規(guī)超聲檢查診斷為BI-RADS 4 級及以上乳腺結(jié)節(jié)；②符合超聲造影及超聲彈性成像檢查適應證；③同意穿刺活檢或發(fā)現(xiàn)4 級或5 級結(jié)節(jié)需入院行手術治療；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②有乳腺惡性腫瘤或其他惡病質(zhì)病史，并有放、化療病史患者；③有假體植入者；④有造影劑過敏史。

1.2 方法

常規(guī)超聲及SWE 檢查使用國產(chǎn)邁瑞公司DC-80彩色多普勒超聲診斷儀，采用線陣探頭，頻率（5 ～12） MHz；CEUS 檢查使用GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀，9L 線陣探頭，頻率（4 ～9）MHz；造影劑使用SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前加入0.5 mL 0.9%氯化鈉注射液振蕩制成微泡混懸液備用。

常規(guī)超聲檢查：受檢者取仰臥位，將乳房充分暴露，掃查以乳頭為中心，通過放射狀方式對雙側(cè)乳腺進行掃查，對乳腺腫塊的各項數(shù)據(jù)進行記錄，同時按照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）標準對其進行分類和描述，所有的腫塊都以第五版BI-RADS 分類標準為基礎，分別進行超聲描述和相應的分級[4]，以BI-RADS 4 類為基礎，通過常規(guī)超聲診斷之后，再進行SWE 檢查和相應的CEUS 檢查。

SWE 檢查：患者取平臥位，借助二維超聲，對患者乳腺腫塊等基本特征進行測量。開啟并借助SWE 模式，取樣框要盡可能地對病灶周圍的正常乳腺組織進行全覆蓋，完成SWE 相關的測定，并將各種模量值記錄下來。判定標準：惡性病變指平均彈性模量值不小于40 kPa[5]。

CEUS 檢查：使用GE Logiq E9 彩色多普勒超聲診斷儀。檢查時，將診斷儀調(diào)至超聲造影模式，進行超聲造影檢查。造影檢查過程中一般靜置觀察2 min 后移動探頭，繼續(xù)觀察其他切面，直到造影劑完全消退。通過CEUS進行定量分析，將時間曲線指標記錄下來。觀察病灶的增強程度、增強邊界、增強均勻性、灌注模式、滋養(yǎng)血管及造影后病灶是否擴大（造影后縱徑或橫徑較常規(guī)超聲擴大＞3 mm）等指標，根據(jù)乳腺病灶超聲造影診斷標準[6]。對乳腺腫塊進行良惡性分級。

SWE 聯(lián)合CEUS 診斷：惡性腫塊滿足兩個條件，一是進行SWE 檢查時，Emax 不能低于60 kPa；二是通過CEUS 診斷后，通過達峰時間等量化指標傾向于惡性，此時可以通過常規(guī)超聲BI-RADS 分類對其進行分類升級。良性腫塊也必須滿足兩個條件，一是進行SWE 檢查時，Emax 低于60 kPa，二是通過CEUS 診斷之后，得出的結(jié)果傾向于為良性，此時將其BI-RADS 分類降級。所得數(shù)據(jù)對幾種方式的診斷效能進行對比，所有的評估過程必須由2名以上的有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師等共同參與評估。

對于診斷分級考慮為BI-RADS 4 級以上的患者，征求患者知情同意并行穿刺活檢或手術切除等治療，對比病理結(jié)果進行分析。分析上述兩種方法診斷腫塊良、惡性的診斷效能。

1.3 觀察指標

①以病理結(jié)果為金標準，比較SWE、CEUS 及二者聯(lián)合診斷效能，指標包括靈敏度、特異度、準確率；② 比較良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標；③典型病例影像分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示135 個腫塊中，惡性89 個（浸潤性導管癌85 個、導管內(nèi)原位癌2 個、浸潤性小葉癌1 個、炎性乳癌1 個），良性46 個（乳腺增生10 個，纖維腺瘤27 個、乳腺腺病6 個、乳腺膿腫3 個）。

2.2 SWE、CEUS 及二者聯(lián)合診斷結(jié)果

SWE 診斷惡性腫塊86 個，良性49 個；CEUS 診斷惡性腫塊88 個，良性47 個，聯(lián)合診斷惡性腫塊91 個，良性44 個；聯(lián)合診斷的靈敏度96.63%、特異度89.13%、準確率93.33%均高于SWE、CEUS 單一診斷，其中靈敏度、準確率與SWE、CEUS 單一診斷比較差異顯著（P＜0.05）。見表1、表2。

表2 良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標比較（± s，kPa）

表2 良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標比較（± s，kPa）

腫瘤性質(zhì)例數(shù)最小彈性值最大彈性值平均彈性值良性4622.41±5.74 39.06±9.41 25.41±8.09惡性8924.78±5.56 113.56±39.27 59.41±14.22 t 1.25715.86715.968 P＞0.05＜0.001＜0.001

表2 135個乳腺病灶SWE、CEUS與二者聯(lián)合應用診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 良、惡性腫瘤患者SWE 定量指標比較

惡性腫塊平均彈性值、最大彈性值高于良性腫塊（P＜0.05）；兩組最小彈性值差異不顯著（P＞0.05），見表2。

2.4 典型病例影像分析

患者，女，52 歲，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺可見一大小5.4 cm×4.5 cm 包塊,形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，邊緣呈“蟹足樣”，內(nèi)回聲不均勻，BI-RADAS 分級為5 類（圖 1a）。患者行剪切波彈性成像，提示腫塊硬度較大（圖1b）。超聲造影顯示內(nèi)腫塊內(nèi)造影劑表現(xiàn)為快進快出，內(nèi)可見粗大扭曲的血管（圖1c）。病理結(jié)果顯示：左側(cè)乳腺浸潤性導管癌（圖1d）。

圖1 典型病例影像表現(xiàn)

3 討論

乳腺癌的整個發(fā)展過程，相對比較隱匿，預后相對較差，并且病死率較高。當前，我國在對乳腺癌進行篩查時，使用最多的檢查方式就是乳腺鉬靶攝影。我國絕大多數(shù)女性的乳腺為致密型，乳腺鉬靶對致密型乳腺具有較低的靈敏度，對乳腺病灶的邊緣不能夠進行清晰地顯示，因此容易出現(xiàn)漏診、誤診[7]。近年來，超聲技術發(fā)展非常迅速，無論是SWE 還是CEUS 都在臨床惡性腫瘤的診斷中得到了廣泛的應用。為了對乳腺進行更加準確和有效的診斷，本研究對二者診斷技術的臨床應用價值進行相應的鑒別和診斷。SWE 借助構造獨特的探頭，將聲輻射脈沖波發(fā)射到組織，然后通過間接的方式，將外力施加到組織中，當不同深度組織發(fā)生連續(xù)聚焦之后，就形成了“馬赫椎”現(xiàn)象，此時就會產(chǎn)生一定的剪切波，同時對其傳播速度進行檢測，進而得出彈性模量-楊氏彈性模量值。楊氏模量數(shù)值和組織硬度成正向關系[8]。本研究顯示，惡性腫塊平均彈性值、最大彈性值高于良性腫塊（P＜0.05）；兩組最小彈性值差異不顯著（P＞0.05），乳腺癌惡性腫瘤癌細胞內(nèi)的組織會出現(xiàn)壞死，而周圍的正常組織因為分裂，會出現(xiàn)增值，變成大量的纖維細胞，所以乳腺癌灶含有較多的纖維組織，這些組織具有較差的彈性，此時楊氏模量值具有較大的組織硬度[9]。但發(fā)現(xiàn)部分乳腺結(jié)構內(nèi)存在鈣化或惡性腫瘤內(nèi)有囊性部分，此部分對于彈性成像的診斷會存在一定誤差，如有鈣化的腫瘤彈性值會偏高，存在囊性病灶的癌灶彈性值會導致偏低。

SonoVue 是一種全新的血池顯像劑，不會在細胞間隙中進行彌散。在進行CEUS 檢查時，能夠?qū)ξ馀莸墓嘧⑶闆r進行動態(tài)觀察，還能夠?qū)⒛[瘤的血流灌注情況真實地反映出來。從本次研究的結(jié)果中可以看出，相較于良性腫塊組，惡性腫塊組不僅達峰時間較快，而且減退時間也較快，且能夠在最短的時間內(nèi)到達峰值時間。此時看出，惡性腫瘤病灶組織擁有較高的灌注速度和血容量。一般惡性腫瘤其細胞生長速度非常快，能夠產(chǎn)生較大的因子，并對周邊的腫瘤造成刺激，同時生成一些新生血管，通過這樣的方式來滿足了代謝過程中對各種營養(yǎng)物質(zhì)的需求。所以，乳腺癌灶組織內(nèi)既存在較多的新生血管，又存在較多的扭曲粗大血管，當病灶內(nèi)注射入造影劑之后，通過對癌灶內(nèi)血管分布情況可對腫瘤良、惡性有著一定的診斷標準[10]。CEUS 能夠補充常規(guī)超聲的不足，將血管行走和分布信息更加準確地呈現(xiàn)出來。SWE 和CEUS 分別反映的是生物組織硬度和病灶內(nèi)的微循環(huán)灌注情況，將兩種方式聯(lián)合起來，從不同的角度出發(fā)，對病變做出綜合性的評價[11]。

本研究聯(lián)合使用兩種方法對于乳腺腫瘤進行良、惡性分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用的靈敏度、特異度及準確率均優(yōu)于單一檢測。但無論使用剪切波彈性成像還是超聲造影技術，都存在一定的不足，同時，如果存在以下情況，就會影響相關的檢查，譬如病灶鈣化、又如病灶內(nèi)部存在出血等情況[12]，對于腫瘤的硬度、內(nèi)部血供情況判斷均會出現(xiàn)偏差，但二者之間可以起到互相補充的作用。

本次的研究還存在一定的不足，需要進一步擴大病理樣本的相關數(shù)據(jù)，進行更為全面的研究，BI-RADS 分級及彈性成像、超聲造影的觀察都與人為主觀因素有著一定的聯(lián)系，需進一步將提高并規(guī)范檢查及操作方式及方法。對于病灶大小是否對檢查結(jié)果存在一定影響，本研究并未仔細分析及進行進一步研究。

綜上所述，SWE 和CEUS 作為一種新型超聲檢查方法，具有簡便易行、無創(chuàng)安全，可多次操作等優(yōu)點，運用多模態(tài)方式對乳腺腫塊進行測定，進而減少誤診和漏診，同時還能夠減少不必要的活檢，是一種行而有效的檢查方法。