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        遵循指南,努力適應(yīng)當(dāng)今2型糖尿病治療理念的若干轉(zhuǎn)變

        2023-11-26 07:04:33李建紅那開(kāi)憲北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心北京00025首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京00020
        首都食品與醫(yī)藥 2023年20期
        關(guān)鍵詞:降糖激動(dòng)劑降糖藥

        李建紅,那開(kāi)憲 (.北京市朝陽(yáng)區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 00025;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院,北京 00020)

        糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)最重要的危險(xiǎn)因素之一,升高的血糖可通過(guò)損傷血管促進(jìn)ASCVD發(fā)生、發(fā)展和惡化,直接影響ASCVD患者的發(fā)病率及病死率,而ASCVD又是2型糖尿病患者的主要健康威脅。糖代謝異常與心血管疾病存在高度“共病”關(guān)系,會(huì)進(jìn)一步增加罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),隨著糖尿病的防治手段日益豐富,國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,以及糖尿病的防治理念及治療策略不斷更新,迫切需要臨床醫(yī)務(wù)人員與時(shí)俱進(jìn),不斷吸收新的防治理念以指導(dǎo)臨床治療。

        病例

        半年前,筆者應(yīng)邀到某社區(qū)醫(yī)院會(huì)診,此次共會(huì)診8例患者,年齡均超過(guò)65歲,其中6例患者入院時(shí)均以血糖及血壓高為主。這6例患者中有2例不僅血糖、血壓高,還伴心力衰竭,另有2例除血壓及血糖高外,同時(shí)伴有不同程度的腎功能不全。6例患者均存在不同程度蛋白尿癥狀,且心電圖均存在不同程度ST-T心肌缺血改變,除2例心力衰竭患者活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、心慌、氣短、胸悶癥狀外,其他患者均無(wú)任何癥狀。所有患者抗高血壓藥物以拜新同為主,血壓控制不滿意加海捷亞或奧美沙坦氫氯噻嗪。所有患者降糖藥物以二甲雙胍、拜糖平為主,血糖控制不滿意加吡格列酮或西格列汀,若血糖仍控制不理想可加胰島素治療。心力衰竭患者主要服用富馬酸比索洛爾、螺內(nèi)酯、呋塞米及單硝酸異山梨酯。2例腎功能不全患者均是腎功能不全三期,應(yīng)用ARB類藥物及尿毒清治療。在病例討論時(shí),筆者問(wèn)該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生:“糖尿病患者的治療要考慮哪些問(wèn)題?”他們表示,糖尿病患者降低血糖是主要治療目標(biāo),如果血糖得不到控制,則可導(dǎo)致糖尿病微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥發(fā)生,因此,降低血糖是第一要素。同時(shí)降低血糖時(shí)要盡量避免低血糖發(fā)生。對(duì)此筆者表示認(rèn)同。國(guó)內(nèi)外研究表明,嚴(yán)格控制血糖可以顯著降低2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥發(fā)生率。隨后研究還發(fā)現(xiàn),對(duì)初發(fā)糖尿病患者(糖化血紅蛋白9%以上,空腹血糖11.1mmol/L以上)進(jìn)行強(qiáng)化治療,可有助于改善胰島功能,許多糖尿病患者實(shí)現(xiàn)了“糖尿病緩解”。從此,人們充分認(rèn)識(shí)到高血糖的危害性及嚴(yán)格控制血糖的重要性,由此開(kāi)啟了2型糖尿病的“強(qiáng)化降糖”時(shí)代。然而嚴(yán)格控制血糖導(dǎo)致一些糖尿病患者(如老年糖尿病患者、合并心腦腎并發(fā)癥患者)易發(fā)生低血糖或不良心血管事件,爾后國(guó)內(nèi)外指南一致強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血糖不能夠“一刀切”,對(duì)于年齡大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命有限的糖尿病患者,可以適當(dāng)放寬降糖目標(biāo);而對(duì)于年紀(jì)輕、病程短、無(wú)明顯心血管疾病的患者,可以追求更加嚴(yán)格的降糖目標(biāo)。開(kāi)啟了由過(guò)去“一刀切”到“個(gè)體化降糖治療”的理念轉(zhuǎn)變。從此次會(huì)診的6例糖尿病患者的案例中也可以得到這個(gè)啟示——6例糖尿病患者中有2例因過(guò)度追求控制血糖,曾發(fā)生兩次低血糖。

        隨后,社區(qū)醫(yī)生資詢筆者,嚴(yán)格控制血糖僅對(duì)糖尿病微血管病變有益,但是糖尿病患者多數(shù)死于心血管疾病,如何減少或延緩糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生?筆者認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題是目前糖尿病治療理念轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵所在。國(guó)內(nèi)外研究表明,對(duì)于糖尿病患者,如果能夠全面控制高血糖、高血壓、高血脂、肥胖等多重心血管危險(xiǎn)因素,可以顯著降低2型糖尿病患者心血管事件(心肌梗死、中風(fēng)和腎臟疾病等)發(fā)生率及全因死亡率,并改善患者預(yù)后。由此開(kāi)啟了糖尿病治療由“單純降糖”向“控制多重心血管危險(xiǎn)因素”的轉(zhuǎn)變。糖尿病微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響糖尿病患者預(yù)后,其中,又以心血管和腎臟并發(fā)癥對(duì)糖尿病患者的威脅最大。對(duì)于降糖藥物而言,不僅要關(guān)注其降糖療效,還應(yīng)關(guān)注其對(duì)心血管事件的影響。既往一直將二甲雙胍視為“神藥”,但實(shí)際上其對(duì)心血管保護(hù)作用的影響不是十分明顯;磺脲類藥物、DPP-4抑制劑、噻唑烷二酮類藥物、胰島素類的降糖藥物沒(méi)有或很少有明確的心血管保護(hù)作用。近年來(lái),以鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)移蛋白2抑制劑(SGLT-2i)和胰高糖素樣肽-1受體劑(GLP-1RA)為代表的新型降糖藥物相繼問(wèn)世,這些藥物除了可以強(qiáng)效降糖之外,還對(duì)心臟和腎臟具有明顯的保護(hù)作用,能夠顯著改善糖尿病患者的心腎結(jié)局。由此開(kāi)啟了糖尿病治療由傳統(tǒng)的“以降糖為中心”向“以改善心腎結(jié)局為目的”的新時(shí)代。

        隨后,筆者結(jié)合指南對(duì)此次會(huì)診的每一例糖尿病患者在藥物選擇的不足、對(duì)心臟及腎臟的保護(hù)作用及合理的藥物選擇方面均進(jìn)行了針對(duì)性分析,重點(diǎn)談及鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)移蛋白2抑制劑(SGLT-2i)和胰高糖素樣肽-1受體劑(GLP-1RA)的藥理作用,以及其為什么具有腎臟及心臟保護(hù)作用。醫(yī)生們聽(tīng)后感到收獲很大,尤其是近些年來(lái)糖尿病治療理念的變化,他們表示今后在臨床實(shí)踐過(guò)程中一定要與時(shí)俱進(jìn),跟上時(shí)代變化的步伐。

        GLP-1RA和SGLT-2i的功效

        GLP-1RA和SGLT-2i不僅具有降糖作用,而且具有顯著的心臟及腎臟保護(hù)作用。GLP-1RA主要通過(guò)作用于全身多個(gè)組織器官來(lái)改善多種代謝因素,以及抗炎、抗動(dòng)脈硬化進(jìn)程、抗血小板等減少動(dòng)脈硬化所致的心臟終末事件,如心肌梗死、卒中等。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)主要分布在腎臟,主要作用于腎臟近曲小管(90%的葡萄糖重吸收)。SGLT-2主要通過(guò)調(diào)節(jié)腎臟近曲小管對(duì)葡萄糖和鈉重吸收,增加尿糖、尿鈉排泄;減緩腎衰、減輕心臟前后負(fù)荷,進(jìn)而減少心衰及其引起的心臟終末事件。GLP-1RA和SGLT-2抑制劑均可作為2型糖尿病患者的首選藥物之一。某些GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT-2抑制劑能降低主要不良心血管事件(MACE)風(fēng)險(xiǎn),減少蛋白尿,延緩糖尿病腎病的進(jìn)展,這種有益作用主要體現(xiàn)在2型糖尿病合并ASCVD患者身上,且不一定與糖化血紅蛋白(HbA1c)降低有關(guān)。

        指南推薦2型糖尿病患者應(yīng)用GLP-1RA和SGLT-2抑制劑的具體內(nèi)容

        指南推薦,對(duì)于2型糖尿病合并ASCVD或高危因素、CKD的患者,應(yīng)該首先考慮選用已被證實(shí)可以改善心血管和腎臟結(jié)局的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑,并及早啟動(dòng)治療。對(duì)于已經(jīng)在接受二甲雙胍治療的2型糖尿病患者,亦須加用有獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑。對(duì)于心力衰竭患者,無(wú)論是否合并2型糖尿病,建議新增SGLT-2抑制劑作為基礎(chǔ)治療藥物之一。具體推薦如下:①合并ASCVD的2型糖尿?。航堤撬幬锸走xGLP-1受體激動(dòng)劑(利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽)或SGLT-2抑制劑(恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈)。②伴有ASCVD高危因素的2型糖尿病:降糖藥物首選GLP-1受體激動(dòng)劑(度拉糖肽、利拉魯肽、司美格魯肽)或SGLT-2抑制劑(達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈)。③心力衰竭(LVEF<40%)合并2型糖尿病:降糖藥物首選SGLT-2抑制劑(達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈)。④心力衰竭(LVEF<40%)不合并2型糖尿?。和扑]SGLT-2抑制劑(達(dá)格列凈)為心力衰竭基礎(chǔ)治療藥物之一。⑤CKD合并2型糖尿?。航堤撬幬锸走xGLP-1受體激動(dòng)劑[度拉糖肽、司美格魯肽、利拉魯肽,適用于eGFR≥15mL/(min·1.73m2)者];或SGLT-2抑制劑[卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈,適用于eGFR≥45mL/(min·1.73m2)者;密切隨訪下可用于eGFR≥30mL/(min·1.73m2)者]。輕度腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT-2抑制劑的藥物劑量。eGFR<45mL/(min·1.73m2)患者慎用SGLT-2抑制劑,eGFR<30mL/(min·1.73m2)患者禁用SGLT-2抑制劑,eGFR<15mL/(min·1.73m2)患者禁用GLP-1受體激動(dòng)劑。司美格魯肽不受腎功能影響,且無(wú)需調(diào)整劑量。輕中度肝功能異常時(shí),GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑均可使用,無(wú)需調(diào)整劑量。⑥肥胖或超重合并2型糖尿?。航堤撬幬飪?yōu)先考慮GLP-1受體激動(dòng)劑(利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽),或SGLT-2抑制劑(恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈)治療。2020版美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)指南和《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》一致建議:對(duì)于合并心血管疾病(ASCVD)或伴有心血管高危因素、CKD或HF的2型糖尿病患者,不論其HbA1c水平如何,均應(yīng)在一線治療的基礎(chǔ)上推薦使用有明確心腎獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT-2i作為降糖方案的一部分,進(jìn)一步突出了以結(jié)局為導(dǎo)向的降糖理念。

        新型降糖藥物SGLT-2抑制劑研究進(jìn)展

        國(guó)內(nèi)外臨床研究表明,SGLT-2抑制劑不僅降糖作用較好,低血糖發(fā)生率低,最重要的是可使心血管結(jié)局獲益。這主要?dú)w因于SGLT-2抑制劑創(chuàng)新的排糖機(jī)制,可減少腎小球、近曲小管等對(duì)葡萄糖的重吸收,從而實(shí)現(xiàn)安全、平穩(wěn)降糖。以達(dá)格列凈為例,每日用藥可排出約70g多余的葡萄糖,且排糖量與基線血糖水平相關(guān),基線水平越高,排出量越多,所以其相對(duì)比較安全,低血糖發(fā)生率低。研究還表明,SGLT-2抑制劑可顯著降低心血管死亡/心衰住院、腎臟復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn),可使心血管/腎臟終點(diǎn)獲益。隨著近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,SGLT-2抑制劑已逐漸成為心衰治療領(lǐng)域的主角。現(xiàn)有心衰藥物治療也從既往的“金三角”發(fā)展到目前的“新四聯(lián)”。SGLT-2抑制劑是唯一經(jīng)過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證的可改善心衰預(yù)后的降糖類藥物,因此2021 ESC心衰指南給予其IA類推薦。臨床研究證實(shí)SGLT-2抑制劑治療心衰的療效與其他基礎(chǔ)用藥無(wú)關(guān),并證實(shí)SGLT-2抑制劑治療心衰的療效與患者血糖、腎功能和肝功能狀態(tài)無(wú)關(guān)。臨床研究還進(jìn)一步證明SGLT-2抑制劑治療心衰的療效與患者的心律狀態(tài)無(wú)關(guān),而且還證實(shí)SGLT-2抑制劑治療心衰的療效與患病時(shí)間無(wú)關(guān),也就是說(shuō),對(duì)于心力衰竭患者任何時(shí)候開(kāi)始使用SGLT-2抑制劑治療均有益處。

        指南推薦2型糖尿病伴心血管疾病患者應(yīng)用SGLT-2抑制劑時(shí)機(jī)

        《2020ACC專家共識(shí):新療法降低2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的決策路徑》中強(qiáng)調(diào),對(duì)于合并ASCVD、心衰、腎臟功能障礙或ASCVD高危險(xiǎn)因素的糖尿病患者,都要更積極地推進(jìn)SGLT-2抑制劑的一線治療,以降低患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn);并給出心內(nèi)科醫(yī)師啟用SGLT-2抑制劑的6個(gè)時(shí)機(jī):①患者T2DM合并ASCVD;②未接受SGLT-2抑制劑治療的T2DM患者診斷為ASCVD、DKD和/或心衰時(shí);③ASCVD、DKD和/或心衰患者診斷為T2DM時(shí);④因ASCVD或心衰事件住院,出院時(shí)(門診密切隨訪);⑤T2DM合并DKD患者;⑥確定為ASCVD或心衰高風(fēng)險(xiǎn)患者。近年國(guó)內(nèi)外指南表明,二甲雙胍已經(jīng)不是唯一的一線用藥,指南推薦,SGLT-2抑制劑、GLP-1RA可用于部分T2DM患者的起始治療(適用于T2DM伴ASCVD、心衰和/或慢性腎病,或伴此類疾病高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體),并且可根據(jù)降糖需要選擇是否聯(lián)用二甲雙胍。在合并T2DM的CVD或CVD高?;颊咧?,2021ESC和2022ACC心衰指南亦給予SGLT-2抑制劑IA類推薦,以進(jìn)行心衰的預(yù)防。2021ESC心衰指南推薦:有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的T2DM患者推薦使用SGLT-2抑制劑(卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、艾托格列凈、索格列凈)以減少心衰住院、主要心血管事件、終末期腎功能不全和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。2022ACC心衰指南推薦:已確診CVD或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)高的T2DM患者推薦使用SGLT-2抑制劑,以預(yù)防心衰患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。

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