梁曉,王華敏 （北京懷柔醫(yī)院 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院懷柔醫(yī)院,北京 101400）

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝異常（chronic kidney diseasmineral and bone discorder，CKD-MBD）是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，它增加了患者的致殘率、心血管死亡風險及全因死亡風險，直接影響患者的生活質(zhì)量及預后。本研究通過對北京懷柔醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者的礦物質(zhì)與骨代謝異常相關(guān)臨床資料進行調(diào)查分析，了解CKD-MBD的患病率及用藥情況，旨在提高我院血液凈化中心的臨床質(zhì)控水平及綜合管理能力，最終達到改善透析患者預后、減少并發(fā)癥的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為橫斷面研究，選取2022年4月1日-2022年6月30日在北京懷柔醫(yī)院血液凈化中心進行規(guī)律血液透析的169例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②規(guī)律血液透析時間≥3個月；③按時進行化驗檢查；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①近6個月行甲狀旁腺切除術(shù)或有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者；②有骨腫瘤或處于惡性腫瘤晚期者；③存在嚴重血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等；④有精神障礙、老年癡呆等不能有效溝通者。本研究獲得北京懷柔醫(yī)院倫理委員會批準[京懷倫科字（2022）第（002）-01號]，所有參與調(diào)查的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、身高、體重、原發(fā)病診斷、首次透析時間、血管通路、透析頻率、透析方式、醫(yī)保類型、鈣磷用藥信息等臨床資料。

1.2.2 實驗室檢查 所有入組患者于2022年第二季度在透析日進行抽血，檢測血紅蛋白、透前尿素氮、血肌酐、血糖、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇以及同日透后尿素氮等指標。當血清白蛋白＜40g/l時，血清鈣用下列公式進行校正：校正血清鈣（mmol/l）=血清總鈣+0.02×（40-血清白蛋白）。參照2019版中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南[1]及《血液凈化標準操作規(guī)程》（2021版）[2]，各目標值水平設定為：血鈣2.1-2.5mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-600pg/ml。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料用表示；非正態(tài)分布的計量資料用M（P25,P75）表示；對定量資料的差異性比較采用t檢驗或秩和檢驗；定性資料的描述用百分比表示；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 169例維持性血液透析患者中男性患者86例，女性患者83例，平均年齡（58.89±12.43）歲，原發(fā)病情況：慢性腎小球腎炎68例，糖尿病腎病67例，高血壓腎損害10例，多囊腎9例，其他病因15例；透析齡中位數(shù)4年；透析頻率方面：每周透析3次的患者占比91.1%，每周透析2次的患者占比7.1%，每周透析1次的患者占比1.8%。血管通路方面：應用自體動靜脈內(nèi)瘺的患者占比92.3%，帶隧道帶滌綸套管的頸內(nèi)靜脈導管占比6.5%，移植物動靜脈內(nèi)瘺占比1.2%；透析方式方面：單純血液透析（Hemodialysis，HD）患者占比50.9%，聯(lián)合血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）或血液灌流（Hemoperfusion，HP）患者占比49.1%；醫(yī)療保險方面：職工醫(yī)?；颊哒急?1.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊哒急?3.8%，外地醫(yī)?；颊哒急?.7%；實驗室指標方面：患者平均血磷水平為（1.96±0.52）mmol/l，血鈣水平為（2.33±0.26）mmol/l，甲狀旁腺激素中位數(shù)245.18pg/ml。詳見表1。

表1 患者基線數(shù)據(jù)資料

2.2 患者鈣磷指標分布 本中心MHD患者血鈣、血磷、iPTH的達標率分別為60.4%、35.5%、58.6%。高鈣血癥患病率為24.3%，高磷血癥患病率為61.5%，高iPTH血癥患病率為11.8%。血鈣、血磷、iPTH同時達標的患者比例僅為14.2%，存在鈣、磷代謝異常、iPTH一項或兩項或三項指標均異常，可診斷為CKD-MBD的患者共計145例（占85.8%）。詳見表2。

表2 患者血鈣、血磷及iPTH分布及達標狀況

2.3 患者用藥情況 本中心MHD患者應用含鈣磷結(jié)合劑的比例為54.4%，非含鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆或碳酸鑭）的比例為14.8%，應用口服活性維生素D的患者比例為53.3%，應用擬鈣劑的患者比例為4.7%。詳見表3。調(diào)查同時發(fā)現(xiàn)本中心104例高磷血癥患者中有34例（占比32.7%）的高磷血癥患者未應用任何降磷藥物；40例高鈣血癥患者中有16例患者（占比40%）仍在應用含鈣磷結(jié)合劑，僅5例患者應用擬鈣劑（占比12.5%）；20例高iPTH血癥患者中有1例（占比5%）未進行任何治療。

表3 患者用藥情況統(tǒng)計

3 討論

慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨代謝異常包括血清生化異常、骨骼異常、血管中膜鈣化和軟組織鈣化，是一組復雜的病理和生理異常，嚴重影響透析患者的生存質(zhì)量及預后。本研究重點調(diào)查維持性血液透析患者CKD-MBD相關(guān)生化指標達標率及用藥情況，為本中心做好CKD-MBD的合理管控、減少相關(guān)并發(fā)癥提供重要數(shù)據(jù)基礎。

中國透析預后與實踐模式研究5（dialysis outcome and practice patternstudy，DOPPS5）[3]顯示國內(nèi)透析患者血清鈣、磷和iPTH的達標率分別為62%、39%、52%，本中心MHD患者校正血鈣、血磷、iPTH的達標率分別60.4%、35.5%、58.6%，各指標達標率與中國DOPPS5相關(guān)指標達標水平相近。本中心CKD-MBD的患病率為85.8%，鈣、磷、iPTH均達標的比例僅為14.2%，國外一項隊列研究[4]顯示，與鈣、磷、iPTH綜合達標者相比，三項指標均不達標的人群死亡風險可增加51%，2項不達標的人群死亡風險可增加35%-39%，1項不達標的人群死亡風險將增加15%-21%。本中心CKD-MBD的管控任務相當嚴峻，我們應力求提高MBD生化指標的綜合達標率，降低透析人群的相關(guān)并發(fā)癥及死亡風險。

在CKD-MBD的管控中，血磷的管理至關(guān)重要，高磷血癥是CKD-MBD的啟動因素，可加速患者心血管鈣化，是透析患者心血管事件和死亡的獨立危險因素[5]。2017年KDIGO指南[6]及2019年中國CKD-MBD指南[1]均推薦“3D”原則的降磷治療方案，包括飲食控制（Diet）、合理應用磷結(jié)合劑藥物（Drug）及充分透析（Dialysis），合理控制血磷水平有助于維持血清鈣磷之間的正常穩(wěn)態(tài)。中國DOPPS5[3]研究及Kong[7]等人的研究顯示國內(nèi)高磷血癥的患病率分別為55%及55.6%，本調(diào)查顯示我中心高磷血癥的患病率高達61.5%，提示透析中心在高磷血癥管理方面存在明顯不足，主要原因考慮可能與以下因素有關(guān)：①本中心醫(yī)護人員對患者高磷飲食及用藥宣教不夠，患者的飲食、用藥依從性欠佳；②本中心50.9%的患者僅做普通血液透析治療，透析方式單一，透析充分性欠佳；③本中心32.7%的高磷血癥患者未應用任何降磷藥物。今后的工作中，應針對高磷血癥管理中的薄弱環(huán)節(jié)制定切實可行的飲食、用藥管理及監(jiān)測方案，提高血磷的達標率。

血鈣水平紊亂與MHD患者預后密切相關(guān)，DOPPS5I-III期的數(shù)據(jù)顯示當血鈣在2.15-2.5mmol/l時，患者死亡風險最低，血清鈣＞2.5mmol/l時，患者全因和心血管死亡風險最高[8]。本中心高鈣血癥患者占比24.3%，其中40%（16/40）的高鈣血癥患者仍在應用含鈣磷結(jié)合劑，在高鈣血癥患者中擬鈣劑的應用比例僅為12.5%（5/40），這提示我們在MHD患者血鈣用藥管理方面存在明顯不足。此外，本中心僅有一種透析液（鈣離子濃度為1.5mmol/l），我們應當遵從2017年KDIGO指南[6]推薦，合理應用含鈣磷結(jié)合劑，并增加含鈣透析液的種類，透析液鈣離子濃度的選擇應盡可能個體化，對于高鈣血癥的患者建議使用鈣濃度為1.25mmol/l的透析液，同時合并高磷血癥的患者避免應用含鈣磷結(jié)合劑，重視藥物的合理應用。

2019年中國CKD-MBD指南指出針對血液透析患者，對血清鈣、磷管理的同時，應重視對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的控制，并建議CKD G5D期患者的iPTH水平維持在正常值上限的2-9倍[1]。本中心甲狀旁腺激素的達標率為58.6%，高iPTH血癥患者占比11.8%，低iPTH血癥患者占比29.6%。眾所周知，活性維生素D及其類似物、擬鈣劑是目前治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的常用藥物，國內(nèi)一項多中心研究[9]顯示，國內(nèi)30.5%（83/272）的中心口服骨化三醇的使用率大于60%，55.9%（152/272）的研究中心擬鈣劑的使用率低于10%。本中心患者應用口服活性維生素D的比例為53.3%，應用擬鈣劑的比例僅為4.7%，且在高iPTH血癥患者中有5%的患者未進行任何治療，這提示我們在MBD的用藥治療方面需要進一步加強，在符合適應證的MHD人群中提高活性維生素D及擬鈣劑的使用率。

總之，本中心CKD-MBD的患病率較高，血鈣、血磷及iPTH的達標率均有待進一步提高，藥物的合理應用方面尤其需要加強管控。由于本研究為橫斷面研究，僅反映此時間段患者的指標水平，不能體現(xiàn)各指標的動態(tài)變化趨勢，因此，在今后的臨床工作中，應動態(tài)監(jiān)測各項指標的變化，將血鈣、血磷及甲狀旁腺激素的管理放在同等重要的位置，根據(jù)各指標水平的變化制定個體化治療方案，同時加強患者的飲食及用藥知識宣教，提高患者的依從性，最終達到減少并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量及生存率的目標。