吳 振，白松峰

（曹縣人民醫(yī)院超聲科 山東 菏澤 274400）

甲狀腺癌是一種好發(fā)于甲狀腺濾泡上皮的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于甲狀腺癌早期缺乏特異性癥狀，若不能及時(shí)診斷和治療，隨病情進(jìn)展，甲狀腺癌細(xì)胞呈浸潤性生長，從而侵犯周圍組織，其中頸部淋巴結(jié)是常見轉(zhuǎn)移部位[1]。研究指出，并發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者在治療方案選擇及預(yù)后方面存在顯著差異[2]。由此可見，早期明確甲狀腺是否伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤為重要。彩色多普勒超聲是臨床篩查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感方法，具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)勢，并可明確病灶內(nèi)部血流動力學(xué)狀態(tài)，但其診斷結(jié)果具有一定的主觀性[3]。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）是在二維超聲檢查基礎(chǔ)上形成的甲狀腺結(jié)節(jié)分層系統(tǒng)，可解決常規(guī)超聲二維聲像圖重疊的問題，為臨床診斷提供有力依據(jù)[4-5]。鑒于此，本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合TI-RADS 對甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年2 月—2023 年2 月曹縣人民醫(yī)院收治的60 例疑似甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對象，其中男35 例，女25 例；年齡32 ～69 歲，平均年齡（52.08±7.15）歲；病理類型：乳頭狀癌49 例，濾泡狀癌8 例，髓樣癌3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為甲狀腺癌，且頸部淋巴結(jié)存在不同程度腫大；②均行頸部二維超聲及彩色多普勒超聲檢查；③均有完整的術(shù)后組織病理診斷結(jié)果；④患者臨床資料完整；⑤患者均知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者；②肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；③超聲圖像偽影過重，影響判斷者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲 使用三星HERA W9、西門子Acuson Sequoia 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為（5 ～12）MHz，患者均取仰臥位，墊高頸部以充分地暴露甲狀腺部位，先行二維超聲檢查，詳細(xì)觀察甲狀腺形態(tài)、位置、回聲、腫大淋巴結(jié)等情況，之后切換至彩色多普勒超聲模式，利用多切面方法對病變部位進(jìn)行仔細(xì)檢查，探查腫大淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號特點(diǎn)，根據(jù)超聲聲像學(xué)特征判斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：①存在微小鈣化灶；②液化、囊性區(qū)；③淋巴結(jié)邊界不清或消失；④淋巴結(jié)長短徑之比＜2；⑤呈多發(fā)團(tuán)片樣、出現(xiàn)高回聲；⑥病灶內(nèi)部見豐富血流信號。①②中存在任意一項(xiàng)或③④⑤⑥中出現(xiàn)2 項(xiàng)及以上則診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 TI-RADS 分級 采用常規(guī)超聲模式探查腫大淋巴結(jié)部位、數(shù)量、邊界、鈣化灶、內(nèi)部回聲及血流分布情況，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行TI-RADS 分級，其中病灶多呈囊性，邊緣清晰，聲暈可先行，無鈣化灶為Ⅰ級；病灶邊界清晰，不均勻或混雜回聲，見粗大鈣化灶、伴或不伴蛋殼樣鈣化為Ⅱ級；病灶形態(tài)規(guī)則，呈均勻?qū)嵭缘突芈?，無明顯囊變，病灶性質(zhì)不定為Ⅲ級；存在1 ～2 個(gè)超聲特征提示惡性病變?yōu)棰艏墸淮嬖? 個(gè)及以上超聲特征提示惡性病變?yōu)閂 級；其中Ⅰ～Ⅲ級判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，Ⅳ～Ⅴ級判斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

1.2.3 聯(lián)合診斷 對彩色多普勒超聲結(jié)果與TIRADS 分級結(jié)果進(jìn)行綜合分析，判斷是否發(fā)生甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析彩色多普勒超聲、TI-RADS 單獨(dú)及二者聯(lián)合應(yīng)用對甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能及診斷一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩色多普勒超聲、TI-RADS 及聯(lián)合診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

60 例疑似甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病理檢查結(jié)果有48 例確診為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TI-RADS 分級結(jié)果為1 例Ⅰ級、2 例Ⅱ級、16 例Ⅲ級、23 例Ⅳ級、18 例Ⅴ 級。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較彩色多普勒超聲、TI-RADS 單獨(dú)及聯(lián)合診斷結(jié)果，見表1。

表1 彩色多普勒超聲、TI-RADS 診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較 單位：例

2.2 彩色多普勒超聲、TI-RADS 及聯(lián)合診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能比較

彩色多普勒超聲聯(lián)合TI-RADS 診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為95.83%、91.67%、95.00%、97.87%、84.62%，均高于單獨(dú)彩色多普勒超聲診斷的83.33%、75.00%、81.67%、93.02%、52.94% 和TI-RADS 診斷的77.08%、66.67%、75.00%、90.24%、42.11%，其中靈敏度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。彩色多普勒超聲聯(lián)合TI-RADS 與病理診斷一致性良好，Kappa值=0.848；彩色多普勒超聲與病理診斷一致性尚可，Kappa值=0.505；TI-RADS 診斷與病理診斷一致性較差，Kappa值=0.359。見表2。

表2 彩色多普勒超聲、TI-RADS 診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能比較[%（n/m）]

3 討論

甲狀腺癌是臨床最常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其惡性程度高，發(fā)病機(jī)制涉及遺傳因素、內(nèi)分泌紊亂、甲狀腺激素刺激等多個(gè)方面，且預(yù)后相對較差，故已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[6-7]。由于甲狀腺癌早期缺乏特異性癥狀，通常確診時(shí)已處于中晚期，往往伴有腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中頸部淋巴結(jié)是其常見轉(zhuǎn)移部位。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，約有60% 的甲狀腺癌患者并發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。也有研究報(bào)道，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)率及病死率是無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的8倍，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。目前，病理組織活檢是臨床診斷甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最有效方法，但操作難度較大，且存在一定的創(chuàng)傷性，部分患者往往不耐受，不適合大范圍推廣應(yīng)用。

隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，彩色多普勒超聲借助無創(chuàng)性、重復(fù)性高、圖像質(zhì)量清晰等優(yōu)勢已成為臨床篩查淺表器官病變的首選方法，尤其適用于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期診斷，其不僅可以清晰顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)特征，同時(shí)還可以明確病變內(nèi)部血流分布情況[10]。王志民等[11]研究表明，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的符合率高達(dá)91.56%。但彩色多普勒超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時(shí)也存在一定不足，如病灶內(nèi)部血流信號較少時(shí)，無法進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，且易受探頭參數(shù)、操作者水平等多種因素影響。TI-RADS 分類方法操作簡單，可將甲狀腺結(jié)節(jié)特有的超聲表現(xiàn)如外觀形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化情況及血流信號等進(jìn)行重新組合，增強(qiáng)了病變組織與正常結(jié)構(gòu)之間的鑒別診斷能力，且能避免不必要的活檢，安全性較高[12-14]。但TI-RADS 分類缺乏客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，仍然無法準(zhǔn)確滿足臨床診斷需求。

本研究結(jié)果顯示，彩色多普勒超聲診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率分別為83.33%、75.00%、81.67%，TI-RADS 診斷分別為77.08%、66.67%、75.00%，與郭銀紅[15]研究報(bào)道基本相符。說明彩色多普勒超聲與TI-RADS 診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但同時(shí)也存在一定的漏診率[16-17]。彩色多普勒超聲聯(lián)合TI-RADS 診斷甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于二者單獨(dú)診斷，說明聯(lián)合應(yīng)用可提供互補(bǔ)信息，進(jìn)而提高甲狀腺伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能[18-19]。

綜上所述，彩色多普勒超聲聯(lián)合TI-RADS 可提高甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，為臨床診斷提供依據(jù)。