閻子花 杜靜 宋竹梅 張興梅 張楠

癡呆癥(dementia)是一種常見的認(rèn)知功能進(jìn)行性損害的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為記憶力、語言、行為能力等漸進(jìn)性退變。隨著人口老齡化急劇上升,癡呆病人的數(shù)量不斷增加[1]。癡呆癥往往伴有病感失認(rèn)(anosognosia),病感失認(rèn)是癡呆癥的常見特征[2]。癡呆病人中病感失認(rèn)的發(fā)生率為24%～71%,存在較大差異,可能與使用的評估方法、樣本特征和癡呆的嚴(yán)重程度等因素有關(guān)[3]。病感失認(rèn)是指在疾病的背景下,缺乏對疾病及其癥狀和轉(zhuǎn)歸的意識[4],即一個(gè)人在無意識地否認(rèn)自己的病情,并且沒有意識到明顯的缺陷。病感失認(rèn)是癡呆病人常見但容易被忽視的表現(xiàn),可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降,治療依從性差,危險(xiǎn)行為增加等[5]。因此,在臨床環(huán)境中準(zhǔn)確評估病感失認(rèn)可以為癡呆病人提供系統(tǒng)而科學(xué)的醫(yī)療支持,優(yōu)化病人生活質(zhì)量,減輕照顧者的負(fù)擔(dān)。為了及時(shí)有效評估癡呆病人病感失認(rèn)水平,國外先后研制了多種標(biāo)準(zhǔn)化評估工具[6],然而國內(nèi)關(guān)于病感失認(rèn)的測評工具仍鮮有研究,這種現(xiàn)狀使得我國在精確測評病感失認(rèn)過程中遇到了很大的阻礙。本文綜述了多種病感失認(rèn)測評工具,以期為我國學(xué)者設(shè)計(jì)出良好的病感失認(rèn)測評工具提供參考依據(jù),從而使癡呆病人得到及時(shí)、有效的評估與診療。

1 病感失認(rèn)概述

1.1 病感失認(rèn)概念及分類 Anosognosia源自古希臘語,意思是“缺乏對疾病的認(rèn)識”。Babinski[7]在1914年首次提出了病感失認(rèn)的概念,即病人對自身缺陷無意識。2014年,病感失認(rèn)開始被用于定義癡呆病人的疾病意識喪失[8]。2019年,Chapman等[9]又將病感失認(rèn)定義為在認(rèn)知功能、記憶功能、情感、肢體運(yùn)動等多個(gè)方面的洞察力存在缺陷。從神經(jīng)認(rèn)知的角度來看,可以將病感失認(rèn)分為三種類型:原發(fā)性病感失認(rèn)、執(zhí)行性病感失認(rèn)和記憶性病感失認(rèn)。原發(fā)性病感失認(rèn)是由認(rèn)知系統(tǒng)缺陷引起的自下向上集成或自上而下的調(diào)節(jié)損傷;執(zhí)行性病感失認(rèn)是由中央執(zhí)行系統(tǒng)內(nèi)比較機(jī)制失調(diào)導(dǎo)致的自我評價(jià)和自我監(jiān)控能力損傷;記憶性病感失認(rèn)是指由特定類型的記憶損傷引起的意識缺陷[10-11]。

1.2 病感失認(rèn)不同領(lǐng)域的概念及名稱 病感失認(rèn)又被稱為意識缺乏、意識缺陷、無意識或者洞察力損傷[12]。病感失認(rèn)是一種復(fù)雜的現(xiàn)象,在不同的領(lǐng)域有著不同的定義。元認(rèn)知指認(rèn)識和調(diào)節(jié)自我認(rèn)知的能力,從元認(rèn)知的角度講,病感失認(rèn)是對于認(rèn)知能力的意識缺乏;病感失認(rèn)在精神病學(xué)中又被稱為洞察力缺陷,是指缺乏對疾病或癥狀的認(rèn)識。病感失認(rèn)不同于否認(rèn)病情,否認(rèn)主要是指影響意識表達(dá)的心理動力學(xué)因素,避免或拒絕引起壓力或疼痛的信息[13];而病感失認(rèn)是指識別和判斷自我缺陷的能力喪失,這也是癡呆病人的重要表現(xiàn)[14]。

2 病感失認(rèn)測評方法

臨床上對病感失認(rèn)的測評方法主要有3種,分別是:病人自評與照顧者他評的差異、臨床意識評級和預(yù)測性能差異。下面將從這三個(gè)方面闡述病感失認(rèn)測評工具及其具體內(nèi)容、信效度、優(yōu)缺點(diǎn)和應(yīng)用情況。

2.1 病人自評與照顧者他評的差異比較 病人自評與照顧者他評的差異是將病人在功能域上的自我評估與照顧者對病人在同一域上的表現(xiàn)的評估進(jìn)行比較,根據(jù)兩者之間的評分差異來判斷病人的病感失認(rèn)水平[15]。該方法的局限性在于無法區(qū)分參與者是否高估或低估,其評分結(jié)果也可能受到參與者使用評分量表能力的影響[16]。

2.1.1 癡呆失認(rèn)問卷(the Anosognosia Questionnaire-Dementia,AQ-D):AQ-D于1995年由Migliorelli等[17]設(shè)計(jì),是目前臨床應(yīng)用最廣泛的問卷,得到了許多實(shí)證研究的驗(yàn)證與支持,同時(shí)也是信度最好的問卷,Cronbach’sα系數(shù)為0.90～0.91[6]。該問卷不僅可以測量認(rèn)知功能表現(xiàn),還可以測量行為的變化[18]。AQ-D[19]包括認(rèn)知減退與人格改變2個(gè)維度,共30個(gè)條目。問卷分為自評版及照顧者他評版,兩種版本除人稱表達(dá)不同外條目內(nèi)容完全相同。問卷采用Likert 4級評分,0分(從不)到3分(總是),若有4個(gè)及以上條目的得分差值(照顧者評分減去病人自評得分)≥2分,即可認(rèn)為該病人存在病感失認(rèn)。因包含條目較多,故不適合快速評估。Turró-Garriga等[20]在AQ-D的基礎(chǔ)上進(jìn)行刪減,研究出了刪節(jié)性癡呆失認(rèn)問卷(Abridged Anosognosia Questionnaire,AAQ),把問卷從原來的30個(gè)條目減少到9個(gè)條目。AAQ的Cronbach’sα系數(shù)為0.793,提示仍然具有良好的內(nèi)部一致性,可以使用。

干雪琴等[21]于2012年在60例老年癡呆病人中對AQ-D問卷進(jìn)行了驗(yàn)證,結(jié)果顯示Cronbach’sα系數(shù)為0.84～0.92,重測信度為0.76～0.85。這是該問卷首次在國內(nèi)應(yīng)用,表明其具有良好的內(nèi)部一致性和重測穩(wěn)定性,在老年AD人群中具有良好的適用性。Bertrand等[22]在2019年使用AQ-D測評AD病人的病感失認(rèn),研究病感失認(rèn)的異質(zhì)性,結(jié)果表明病感失認(rèn)水平在研究對象中存在較大的異質(zhì)性。隨著研究進(jìn)一步發(fā)展,AQ-D先后被翻譯為日語版[23]、意大利版[24]和韓語版[15],信效度保持良好,這也證明了AQ-D在其他國家和語言中使用的有效性。

2.1.2 Squire和Zouzuris失認(rèn)癥量表(Squire &Zouzuris Anosognosia Scale):Squire和Zouzuris失認(rèn)癥量表由Squire和Zouzounis編制[25]。該量表由6個(gè)維度共20個(gè)條目組成,評估了記憶功能的不同方面,分別是整體記憶評價(jià)、回憶、持續(xù)記憶力、個(gè)人事件遠(yuǎn)程記憶、注意力和元記憶。元記憶指人對自己記憶的過程的認(rèn)知和控制。病人及其照顧者分別評分,采用從-4分(最差)到+4分(最佳)的Likert 9級評分法。對每個(gè)條目的分?jǐn)?shù)進(jìn)行求和即為總分,因此調(diào)查問卷的總分范圍為-80～+80。病感失認(rèn)評分為病人評分和照顧者評分之間的差異,此分?jǐn)?shù)的范圍為-160～+160,分?jǐn)?shù)越大,反映記憶缺陷的病感失認(rèn)程度就越嚴(yán)重。該量表可廣泛應(yīng)用于各年齡段的癡呆病人病感失認(rèn)調(diào)查,但是針對老年人群缺乏特異性。

Kashiwa等[26]使用此方法來量化病人病感失認(rèn)的程度,從而研究病感失認(rèn)與病人特征、精神認(rèn)知之間的相關(guān)性。但是僅僅評估記憶障礙來判定失認(rèn)程度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。該量表目前的應(yīng)用情況并不理想,可能跟它的評估內(nèi)容局限且評分過程復(fù)雜有關(guān)。

2.1.3 癡呆癥診斷的心理社會影響評估量表(Assessment Scale of Psychosocial Impact of the Diagnosis of Dementia,ASPIDD):ASPIDD于2007年在Dourado等[27]的文章中被系統(tǒng)描述。該量表共30個(gè)條目,分為4個(gè)維度(對認(rèn)知功能和健康狀況的認(rèn)識;對日常生活活動的認(rèn)識;對情緒狀態(tài)的認(rèn)識以及對社會功能和關(guān)系的認(rèn)識),根據(jù)病人自評和照顧者他評的差異來評估癡呆癥中缺陷的無意識性,每個(gè)條目出現(xiàn)差異就得1分。意識的評級為意識保留(0～4分),輕度受損(5～11分),中度受損(12～17分),完全受損(18分以上)。該量表為癡呆病人的疾病意識判定提供了可靠的衡量標(biāo)準(zhǔn),在老年癡呆病人中敏感度較高。

2014年,ASPIDD在201例癡呆癥病人及其家庭照顧者中得到驗(yàn)證,Cronbach’sα系數(shù)為0.87,表明信度很好[28]。2019年,Dourado等[29]對該量表進(jìn)行進(jìn)一步研究,創(chuàng)建了3個(gè)簡短版本,版本1和3包含12個(gè)條目,版本2包含16個(gè)條目,其中版本3具有良好的心理測量學(xué)特性,得到了廣泛應(yīng)用。短版本與原始量表的4個(gè)維度密切相關(guān),保持了ASPIDD的多維性質(zhì)。

2.2 臨床意識評級 臨床意識評級是臨床醫(yī)生根據(jù)訪談和觀察評估病人意識的方法,其流程簡單,節(jié)省時(shí)間,是臨床常用的方法[30]。其局限性表現(xiàn)在訪談問題的標(biāo)準(zhǔn)化(問卷、半結(jié)構(gòu)化訪談或觀察)方面,且評估流程有所不同,評分類別不同,從而影響了評估結(jié)果。另外,醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)也會影響評估的結(jié)果。

2.2.1 臨床洞察力評定量表(Clinical Insight Rating Scale, CIRS):CIRS于1996年被Ott等[31]用于在臨床上評估病人意識程度。該量表評估了病人意識的4個(gè)領(lǐng)域:就診原因、認(rèn)知缺陷、日常生活功能缺陷和對缺陷的意識程度。每一個(gè)領(lǐng)域的評分都是0～2分,總評分從0(完全保留意識)到8分(完全沒有意識),若總分>0,說明存在病感失認(rèn)。Zanetti等[32]于1999年在69例癡呆病人中研究洞察力與認(rèn)知損害的關(guān)系時(shí)闡述了CIRS重測信度為0.89,在老年人群中應(yīng)用信度良好。

Senturk等[33]在研究病感失認(rèn)與認(rèn)知功能的相關(guān)性時(shí)使用了CIRS,精準(zhǔn)測評了47位輕度認(rèn)知障礙病人的病感失認(rèn)程度。Tondelli等[34]于2018年使用CIRS評估了27例AD病人的病感失認(rèn),測評結(jié)果結(jié)合影像學(xué)資料顯示病感失認(rèn)水平與病人病灶性腦萎縮有關(guān),以此增強(qiáng)了對病感失認(rèn)神經(jīng)基礎(chǔ)的理解。CIRS的高度可靠性使之成為臨床意識評級方法中最常用的量表,在國外得到了廣泛應(yīng)用,不過國內(nèi)還未見使用此量表的相關(guān)研究。

2.2.2 失認(rèn)評估量表(Anosognosia Rating Scale,ARS):Reed等[35]于1993年使用ARS從記憶方面評估了老年病人的意識狀態(tài)。它又被稱為Reed評分量表。該量表將意識分為“完全意識”、“中等意識”、“無意識”。Cines等[36]于2015使用ARS的修改版本對輕中度AD病人進(jìn)行了意識評分,分?jǐn)?shù)范圍為1～4分,4分為完全意識(自發(fā)主訴或承認(rèn)記憶喪失以及認(rèn)識到記憶損失是由年齡導(dǎo)致的);3分為中等意識(自發(fā)承認(rèn)記憶喪失,但未認(rèn)識記憶損失的原因);2分為淺意識(對記憶喪失的不一致或短暫的識別);1分為無意識(否認(rèn)任何記憶障礙)。醫(yī)生在訪談病人后與另一位評分人員達(dá)成共識,確定最終分?jǐn)?shù)。該量表在簡短的臨床訪談中很容易進(jìn)行,比較適合應(yīng)用于門診的癡呆病人,修改過的量表仍具有可靠的心理測量特性。但是目前驗(yàn)證ARS信效度的文章過于局限,還需要進(jìn)一步研究該量表的可靠性與有效性。

2.2.3 癡呆癥洞察與判斷的結(jié)構(gòu)化訪談量表(Structured Clinical Interview for Insight and Judgment in Dementia,SIJID):SIJID是Parrao等[37]在2016年研制的。該量表用于評估癡呆病人的洞察力、判斷力和日常生活能力,并且還能夠預(yù)測由于參與當(dāng)前或潛在危險(xiǎn)行為而對病人造成的風(fēng)險(xiǎn)。SIJID的最終版本包括兩個(gè)評估部分(第1、2部分)和三個(gè)評分部分(第3、4、5部分),第1部分(病人自評版)和第2部分(照顧者他評版)分別評估病人的洞察力(模塊A)、判斷力(模塊B)和自我保護(hù)能力(模塊C),并包括危險(xiǎn)行為清單(Dangerous Behavior Checklist,DBC)評估。DBC是一個(gè)子量表,用于評估病人的各種沖動和不受抑制的行為,這些行為具有潛在的危險(xiǎn)性。第3部分是評分表的差異評分(同一模塊照顧者評分-病人評分)和DBC總分(照顧者DBC總分-病人DBC總分),第4部分是洞察力、判斷力和自我保護(hù)能力評級,第5部分(風(fēng)險(xiǎn)水平分類)是特定算法產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)水平。SIJID重測信度為0.91,Cronbach’sα系數(shù)為0.83,表明信度很好,適用于老年癡呆病人病感失認(rèn)的測評。

Diaz等[38]于2018年使用SIJID研究了AD病人意識缺陷變化對其照顧者造成的負(fù)擔(dān),結(jié)果證明該量表是評估病人洞察力和判斷力的可靠有效工具。SIJID與用于評估病感失認(rèn)的常用工具不同,綜合目前的病感失認(rèn)測評工具來看,這可能是第一個(gè)評估洞察力和判斷力并衡量危險(xiǎn)行為是否存在和嚴(yán)重程度的工具。由于SIJID評估內(nèi)容過于復(fù)雜,評分過程過于繁瑣,該量表尚未得到廣泛應(yīng)用。

2.3 預(yù)測性能差異 預(yù)測性能差異是病人對給定任務(wù)的完成度進(jìn)行自我評估,病人自身評分與實(shí)際表現(xiàn)評分之間的差異作為病感失認(rèn)程度得分[30]。缺點(diǎn)是自我評級受個(gè)人因素(如情緒或個(gè)性)的影響,耗時(shí)長,并且僅包含記憶性能領(lǐng)域,不適用于晚期癡呆病人。

2.3.1 記憶意識評定量表(Memory Awareness Rating Scale,MARS):Clare等[39]于2002年設(shè)計(jì)了記憶意識評定量表,用于評估老年癡呆病人記憶性能的意識缺陷程度。該量表有13個(gè)條目,通過病人對表現(xiàn)的預(yù)測與實(shí)際表現(xiàn)之間的差異獲得意識評分。MARS由記憶功能量表(MFS)和記憶表現(xiàn)量表(MPS)組成,MFS又分為頻率量表(MFS-F)和平均度量表(MFS-A)。MFS是日常情況下的記憶情況。MPS是測試時(shí)完成任務(wù)的實(shí)際記憶表現(xiàn)情況。評分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 5級評分,0分(總是)到4分(從不)。MARS的3個(gè)分量表的內(nèi)部一致性相當(dāng)可靠,Cronbach’sα系數(shù)均>0.93。其信度值得信賴,重測信度均>0.90。

該量表的局限性在于評估耗時(shí)長和影響因素過多,且僅適合評估輕度意識損傷的老年癡呆病人,不適合中晚期的老年癡呆病人,建議對該量表進(jìn)行一些改進(jìn),以提高其實(shí)用性。近年來,MARS的應(yīng)用也較為廣泛。Hardy等[40]將原有的量表進(jìn)行修改后形成改編版記憶意識評定量表(Adjusted Memory Awareness Rating Scale, MARSA),在此試驗(yàn)中有41例輕中度AD病人進(jìn)行試點(diǎn),結(jié)果表明MARSA適用人群廣,具有良好的穩(wěn)定性與可行性。Dagher等[41]在2021年針對466例社交障礙病人在MARS的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了記憶表現(xiàn)量表(the Memory Performance Scale of the Memory Awareness Rating Scale,MARS-MPS),評估病人在即時(shí)完成模擬任務(wù)時(shí)的記憶表現(xiàn),該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91,證明了改編量表的可靠性與穩(wěn)定性。原始量表的改編為意識的縱向研究提供了依據(jù)。

3 小結(jié)

病感失認(rèn)是指病人對身體疾病或精神疾病缺乏認(rèn)識,并強(qiáng)烈否認(rèn)自己的身體有任何問題或需要治療或康復(fù)。病感失認(rèn)會延誤真實(shí)病情,惡化疾病的預(yù)后,也會給照顧者帶來巨大負(fù)擔(dān),并影響診療策略的制定。因此,病感失認(rèn)的測評和干預(yù)尤為重要。目前,國外已編制出多種可用于測評癡呆病人病感失認(rèn)的工具,但是測評工具的研制會受當(dāng)?shù)匚幕?、醫(yī)療水平等因素的影響,其是否適用于我國還有待探究。通過檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn),國內(nèi)關(guān)于病感失認(rèn)測評工具的研究還很少,因此我國極其需要此類疾病的專業(yè)測評工具,國內(nèi)學(xué)者應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)療和文化背景,盡快設(shè)計(jì)出適合我國國情的癡呆病人病感失認(rèn)測評工具,為客觀評價(jià)病感失認(rèn)提供工具,以盡早發(fā)現(xiàn)癡呆病人的意識損傷及其程度,及時(shí)制定針對性的干預(yù)策略,從而完善診療方案,達(dá)到減少病人痛苦、減輕家屬照顧負(fù)擔(dān)的目的。