董丹萍,謝 芳,熱衣拉·買買提,許玉榮,彭 輝,郭自同

主動脈瓣狹窄(AS)是常見的瓣膜性心臟病,具有高死亡率等特點[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是通過小創(chuàng)口送入介入導(dǎo)管將人工心臟瓣膜植入的過程,手術(shù)創(chuàng)面小,相比外科瓣膜手術(shù)其適用人群更廣、安全性更高,正因如此接受TAVR手術(shù)病人多高齡、身體虛弱,且伴有多種并發(fā)癥等不利于術(shù)后恢復(fù)的因素[2-3]。心臟康復(fù)(CR)被推薦用于心臟手術(shù)后的病人,通過藥物、運動、飲食、健康教育、戒煙和危險因素管理等方式對病人進(jìn)行干預(yù),以控制心血管疾病的危險因素,改善病人心臟功能,從而改善臨床結(jié)局。已有多項研究表明心臟康復(fù)可以降低再入院率、提高病人生命質(zhì)量等[4-5]。健康行為能力是指個體為維持自身健康、預(yù)防疾病發(fā)生所采取各種活動的能力[6],新疆地區(qū)目前已成功開展TAVR手術(shù),但術(shù)后病人的心臟康復(fù)仍需進(jìn)一步推廣、規(guī)范。有研究表明,科學(xué)、全面評估病人信息需求是制訂教育支持計劃的基礎(chǔ)[7],為促進(jìn)病人術(shù)后疾病管理,特開展TAVR術(shù)后病人信息需求現(xiàn)狀調(diào)查,并將心臟康復(fù)意愿與病人健康管理自我效能納入影響因素研究,為下一步規(guī)范開展TAVR術(shù)后病人的心臟康復(fù),提高TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)認(rèn)知水平及健康行為能力提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)樣本量為自變量研究因素的5～10倍確定樣本量。本研究自變量17項,每個變量至少5個樣本,并考慮15%的無效問卷。本研究樣本量為17×5×(1+15%)≈98,結(jié)合本研究實際情況,最終抽取137例。采用便利抽樣法于2021年4月—2022年6月選取新疆2所醫(yī)院收治的137例TAVR術(shù)后病人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):病理診斷符合主動脈瓣狹窄的病人;TAVR術(shù)后病人;病人意識清楚、無精神障礙,且具備獨立的思考、溝通能力;病人了解自身病情,自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有嚴(yán)重心律失常、肌肉骨骼等疾病者;中途自愿退出調(diào)查者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料量表

包括病人性別、年齡、文化程度、有無配偶、人均月收入、醫(yī)保類型、病程、心功能分級、是否接受過心臟康復(fù)指導(dǎo)等。

1.2.2 健康行為能力量表(SRAHP)[8]

該量表用于評價病人健康管理自我效能水平,包括營養(yǎng)(7個條目)、心理安適(7個條目)、運動(7個條目)和健康責(zé)任(7個條目)4個維度,共28個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,“完全沒有把握”計0分,“有絕對的把握”計4分,分?jǐn)?shù)越高表示自我健康管理行為越好。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.950,信效度較高。

1.2.3 心臟康復(fù)量表[9]

該量表用于病人心臟康復(fù)意愿,包括結(jié)果焦慮(5個條目)、過程焦慮(7個條目)及自主性(6個條目)3個維度,共18個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,“非常同意”計4分,“非常不同意”計0分。自主性維度為正向條目,得分越高代表病人自主性越高,過程焦慮、結(jié)果焦慮兩個維度為反向條目。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.825,具有較好的信效度。

1.2.4 心臟康復(fù)信息需求量表[10]

該量表包括心臟基礎(chǔ)知識(6個條目)、營養(yǎng)(4個條目)、運動鍛煉(12個條目)、藥物知識(6個條目)、工作職業(yè)(3個條目)、心理與壓力(5個條目)、社會關(guān)注(2個條目)、緊急與安全(4個條目)、診斷與治療(2個條目)以及風(fēng)險因素管理(11個條目)10個維度,共55個條目。每個條目采用Likert 5級評分,完全不重要計0分,非常重要計4分,得分與病人信息需求成正比。該量表總Cronbach′sα系數(shù)為0.930,內(nèi)部一致性良好。

1.3 調(diào)查方法

在2所醫(yī)院內(nèi)開展TAVR手術(shù)的科室各遴選兩名具備相關(guān)素質(zhì)的護(hù)理人員為調(diào)查員,由研究者給予統(tǒng)一培訓(xùn)并考核。采用現(xiàn)場調(diào)查方式向TAVR術(shù)后病人說明調(diào)查的目的及問卷填寫方法,進(jìn)行現(xiàn)場作答,對于無法獨立完成問卷的病人由調(diào)查員讀出問卷內(nèi)容,病人做出選擇后代為填寫。所有問卷當(dāng)場完成并收回,及時核查填寫問卷的規(guī)范性,部分調(diào)查項目從研究對象病歷材料中獲取。共發(fā)放問卷137份,回收有效問卷129 份,有效回收率94.16%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TAVR術(shù)后病人健康行為能力及心臟康復(fù)意愿現(xiàn)狀

TAVR術(shù)后病人健康行為能力總分為(76.77±18.53)分,各維度條目均分由高到低依次為健康責(zé)任(2.94±0.75)分、心理安適(2.77±0.68)分、營養(yǎng)(2.68±0.63)分、運動(2.57±0.51)分;心臟康復(fù)意愿總分為(45.08±7.07)分,3個維度條目均分由高到低排序依次為自主性(2.83±0.39)分、結(jié)果焦慮(2.65±0.41)分、過程焦慮(2.12±0.43)分,且低自主性病人占比為32.56%,高過程焦慮病人占比為34.88%,高結(jié)果焦慮病人占比為48.84%。

2.2 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求現(xiàn)狀

TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求總分為(186.45±20.16)分,條目均分為(3.39±0.75)分。信息需求維度條目得分由高到低依次為診斷與治療(3.72±1.02)分、緊急與安全(3.57±0.95)分、藥物知識(3.54±0.81)分、風(fēng)險因素管理(3.45±0.91)分、運動鍛煉(3.39±0.84)分、心臟基礎(chǔ)知識(3.38±0.79)分、營養(yǎng)知識(3.31±0.72)分、心理與壓力(3.24±0.87)分、社會關(guān)注(3.21±0.74)分、工作職業(yè)(3.09±0.70)分。

2.3 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求單因素分析

結(jié)果顯示,不同文化程度、病程、心功能分級、慢性病情況及是否接觸過心臟康復(fù)指導(dǎo)的病人心臟康復(fù)信息需求得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求單因素分析 單位:分

2.4 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求與健康行為能力、心臟康復(fù)意愿相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示,TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求與健康行為能力、心臟康復(fù)意愿均呈正向相關(guān),健康行為能力與心臟康復(fù)意愿呈正向相關(guān),詳見表2。

表2 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求與健康行為能力、心臟康復(fù)意愿相關(guān)性分析

2.5 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求的多因素分析

將單因素及相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,賦值如下:文化程度初中及以下=1,高中/中專=2,?？萍耙陨?3;病程<1年=1,1～2年=2,>2年=3;心功能分級Ⅰ、Ⅱ級=1,Ⅲ級=2,Ⅳ級=3;有慢性病=1,無=0;接觸過心臟康復(fù)指導(dǎo)=1,否=0;健康行為能力與康復(fù)意愿均為原值輸入。將心臟康復(fù)信息需求總分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析,變量篩選方式為后退法(α出=0.05)。結(jié)果顯示,回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=21.485,P<0.001),R2=0.355,調(diào)整后R2=0.317。文化程度、病程、心功能分級、是否接受過心臟康復(fù)、健康行為能力與心臟康復(fù)意愿為TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求的獨立影響因素(P<0.05),詳見表3。

表3 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求多元線性回歸分析

3 討論

3.1 TAVR術(shù)后病人健康行為能力及心臟康復(fù)意愿現(xiàn)狀

TAVR術(shù)后病人健康行為能力總分為(76.77±18.53)分,高于馬欣[8]對冠心病病人健康行為能力的調(diào)查結(jié)果,這可能與所調(diào)查疾病病種不同有關(guān),且本研究調(diào)查對象為剛經(jīng)歷過TAVR的病人,住院期間治療、醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期宣教、科室病友交流等均會不同程度提高病人健康行為能力。各維度中得分最高的是健康責(zé)任,說明TAVR術(shù)后病人比較重視自身健康;得分最低的是運動行為能力,這可能與自身疾病所致活動耐力降低、擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)等有關(guān)[11],病人在運動認(rèn)知及依從性方面有較大提升空間。運動鍛煉是TAVR術(shù)后病人康復(fù)的核心,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓TAVR術(shù)后病人了解運動的益處以及風(fēng)險監(jiān)測,在全面評估的基礎(chǔ)上為病人制訂運動處方,提高TAVR病人運動依從性[12]。

TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)意愿欠佳,與諸多學(xué)者對冠心病等術(shù)后病人研究結(jié)果相一致[13-14],且低自主性、高過程焦慮及高結(jié)果焦慮病人占比均超過30%,提示病人在心臟康復(fù)方面自主性較低、焦慮較高,過程焦慮、結(jié)果焦慮條目得分依次為(2.12±0.43)分、(2.65±0.41)分,因此相比過程焦慮,TAVR術(shù)后病人對結(jié)果存在更大擔(dān)憂,說明病人對心臟康復(fù)認(rèn)知存在局限,對效果抱有遲疑態(tài)度,缺乏對心臟康復(fù)的正確認(rèn)識。相關(guān)研究表明病人認(rèn)為康復(fù)過程很漫長,短時間內(nèi)不一定有效果,更關(guān)注心臟康復(fù)對身心帶來的變化[15],醫(yī)護(hù)人員在宣教時要從心臟康復(fù)成本、益處等出發(fā),使術(shù)后病人首先接受心臟康復(fù),才能真正提高病人依從性。

3.2 TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求處于中等水平

根據(jù)心臟康復(fù)信息需求等級劃分標(biāo)準(zhǔn)[10],總分129～201分為中等需求,因此本研究TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求處于中等水平,但高于部分冠心病及起搏器植入術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求[16-17]。10個維度中需求排在前5位的是診斷與治療、緊急與安全、藥物知識、風(fēng)險因素管理與運動鍛煉,與肖靜等[18-19]研究結(jié)果不一致的維度在于心理壓力方面,此次調(diào)查結(jié)果中TAVR術(shù)后病人對心理壓力的需求相比其他維度低,可能與術(shù)后病人認(rèn)為已經(jīng)采取手術(shù)治療方式,疾病會得到一定程度控制,心理壓力得到緩解有關(guān)。在現(xiàn)有醫(yī)療體制下病人住院時間較短,臨床醫(yī)護(hù)人員工作量繁重,加之健康教育形式單一等,致使病人對診斷、治療及相關(guān)風(fēng)險因素管理等認(rèn)知不足,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時識別,結(jié)合循證依據(jù),根據(jù)TAVR術(shù)后病人切實需求科學(xué)開展相關(guān)工作[20],以提高病人術(shù)后康復(fù)。

3.3 文化程度、病程、心功能分級及是否接受過心臟康復(fù)指導(dǎo)對TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求有影響

研究結(jié)果表明,文化程度越高的TAVR術(shù)后病人對心臟康復(fù)信息需求越高,有調(diào)查顯示病人文化程度越高,其心臟康復(fù)認(rèn)知越好[21],且文化程度高的病人在接受新知識、理解新事物的能力上具有一定優(yōu)勢,因此更愿意掌握心臟康復(fù)的相關(guān)信息;接受過心臟康復(fù)指導(dǎo)的病人對比未接受過的病人心臟康復(fù)信息需求更高;病程與心功能分級方面,病程越長的病人其心功能越差,但對心臟康復(fù)的信息需求越高,可能患病時間越長,病人認(rèn)為可以改善的概率越小,且患病時間短、心功能較好的術(shù)后病人認(rèn)為疾病改善的概率越大,因此更愿主動了解對心臟康復(fù)相關(guān)信息。但經(jīng)研究證實,TAVR術(shù)后身體較虛弱病人行心臟康復(fù)安全有效,可切實提高病人生活質(zhì)量[22],因此越是文化程度低、病程較長、心功能較差的病人,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強其管理,提高其心臟康復(fù)認(rèn)知水平。

3.4 心臟康復(fù)意愿越高,健康行為能力越強,TAVR術(shù)后病人心臟康復(fù)信息需求越高

本研究結(jié)果表明,隨著病人心臟康復(fù)意愿增強,其健康行為能力增高,信息需求隨之增加。病人心臟康復(fù)意愿越高,代表病人對心臟康復(fù)持有越積極的態(tài)度,其越有信心參加心臟康復(fù),從而可以改善一個人健康方面的自我效能。有研究表明病人自我管理效能越高,就會產(chǎn)生越多的信息需求[23-24]。TAVR術(shù)后的病人對疾病知識的了解情況會對其行為的改變產(chǎn)生一定影響[25]。因此,病人的疾病信息需求可以直接影響健康管理行為的能力。病人在對心臟康復(fù)需求滿足的基礎(chǔ)上,其心臟康復(fù)意愿中的過程焦慮和結(jié)果焦慮隨即也會減輕。由此可見,醫(yī)護(hù)人員需要提高病人對疾病的認(rèn)識,關(guān)注病人的知識需求,以提高TAVR術(shù)后病人健康行為能力,使其擁有良好的生命質(zhì)量。