左強(qiáng) 周皓 沈凱 周錦春

肘骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病,好發(fā)于從事上肢重體力勞動(dòng)的中老年男性,典型的臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛,并逐漸出現(xiàn)屈伸活動(dòng)受限。特別是老年病人,往往病程較長(zhǎng),致病因素復(fù)雜,臨床癥狀更重,常伴有嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬,手術(shù)難度大,傳統(tǒng)治療方法效果較差。

近年來(lái),隨著關(guān)節(jié)鏡器械的更新?lián)Q代,以及手術(shù)體位和入路的不斷改進(jìn),肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也逐漸被用來(lái)解決肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限等問(wèn)題[1]。然而,由于肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),并發(fā)癥較多,國(guó)內(nèi)尚未廣泛開(kāi)展,應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療老年肘骨關(guān)節(jié)炎伴屈伸活動(dòng)受限的療效目前也尚無(wú)明確的臨床證據(jù)。本研究旨在探討肘關(guān)節(jié)鏡治療老年肘骨關(guān)節(jié)炎合并屈伸活動(dòng)受限的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年6月期間因肘骨關(guān)節(jié)炎合并屈伸活動(dòng)受限在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科住院治療的病人。術(shù)前進(jìn)行病史采集、體格檢查和影像學(xué)分析,包括肘關(guān)節(jié)數(shù)字化X射線攝影(digital radiography, DR)及CT三維重建,同時(shí)評(píng)估病人的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度,以及是否合并尺神經(jīng)卡壓癥狀。合并尺神經(jīng)卡壓癥狀的病人,術(shù)前行肌電圖檢測(cè)進(jìn)一步確診。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎;(2)已完善肘關(guān)節(jié)DR和CT檢查;(3)存在不同程度屈伸活動(dòng)障礙;(4)已行正規(guī)保守治療3個(gè)月以上,效果欠佳,有明確的手術(shù)意愿;(5)術(shù)后至少隨訪12個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確的肘關(guān)節(jié)外傷史;(2)存在肘關(guān)節(jié)既往手術(shù)史、骨化性肌炎、關(guān)節(jié)感染等情況;(3)存在精神疾病或認(rèn)知功能障礙,依從性不佳。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共計(jì)31例,按照年齡是否≥60歲將所有病例分為老年組(n=15)和非老年組(n=16),2組間一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 老年組和非老年組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 所有病人均行全身麻醉,采取側(cè)臥位。專(zhuān)用支架固定上臂,并將肩關(guān)節(jié)置于外展90°、肘關(guān)節(jié)置于屈曲90°。對(duì)前臂中段遠(yuǎn)側(cè)肢體行輕度加壓包裹,上臂近端綁充氣式止血帶。術(shù)前于體表標(biāo)記肱骨內(nèi)上髁、外上髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭及尺神經(jīng)等解剖標(biāo)志。

合并尺神經(jīng)卡壓癥狀的病人首先行小切口顯露并游離尺神經(jīng),切開(kāi)神經(jīng)外膜進(jìn)行松解,并原位放置。隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下治療:于肱骨外髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭所構(gòu)成的軟點(diǎn)處注入生理鹽水20 mL,以充分?jǐn)U張關(guān)節(jié)囊間隙。分別通過(guò)軟點(diǎn)入路、近內(nèi)側(cè)入路、近外側(cè)入路、后正中入路及后外側(cè)入路等進(jìn)入前、后間室,關(guān)節(jié)鏡經(jīng)通道進(jìn)入肘關(guān)節(jié)內(nèi)各間隙探查及處理相關(guān)病變。鏡下采用刨削器去除炎性滑膜組織或瘢痕增生,充分顯露肘關(guān)節(jié),采用射頻等離子止血確保術(shù)野清晰。取出所見(jiàn)全部游離體,磨除鷹嘴窩、鷹嘴尖端、冠狀突、冠狀窩及橈骨頭窩等位置的骨贅。術(shù)中根據(jù)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限情況行個(gè)體化處理:屈曲受限者著重處理鷹嘴窩處關(guān)節(jié)囊及肱三頭肌的粘連,伸直受限者著重處理前方的瘢痕增生以及關(guān)節(jié)囊。術(shù)中配合緩慢地屈伸肘關(guān)節(jié),明確主要粘連及骨性阻擋的位置,行相應(yīng)處理。術(shù)畢縫合各切口。于軟點(diǎn)處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖4 mL,加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后24 h內(nèi)靜脈注射適當(dāng)劑量的帕瑞昔布鎮(zhèn)痛治療,持續(xù)冰敷。術(shù)后第2天去除加壓包扎后,在康復(fù)師指導(dǎo)下行主動(dòng)和被動(dòng)的肘關(guān)節(jié)屈曲及伸直鍛煉。出院前復(fù)查肘關(guān)節(jié)DR。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:(1)觀察病人術(shù)前、術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度,記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月以及術(shù)后12個(gè)月時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)的最大屈曲和最大伸直范圍;(2)采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分;(3)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患側(cè)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定,包括疼痛、運(yùn)動(dòng)、穩(wěn)定性及特殊動(dòng)作等方面[2]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 老年組與非老年組術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組術(shù)前最大伸直度、最大屈曲度、VAS評(píng)分及Mayo評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí),2組的最大伸直度、最大屈曲度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分及Mayo評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05),2組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分及Mayo評(píng)分比較

2.2 2組并發(fā)癥情況 7例并發(fā)尺神經(jīng)卡壓的病人均獲得隨訪,其中6例神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)完全恢復(fù)正常,1例明顯改善。所有病人術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、異位骨化和感染等并發(fā)癥。

3 討論

肘骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響病人的肢體功能和生活質(zhì)量。本研究的結(jié)果顯示,老年組術(shù)前的關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯小于非老年組,提示老年病人存在更嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)僵硬。這主要因?yàn)槔夏曛夤顷P(guān)節(jié)炎病人通常病程較長(zhǎng),臨床癥狀重,且致病因素復(fù)雜。骨贅增生及軟組織攣縮等關(guān)節(jié)內(nèi)、外因素常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率較高。此外,老年病人常伴有不同程度的解剖結(jié)構(gòu)異常和尺神經(jīng)卡壓癥狀。需要特別注意的是,由于老年病人術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度較小,骨贅增生明顯,關(guān)節(jié)囊攣縮,關(guān)節(jié)鏡初始的觀察和操作通道建立相對(duì)困難,操作空間減小,操作難度增高,導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生神經(jīng)損傷的概率明顯增加,必要時(shí)可先行游離尺神經(jīng)以降低術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。為更好地改善活動(dòng)度,應(yīng)充分去除游離體和增生骨贅,伴有前后關(guān)節(jié)囊明顯攣縮的病人可于鏡下行關(guān)節(jié)囊切除術(shù)[3-5]。

老年組與非老年組病人在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及12個(gè)月時(shí),VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前,且呈持續(xù)下降趨勢(shì),表明術(shù)后1年內(nèi)病人的疼痛癥狀得到明顯緩解;且Mayo評(píng)分較術(shù)前明顯提高,表明術(shù)后患肘的屈伸功能得到明顯改善。老年組與非老年組病人術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分和Mayo評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該結(jié)果表明,盡管老年病人術(shù)前肘關(guān)節(jié)僵硬程度更高,但應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療老年肘骨關(guān)節(jié)炎合并屈伸活動(dòng)受限仍可獲得與非老年病人相近的療效。

在本研究中,與術(shù)后6個(gè)月相比,部分病人在術(shù)后12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失。特別是老年病人,往往術(shù)前關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?cái)伩s,術(shù)后進(jìn)行屈伸功能鍛煉相對(duì)困難,隨著功能鍛煉強(qiáng)度逐漸降低,術(shù)后再次出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失。因此,對(duì)于老年病人需要特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性,持續(xù)行有效的功能鍛煉是維持術(shù)后活動(dòng)度的主要辦法,建議堅(jiān)持1年以上的功能鍛煉以維持良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度[6]。對(duì)于術(shù)后再次關(guān)節(jié)僵硬的病人可能需要再次進(jìn)行手術(shù)松解[7]。

綜上所述,應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療老年肘骨關(guān)節(jié)炎合并屈伸活動(dòng)受限能夠有效緩解疼痛,改善屈伸活動(dòng)度,恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。