王雅玉,劉 萍

(山東省婦幼保健院,山東 濟(jì)南 250014)

心悸是臨床常見病證,患者自覺(jué)心中跳動(dòng)不適,驚慌不安,常伴胸悶氣短、頭暈乏力等癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中由各種原因引起的心律失常皆可從心悸論治。早在漢代之前,醫(yī)籍中便有不少有關(guān)心悸的記載,至漢代張仲景《傷寒雜病論》正式提出“悸”與“驚悸”的病名。在《傷寒雜病論》中有較多論述心悸相關(guān)病證的條文,散見于書中諸篇。仲景依據(jù)不同病因及臨床癥狀對(duì)各種類型心悸進(jìn)行辨證施治,用藥精準(zhǔn),其治療思路對(duì)后世辨治心悸相關(guān)疾病具有重要的指導(dǎo)意義。本文通過(guò)梳理《傷寒雜病論》中心悸相關(guān)條文,對(duì)其證治、方藥進(jìn)行歸納分析,以期對(duì)仲景原文加深理解,指導(dǎo)臨床。

1 心悸的病因病機(jī)

1.1 心陽(yáng)虧虛 《傷寒論》第64條:“發(fā)汗過(guò)多……心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！碧?yáng)表證發(fā)汗解表當(dāng)以微微出汗為佳,如果發(fā)汗太過(guò),不但表證不除,還可致津液耗傷而出現(xiàn)變證。汗為心之液,發(fā)汗過(guò)多,心陽(yáng)隨心液外泄,心陽(yáng)虧虛,中氣不足,心神失于濡養(yǎng),空虛無(wú)主,故見心悸不寧?！夺t(yī)宗金鑒》言:“發(fā)汗過(guò)多,外亡其液,內(nèi)虛其氣……欲得自按,以護(hù)庇而求定也?！盵1]因此,此種心悸并非僅為心陽(yáng)虧虛所致,同時(shí)伴有氣液的虧耗[2]。

《傷寒論》第112 條:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之……臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”傷寒表證若以火療之法強(qiáng)行發(fā)汗,津液大傷,非但表邪不解,反致心陽(yáng)受損?！秱擃惙健费?“以火劫其胸中之陽(yáng),起臥不安者,此湯主之,此與少陰汗出之亡陽(yáng)迥別?！盵3]起臥不安為心陽(yáng)不足的特征性癥狀,心為陽(yáng)中之陽(yáng),汗出亡陽(yáng),首亡心之陽(yáng)氣。心陽(yáng)不足,不能下濟(jì)腎水,水飲上逆,夾火熱上沖于腦,則見驚狂。本證心陽(yáng)虧損較甚,以致亡陽(yáng),兼火邪內(nèi)迫,水飲上逆,心神浮越,這是與桂枝甘草湯的區(qū)別之處。

1.2 氣血不足 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰:“寸口脈動(dòng)而弱,動(dòng)即為驚,弱則為悸?！贝藯l所述為驚悸的脈象,脈動(dòng)為氣亂,氣亂則驚,脈弱為不足,血虛脈弱,不足以養(yǎng)心,心氣虛則悸,故弱脈主心悸?！秱摗返?02條:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！眰碜C不會(huì)導(dǎo)致心悸,傷寒二三日即出現(xiàn)心悸且伴煩躁,悸為陽(yáng)氣虛,煩為陰血虛,故此證為中氣虧虛、陰血不足、心失濡養(yǎng)所致,除見心中悸動(dòng)外,還可見煩躁不安的癥狀。《傷寒論》第49條:“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈,若下之,身重心悸者……此里虛,須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈?！钡?64條:“少陽(yáng)中風(fēng),兩耳無(wú)所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚?！北碜C當(dāng)發(fā)汗,少陽(yáng)病當(dāng)和解,吐下之法皆為誤治。吐下傷氣,氣虛則驚;吐下傷及脾胃,脾胃虛弱,氣血化源不足,血虛不足養(yǎng)心,故見心悸而驚。尺中脈微亦是氣血不足的表現(xiàn)。上述3則條文皆為氣血虧虛之輕證,僅見心悸、煩躁的表現(xiàn),均可用小建中湯治療。

《傷寒論》第177條:“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之?！毙闹髅},脈之跳動(dòng)賴心氣鼓動(dòng),氣血兩虛,經(jīng)隧不通,陰陽(yáng)不交則脈結(jié)代,心氣不寧則心動(dòng)悸。《傷寒溯源集》曰:“傷寒見結(jié)代之脈,則知真氣已虛,經(jīng)血枯澀矣……此陰陽(yáng)并虛,法當(dāng)氣血兼補(bǔ)?！盵4]脈結(jié)代,心動(dòng)悸,即為陰血枯竭、陽(yáng)氣衰微之表現(xiàn),陰血枯竭則不能濡養(yǎng)心君,陽(yáng)氣衰微則無(wú)力推動(dòng)血行,無(wú)陽(yáng)以宣其氣,無(wú)陰以養(yǎng)其心,心中悸動(dòng)較甚,不能外達(dá)于脈之部位,故見脈結(jié)代。

1.3 水飲內(nèi)停 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“夫病人飲水多,必暴喘滿……水停心下。甚者心悸,微者短氣。”此處患者患有傷寒,患傷寒者,常伴脾胃虛弱,如果飲水較多,失于運(yùn)化,則水停胃中,見心下滿,上犯于肺則喘。水飲停滯中焦,輕者短氣,重者心悸?！秱摗返?56 條:“傷寒厥而心下悸,宜先治水……必作利也?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第30條:“卒嘔吐……膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之。”此兩則條文所描述的病機(jī)基本一致,皆為脾失健運(yùn)、水飲停滯中焦,然小半夏加茯苓湯伴有水飲上逆,故會(huì)出現(xiàn)嘔吐的癥狀。脾胃之陽(yáng)受損,水飲停滯中焦,阻遏陽(yáng)氣則四肢厥冷;水漬腸中可致下利;胃停水沖逆于膈,則見嘔吐、心下痞滿;心受水凌則見心悸;水飲沖逆則見眩暈。

《傷寒論》第385條:“霍亂……熱多飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之……悸者,加茯苓二兩。”霍亂為上吐下瀉之證,為水蓄膀胱、氣化不利所致。若患者不欲飲水,為中焦陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)阻、清濁不分所致?！白岳豢收?屬太陰,以其臟有寒故也”,寒飲上凌于心則見心悸。此證與茯苓甘草湯證、小半夏湯之心悸雖均為水飲停滯中焦之證,然茯苓甘草湯及小半夏加茯苓湯證以水飲實(shí)邪為主,此證以脾胃陽(yáng)虛為主,為二者之區(qū)別。

1.4 實(shí)熱內(nèi)擾 《傷寒論》265條:“傷寒,脈弦細(xì)……少陽(yáng)不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語(yǔ)……胃不和,煩而悸?！鄙訇?yáng)病發(fā)汗可損傷津液,致邪熱傳里而出現(xiàn)陽(yáng)明實(shí)熱證。陽(yáng)明胃經(jīng)與心相通,胃腸燥熱,循經(jīng)上擾于心,進(jìn)而出現(xiàn)心煩、心悸等癥?！督?jīng)絡(luò)考》云:“胃足陽(yáng)明之脈……聞木音則惕然而驚,心欲動(dòng)?！盵5]即述陽(yáng)明胃經(jīng)病變患者易出現(xiàn)心慌、心悸的癥狀。

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》曰:“心氣不足,吐血,衄血,瀉心湯主之?！贝颂幮臍獠蛔?意為心悸、心煩[6]。此證之心悸為上焦熱盛所致,火熱上擾心神則見心煩、心悸,火熱迫血妄行則見吐血、衄血。

1.5 氣機(jī)郁滯 《傷寒論》第318 條:“少陰病,四逆……四逆散主之?！北緱l雖言少陰病,但不見惡寒蜷臥、下利清谷、脈微細(xì)、但欲寐等全身虛寒的癥狀,因此應(yīng)為少陽(yáng)病[6]。少陽(yáng)氣機(jī)閉塞,熱郁于內(nèi),上擾心神則見心悸,上犯于肺則見咳嗽,下注于腸則見泄利;氣機(jī)郁滯、水液代謝失常則見小便不利,血運(yùn)不暢則見腹中痛。

《傷寒論》第96 條:“傷寒五六日中風(fēng),往來(lái)寒熱……或心下悸,小便不利……小柴胡湯主之……若心下悸、小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩?！薄督?jīng)絡(luò)考》云“手少陽(yáng)之脈……布膻中,散絡(luò)心包”“膽足少陽(yáng)之脈……以下胸中,貫膈”,少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈循行和心悸的發(fā)病部位密切相關(guān),心悸的發(fā)作多與少陽(yáng)不和有關(guān)[7]。少陽(yáng)主膽及三焦,膽失疏泄,可影響三焦,導(dǎo)致其通調(diào)水道功能失常,則可出現(xiàn)水飲內(nèi)停,因停積部位不同,而有不同的癥狀,飲停中焦,上凌于心則見心下悸。

四逆散及小柴胡湯之心悸雖均由少陽(yáng)氣機(jī)不利所致,但具體病機(jī)略有差別。四逆散病機(jī)為腠理不和,氣機(jī)閉塞,陽(yáng)遏于內(nèi),熱擾心神,無(wú)明顯里虛之證[8]。小柴胡湯證為邪在少陽(yáng)致樞機(jī)不利,邪在半表半里,故往來(lái)寒熱;邪熱郁于胸脅,則見胸脅苦滿;邪熱郁于胃腸,則見不欲飲食、心煩喜嘔。外邪可內(nèi)傳于少陽(yáng),證明中氣已虛,兼有氣機(jī)不利,則易致水飲內(nèi)生。故小柴胡湯病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利,中氣虧虛,兼有水飲停滯。

2 心悸的治法

2.1 溫補(bǔ)心陽(yáng)——桂枝甘草湯 桂枝甘草湯能溫補(bǔ)心陽(yáng),用于治療發(fā)汗過(guò)多所致的心悸輕證,僅見汗出、心悸等癥。方中桂枝溫補(bǔ)心氣,輕揚(yáng)走表,甘草留戀中焦,載還陽(yáng)氣,一表一里,補(bǔ)中氣而養(yǎng)氣血,故外可止汗而內(nèi)可除悸。桂枝、甘草辛甘化陽(yáng),甘草又可補(bǔ)益中焦,防止陽(yáng)虛水逆的發(fā)生。

2.2 溫陽(yáng)降飲——桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯用于治療心陽(yáng)受損較重且伴水飲上逆之證,常見心悸、驚狂、臥起不安等癥狀。桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽(yáng);芍藥助陰礙陽(yáng),故去之;甘草、生姜、大棗資助中焦之氣,化生氣血,培土制水;蜀漆、生姜祛除水飲;《傷寒論類方》云:“以火逼汗,亡其陽(yáng)中之陽(yáng),故用安神之品鎮(zhèn)其陽(yáng)于心中。”[3]故用龍骨、牡蠣固攝陽(yáng)氣,鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用,既可外散風(fēng)寒通陽(yáng)以逐邪,又內(nèi)斂虛陽(yáng)潛鎮(zhèn)以固脫,從而達(dá)到散斂并施、陰陽(yáng)同治之功。

2.3 補(bǔ)益氣血——小建中湯、炙甘草湯 小建中湯用于治療氣血虧虛心悸之輕證,中雖已虧,表尚未和,故不可大補(bǔ)[9]。方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),倍芍藥意在補(bǔ)益陰血,加飴糖調(diào)建中州。桂枝湯服用時(shí)常啜稀粥溫服而令汗出,而此方不用,故其意重在補(bǔ)益中虛,而不在解表證之邪。

炙甘草湯證氣血虧虛較甚,為心悸重證,可見脈結(jié)代的表現(xiàn)[10]。方中生地黃、阿膠、大棗、麥冬、麻子仁滋養(yǎng)陰液、寧心安神,人參、桂枝、炙甘草、生姜益心氣、通心陽(yáng),助氣血化生。其中人參味甘寒,可安神、止驚悸。生地黃用至1斤,煮之以酒7升,酒性溫?zé)?可使生地黃寒涼之性轉(zhuǎn)為溫性,意在溫補(bǔ)腎臟。氣血虧虛較甚,常累及五臟之根,致腎氣虛弱。脈之跳動(dòng)雖由心所主,而脈跳動(dòng)有力,賴于腎氣上升與心陽(yáng)相濟(jì)。故炙甘草湯雖有滋陰養(yǎng)血、通陽(yáng)復(fù)脈的功效,但其用意以補(bǔ)助腎中氣化,使其壯旺上升,與心中之氣相濟(jì)為要[11]。

2.4 健脾利水——茯苓甘草湯、小半夏加茯苓湯 茯苓甘草湯證之病機(jī)以水飲實(shí)邪為主,中焦陽(yáng)虛不甚明顯。水飲所致心悸兼癥較多,患者可見咳喘、嘔吐、下利、四肢厥冷等癥。方中茯苓淡能利水,甘能寧心助陽(yáng),生姜用量獨(dú)重,辛可散飲,二藥與甘草合用兼可補(bǔ)益中氣,防水飲再生;桂枝2兩、甘草1兩溫振陽(yáng)氣,僅為桂枝甘草湯中桂枝4兩、甘草2兩用量的一半,可見此證陽(yáng)虛之輕。

小半夏湯降逆散水、和胃止嘔,用于治療支飲嘔吐、用藥后嘔吐、心下水停等證未愈,又出現(xiàn)眩暈、心悸的癥狀,為病重藥輕,水飲結(jié)聚較甚,且已呈上沖之勢(shì)引起,故加茯苓3兩,一則配半夏、生姜健脾和胃,二則淡滲利水以助散飲邪,三則寧心安神以平心悸,可見仲景用藥之考究。

2.5 溫腎利水——真武湯 腎虛水泛之心悸用真武湯治療。附子可起少陰之沉寒,復(fù)氣機(jī)之暢行,蒸化水飲,張錫純稱之為“果有真寒,無(wú)所不治”的強(qiáng)勢(shì)之藥[12]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！惫室园仔g(shù)苦溫健脾、溫補(bǔ)中焦以治水,茯苓健脾淡滲利濕,二藥配合附子以化氣利水。水飲上逆,配伍生姜發(fā)散肺胃水氣,并能溫經(jīng)散寒。芍藥通經(jīng)利水,同時(shí)可制約附子、生姜辛燥傷陰之性。此方雖以溫振腎陽(yáng)為主,但仍不忘健運(yùn)脾胃,脾胃健則水有所制,可增強(qiáng)化氣行水之功。

2.6 溫中祛水——理中丸加茯苓 理中丸加茯苓主治脾胃虛寒、水濕不化、水氣上逆擾于心所致的心悸,以脾陽(yáng)虧虛為主,而水飲實(shí)邪不甚。方中干姜、白術(shù)溫陽(yáng)散寒化飲;人參、甘草、茯苓健脾益胃,補(bǔ)益中土,防水飲再生;茯苓淡滲利水,與人參同用,寧心安神,為止悸要藥。諸藥合用,以溫中散寒為主,兼能化飲利水,則中焦可溫,寒濕可化,心悸可平。

2.7 清熱瀉火——小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、瀉心湯 仲景雖未明確提出陽(yáng)明實(shí)熱內(nèi)擾之心悸的治療,而小承氣湯、調(diào)胃承氣湯為陽(yáng)明內(nèi)熱證的主治方藥,故推測(cè)可用二方治療此證心悸。若見大便干、譫語(yǔ)者,可用小承氣湯,方中大黃清熱瀉下,枳實(shí)、厚樸消脹除滿、行氣導(dǎo)滯;若僅見心煩者,可用調(diào)胃承氣湯,方中大黃苦寒泄熱通下,芒硝咸寒潤(rùn)下,炙甘草固護(hù)胃氣,大黃與甘草同煎,減其蕩滌瀉下之性,主要取其泄熱之力。

上焦熱盛所致心悸用瀉心湯治療。方中重用大黃,唐容川謂其“既速下降之勢(shì),又無(wú)遺留之邪”,取其清熱瀉火、苦降行瘀之功,達(dá)上病下取之意;黃連瀉中焦之火,治心火諸病,合大黃入血分清熱;黃芩瀉上焦之火,清氣分之熱。三藥合用,折三焦之火,火降熱清則心悸可平,血可自止[13]。

2.8 行氣解郁——四逆散 四逆散主治氣機(jī)閉塞、陽(yáng)郁于內(nèi)所致的心悸。方中柴胡疏肝氣、暢脾氣,使氣暢而四肢通;芍藥收斂陰血,與甘草相伍,為芍藥甘草湯之意,可生津血、泄郁結(jié)、暢氣道[14];枳實(shí)調(diào)理氣機(jī),與芍藥相伍,即為枳實(shí)芍藥散,可宣暢氣血,解中焦郁滯;甘草益脾補(bǔ)土,與柴胡相伍,有“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”之意。四藥相合,調(diào)土疏木,和解樞機(jī),調(diào)暢道路,輸布陽(yáng)氣,則諸癥可除。

2.9 行氣化飲——小柴胡湯去黃芩加茯苓 小柴胡湯去黃芩加茯苓主治少陽(yáng)樞機(jī)不利、中氣虧虛、水飲內(nèi)停所致的心悸。方中柴胡助少陽(yáng)樞轉(zhuǎn),以引邪外出;半夏、人參、甘草補(bǔ)益中焦脾胃,助柴胡祛除外邪,且半夏祛痰降逆止嘔;“心下悸,小便不利”,為水停心下所致,而無(wú)明顯熱盛之癥[15]。因此,去苦寒之黃芩,加茯苓淡滲利濕。諸藥合用,疏利少陽(yáng)三焦,補(bǔ)益脾胃,使少陽(yáng)三焦樞機(jī)暢達(dá),氣行則水行,脾胃之氣旺盛,則水液運(yùn)化亦無(wú)停飲之弊。

3 小結(jié)

通過(guò)分析《傷寒雜病論》可見心悸多與心、肝、脾胃、腎臟腑功能失調(diào)有關(guān),病因有外感六淫、氣血陰陽(yáng)失調(diào)、飲食不節(jié)等,虛證多見陽(yáng)虛或氣血兩虛,實(shí)證多見水飲上逆、實(shí)熱內(nèi)擾、氣機(jī)郁結(jié)。仲景重視陽(yáng)氣不足在心悸發(fā)病中的重要作用,桂枝、茯苓為其治療心悸的常用藥物,在溫補(bǔ)心陽(yáng)的同時(shí)注重補(bǔ)益脾腎陽(yáng)氣,以防水飲內(nèi)生。治療中應(yīng)辨明病變部位、寒熱虛實(shí),據(jù)其病機(jī)選用溫補(bǔ)、通利、清熱、祛飲等方法,合理選方用藥。