陶營營 王慧 滕士超

肌肉減少癥(sarcopenia)簡稱肌少癥,是以機體肌肉質(zhì)量下降和肌強度下降或肌肉生理功能減退為特征的一類老年綜合征[1],60～70歲的老年人中,肌少癥的發(fā)病率約為5%～12%;80歲以上的老年人中,這一比例可達11%～50%[2]。隨著老齡化進程的加快,肌少癥在我國老年人群中的患病率持續(xù)攀升,提高對肌少癥的預(yù)防及診療的重視越發(fā)迫切。

肌少癥的病因病機目前尚不能完全明確, Grosicki等[3]通過對腸道菌群研究的深入,發(fā)現(xiàn)菌群的數(shù)量及結(jié)構(gòu)變化深度影響肌肉的功能和代謝,且腸道菌群對骨骼肌的穩(wěn)態(tài)起調(diào)控作用,基于此提出“腸-肌軸”學(xué)說。中醫(yī)理論中雖無“肌少癥”病名,但其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)痿證臨床表現(xiàn)相似,因此有中醫(yī)學(xué)者將肌少癥歸于中醫(yī)“痿證”范疇[4-5]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨取陽明”的治則延用至今,其中陽明包含手陽明大腸經(jīng)及足陽明胃經(jīng),基于此現(xiàn)代醫(yī)家從脾胃論治痿居多,而從大腸角度治療肌肉痿變的案例卻鮮見報道,本文將從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)理論結(jié)合的角度重點分析大腸功能變化對腸道菌群及肌少癥的影響,以期為中西醫(yī)結(jié)合防治肌少癥研究探索新的思路。

1 肌少癥與腸道菌群的關(guān)系

1.1 腸道菌群影響肌少癥的方式 在人類的腸道中包含細菌、病毒以及單細胞的真核生物等微生物,大多數(shù)都定居在人體結(jié)腸中,構(gòu)成了人類最龐大、最重要的微生態(tài)系統(tǒng)[6],根據(jù)菌群與宿主關(guān)系及其致病性可分為三類[7]:正常菌群的生理菌、條件改變時可對人體健康產(chǎn)生威脅的條件致病菌和當病原體的數(shù)量超出了正常的水平時就會導(dǎo)致疾病的病原菌。這些腸道菌群通過分解未被消化的食物來產(chǎn)生有益的化學(xué)物質(zhì),這些活性物質(zhì)可進入血液循環(huán),由此調(diào)節(jié)人體的生理功能[8]。通常認為,有益的菌種在機體中深度參與人體活動:(1)參與腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝與吸收;(2)對外界有害病菌和病毒的入侵與繁殖有屏障作用;(3)調(diào)節(jié)腸道免疫功能等方面[9]。

腸道菌群的終末代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸介導(dǎo)了腸道菌群與骨骼肌之間的相互作用,是“腸-肌軸”學(xué)說中的核心物質(zhì)[10-11],其通過調(diào)節(jié)炎癥、改善胰島素敏感度和減少腸道通透性等方面最終達到調(diào)節(jié)全身蛋白合成代謝或分解代謝平衡來影響骨骼肌蛋白的沉積[12],并能為機體提供能量、補充營養(yǎng),從而促進骨骼肌生長[13]。而腸道菌群失調(diào)會降低蛋白質(zhì)和氨基酸的生物利用度,色氨酸在調(diào)節(jié)機體炎癥和促進肌肉蛋白合成作用上,可促使骨骼肌人胰島素樣生長因子-1和瘦素水平下降,從而影響蛋白合成代謝水平而降低機體肌肉量[14-15]。

1.2 調(diào)節(jié)腸道菌群對肌少癥治療效果的影響 應(yīng)用腸道菌群治療肌少癥的研究中,陳哲等[16]認為給予老年人益生元或益生菌可能通過增加乳桿菌和丁酸鹽產(chǎn)物,減輕病人肌肉萎縮、改善肌肉功能。Lahiri等[17]向經(jīng)肌少癥造模后的小鼠喂食含短鏈脂肪酸混合物可以提高其肌肉力量。腸道菌群移植作為新型的治療方式,是指將特定的健康人糞便中的腸道菌群移植到腸道菌群失調(diào)而致病的病人腸道內(nèi),以治療腸道菌群紊亂所致的疾病[18-19]。 Liao等[20]通過糞便將肥胖模型小鼠的腸道菌群轉(zhuǎn)移到肌少癥模型小鼠腸道內(nèi),結(jié)果發(fā)現(xiàn)小鼠骨骼肌的代謝特征和肌纖維特性產(chǎn)生了與供體一樣的改變。然而腸道菌群移植亦有其困境,劉肖勇等[21]報道了以老年小鼠模擬腸道菌群被破壞的老年人予腸道菌群移植治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腸道菌群的異體移植治療效果極易受到后續(xù)腸道炎癥等環(huán)境的影響。

2 大腸對肌少癥作用機制的中醫(yī)認識

2.1 大腸與肌少癥關(guān)系的中醫(yī)探究 肌少癥歸中醫(yī)痿證的范疇,《素問·痿論》中記載:“論言治痿者,獨取陽明,何也?岐伯曰:陽明者,五臟六腑之海,主潤宗筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也”。陽明為多氣多血之經(jīng),其基礎(chǔ)在胃納入飲食物后化生水谷精微物質(zhì),經(jīng)脾胃散精輸布轉(zhuǎn)注,筋骨經(jīng)脈得此濡養(yǎng),再化為糟粕經(jīng)由大腸排出體外,其過程中氣血津液充足且順利達于肌表腠理,方能維持機體的正常生理活動。中醫(yī)理論認為邪之所湊其氣必虛,《類經(jīng)》明言“陽明虛則血氣少,不能潤養(yǎng)宗筋,故至弛縱,宗筋縱則帶脈不能收引,故足痿不為用,此所以當治陽明也”。明代醫(yī)家孫一奎在其著作《赤水玄珠·痿》中認為:“《內(nèi)經(jīng)》皮、肉、筋、骨、脈五痿,既分屬五臟,然則獨取陽明,只可治脾、肺、皮、肉之痿”,在此其將陽明的治療范圍具體到肉痿,即肌肉的病變。中醫(yī)多強調(diào)整體觀念,陽明病而氣血生化不足,運輸障礙都可導(dǎo)致“不能潤養(yǎng)宗筋”而致肌肉痿變。

《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》中首次記錄了手陽明大腸經(jīng),作為十二正經(jīng)之一,與任督相合,是手太陰肺經(jīng)相表里的經(jīng)脈,同時與足陽明胃經(jīng)同名,是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分。大腸主導(dǎo)食物在小腸分清泌濁后,食物殘渣及部分水液下降到大腸,經(jīng)大腸再吸收后形成糞便排出,此為大腸傳導(dǎo)糟粕功能;而此過程中大腸重吸收水分、參與機體水液代謝的部分,為大腸主津功能,大腸經(jīng)具有調(diào)節(jié)大腸的水液代謝與傳導(dǎo)功能,且對腸道疾患有著積極的治療作用。

2.2 大腸與肉痿的作用關(guān)系 有醫(yī)家認為痿證病之一因為津液不足,“津足”則皮膚潤澤、肌肉充實,肢體運動自然矯健;“傷津”致皮膚變得粗糙、肌肉變得松弛,則生“痿躄”[22],《靈樞·決氣》中寫道:“腠理發(fā)泄,汗出溱溱,是謂津”。腠理泛指人體皮膚、肌肉等內(nèi)外組織的紋理和層次[23]。陽明治痿重要方面即調(diào)腸以行津,李杲在《脾胃論·大腸小腸皆屬于胃胃虛則俱病論》談及津與肌肉的關(guān)系: “大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充實腠理。若飲食不節(jié),胃氣不及,大腸、小腸無所稟受,故津液涸竭焉”,進一步說明了津足腠實,津虧肉痿的關(guān)系。另一方面,大腸的傳導(dǎo)功能正常也需大腸主津功能的正常運行,大腸干燥則蠕動緩慢且腸腔易損傷導(dǎo)致炎性反應(yīng),腸道內(nèi)環(huán)境的改變不利于腸道菌群的穩(wěn)定,治肉痿重點在于調(diào)節(jié)大腸功能以行津并且保持大腸功能正常,由此維持大腸內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,為腸道菌群的正常生長代謝奠定基礎(chǔ)。

3 腸道菌群的中醫(yī)認識與應(yīng)用

3.1 腸道菌群的中醫(yī)認識 中醫(yī)理論中無明確的腸道菌群概念,但因糞便在一定程度上代表腸道菌群的狀態(tài)[24],所以目前針對人體腸道菌群研究多以糞便為樣本研究腸道菌群。而中醫(yī)對糞便的臨床研究與運用由來已久,最早在晉代醫(yī)家葛洪所著《肘后備急方》[25]中記載:“傷寒及時氣溫病……已六七日,熱急……絞糞汁,飲數(shù)合至一二升,謂之黃龍湯,陳久者佳”。外感病邪熱入里,見熱急、發(fā)狂,飲黃龍湯治療。關(guān)于該方《本草綱目》記載:“近城市人以空罌塞口,納糞中,積年得汁,甚黑而苦,名為黃龍湯,療溫病垂死者皆瘥”,清代醫(yī)家楊時泰亦在《本草述鉤元》中記載:“金汁苦寒,能除辛熱,解諸毒……,治痘瘡紫黑干枯(陰虛燥熱尤宜)”,經(jīng)特殊取用的糞便得其精華可治熱病傷津之癥。

3.2 中醫(yī)對腸道菌群調(diào)節(jié)作用的研究應(yīng)用 中醫(yī)藥理論中使用方藥和(或)針灸調(diào)節(jié)腸道功能穩(wěn)定,從而保持腸道菌群活性是中醫(yī)臨床常用方法。張惠琴[26]研究發(fā)現(xiàn),黨參有效成分黨參總皂苷對短鏈脂肪酸代謝有正向性調(diào)控作用,極大可能促進腸道菌群的穩(wěn)定。Bian等[27]研究發(fā)現(xiàn)菊苣可以通過增加益生菌群,同時減少致病菌群來改善腸道菌群。郭早霞等[28]使用健脾止瀉湯聯(lián)合腸三針溫針灸治療因腸道菌群而致胃腸功能紊亂的病人,其慢性腹瀉癥狀得以治愈,且經(jīng)糞便檢測法證實治療組病人腸道內(nèi)有益菌種顯著增加,病原菌顯著減少。

4 總結(jié)

腸道菌群影響肌少癥的機制目前尚不能完全明確,但基于現(xiàn)代研究可知有益的腸道菌群能夠正向調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的發(fā)育和動態(tài)平衡,腸道菌群失調(diào)會引發(fā)炎癥機制,導(dǎo)致肌肉萎縮病變,因此調(diào)節(jié)大腸功能以促進腸道菌群的協(xié)調(diào)是治療肌少癥的重要一環(huán)。中醫(yī)理論中六腑以通為用,大腸功能協(xié)調(diào),健康的腸道內(nèi)環(huán)境為腸道菌群的穩(wěn)定與活性奠定基礎(chǔ),作為全息生物,人類健康狀況的維持將在很大程度上獲益于中醫(yī)藥、腸道微生物及其聯(lián)合作用,且中醫(yī)中藥的使用對大腸功能的調(diào)節(jié)及腸道菌群的穩(wěn)定有利于機體的肌肉組織生長以及代謝的良性運轉(zhuǎn)[29],為中西醫(yī)結(jié)合防治肌少癥提供了新的方向。