李令娟, 劉冬, 王衛(wèi)娟, 王宏偉, 孫美娜

(1.廊坊市第四人民醫(yī)院 &承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心血管內科, 河北 廊坊 065700; 2.廊坊市第四人民醫(yī)院 &承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 介入科, 河北 廊坊 065700)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AMI)是冠心病中最嚴重的類型,冠狀動脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)、急性堵塞及持續(xù)性缺血是其重要的發(fā)病機制,而炎性反應在冠狀動脈AS過程中又發(fā)揮著重要作用[1]。心力衰竭(簡稱心衰)是AMI的常見并發(fā)癥, 因其早期臨床表現不明顯,所以尋找有效的早期診斷指標對于心衰的早期干預以延緩心臟重構和改善患者預后具有重要意義[2]。脂蛋白相關磷脂酶 A2(lipoprotein-associated phospholipase A2 ,Lp-PLA2)是最近引起關注的一種具有高度血管特異性的生物學標志物,主要誘導單核-巨噬細胞的活化,并使其向內膜聚集,與氧化型低密度脂蛋白結合變成泡沫細胞,在AS斑塊形成和AS斑塊破裂過程中起關鍵作用[3-4],與冠心病的發(fā)生發(fā)展關系密切,對冠狀動脈不良事件有一定預測價值[5],且有報道預測此酶的活性抑制劑還有可能成為動脈粥樣硬化的新療法[6]。血清淀粉樣蛋白 A(serum amyloid A,SAA)是一種類似于超敏C-反應蛋白的一種急性時相蛋白,能誘導炎癥細胞的黏附和浸潤,促進急性心血管不良事件和并發(fā)癥的發(fā)生[7]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是由心室肌細胞合成分泌的心臟功能生物標志物,與AMI、心衰的發(fā)生發(fā)展密切相關,具有促進心室重構、病情進展的作用[8]。本研究擬探討Lp-PLA2、SAA及 NT-proBNP 3項指標對AMI患者院內心衰的評估價值,旨在為AMI的治療尋找有效的早期診斷指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年3月— 2021年12月心內科收治的AMI患者為研究對象,AMI的診斷符合急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)[9]或非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)[10]診斷標準。納入標準:(1)經冠狀動脈造影檢查確診, 且具有典型的 AMI 臨床癥狀和體征, 典型的心電圖變化及心肌酶的異常升高;(2)初次發(fā)病,發(fā)病時間<12 h。排除標準:(1)合并急性感染、嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、心肌病、心瓣膜病、胰腺病、甲亢、結締組織病、腦梗死、周圍動脈粥樣硬化閉塞癥、疑有主動脈夾層及重度增高的高血壓(>180/110 mmHg);(2)凝血功能不全、長期接受降脂、抗凝、抗血小板藥物、硝酸酯治療或樣本采集前服用阿司匹林及他汀藥物;(3)既往接受過冠脈介入治療或旁路移植術治療。共納入254例AMI患者,其中男169例,女85例,年齡40～80歲、平均 (63.95±10.71)歲;根據入院后24 h內是否發(fā)生心衰分為心肌梗死(MI)組(n=136)和心肌梗死并心力衰竭(MIHF)組(n=118),再按照AMI所致心衰的Killip臨床分級,將MIHF組分為Ⅱ級(48例)、Ⅲ級(61例)和Ⅳ級(9例);選取同期急診科冠狀動脈造影正常者作為對照組(n=100)。收集入選對象年齡、性別、血壓[收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)]、吸煙史(吸煙史定義為目前正在吸煙,且5支/d以上或吸煙時間≥10年而戒煙時間<1年)等基線資料。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理號LFSYLL20171203),患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1血樣采集及指標檢測 入院后常規(guī)禁食,次日清晨空腹抽取肘部靜脈血,常規(guī)生化項目檢測用血注入分離凝膠管,Lp-PLA2檢測用血注入肝素抗凝管,室溫3 000 r/min離心10 min,分離上清液待檢。采用羅氏Modular全自動生化分析儀測定空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)] 、肌酐(CRE)、尿素氮(BUN);采用美國Bio-rad公司iMark酶標儀及其配套試劑、ELISA法測定Lp-PLA2血漿水平;采用Ottoman特定蛋白檢測儀及原裝試劑、膠乳增強免疫比濁法測定SAA;采用CObase411型羅氏化學發(fā)光儀及配套試劑、雙抗體夾心法檢測NT-proBNP。

1.2.2冠狀動脈造影及Gensini評分 采用PhiliphsAlluraXper FD10血管造影機行冠狀動脈造影,依照美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)規(guī)定的冠狀動脈血管圖像計分標準和Gensini 評分系統(tǒng)[11],對每支冠狀動脈血管狹窄程度進行定量評估。首先據不同狹窄程度評估積分:取最嚴重部位直徑,狹窄處直徑<25%計為1分,25%～49%計為2分,50%～75%計為4分,76%～89%計為8分,90%～99%計為16分,100%(閉塞)計為32分;然后依據冠脈病變部位不同,計算單處病變積分與系數乘積(相應系數:左主干5;左前降支近端2.5,中段1.5;對角支病變D1段1,D2段0.5;左回旋支近端2.5,遠端1;后降支1;后側支0.5;右冠近、中、遠和后降支均為1);最后將以上積分求和,即 Gensini 總積分=∑狹窄程度積分×病變部位系數。

1.2.3左心功能測定 應用Philips iE33心臟彩超診斷儀行左心功能測定, 探頭S5-1,頻率為3～4 MHz?；颊呷∽髠扰P位,靜息呼吸,連接同步心電圖,依次掃描二維橫斷面;選擇相同心動周期的舒張末期和收縮末期圖像后,采用Simpson公式檢測左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室每博輸出量(left ventricular stroke output volume,LVSV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣舒張早期血流峰值/二尖瓣舒張晚期血流峰值(E/A)、E峰減速時間(DT)及Tei 指數, Tei 指數=[S峰至Ea峰時間(IRT)+Aa峰至S 峰時間(ICT)]/射血時間(ET)。每一個參數測量取5個心動周期測值,取均值。左心功能測量數據由同一經驗豐富的高年資超聲醫(yī)師獲取。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 各組受檢者一般臨床資料比較

結果顯示,3組被檢者性別、吸煙史、SBP、DBP、FBG、TC、 TG 、HDL-C、 LDL-C、Lp(a)、CRE及BUN比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);3組被檢者年齡、Gensini積分、Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組被檢者一般臨床資料比較

2.2 不同Killip分級心衰患者Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP水平比較

不同Killip分級心衰患者Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP水平Ⅲ級高于Ⅱ級(t=9.301、16.940、13.611,P<0.001、P<0.001、P<0.001);Ⅳ 級高于Ⅲ級(t=3.212、3.076、4.504,P=0.029、0.030、0.011)。 見表2。

表2 不同Killip 分級心衰患者Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP水平比較

2.3 左心功能超聲檢查指標

3組被檢者LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV、E/A、DT、Tei 指數等左心功能超聲檢查指標比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 MI組、MIHF組及對照組左心功能超聲檢查指標比較

2.4 Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級、左心功能超聲檢查指標的相關性

Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級、LVSV、LVEDV、LVESV、DT及Tei 指數呈正相關,與LVEF、E/A呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級、左心功能超聲指標的相關性

2.5 AMI患者院內心衰影響因素的logistic逐步回歸分析

為排除混雜因素的影響,以入院后24 h內AMI患者是否發(fā)生心衰為因變量,其他主要的影響變量為自變量引入logistic逐步回歸模型;篩選結果顯示,年齡、Gensini積分、Lp-PLA2、SAA 及NT-proBNP為AMI患者院內心衰的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

2.6 Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP聯合預測AMI患者院內心衰的ROC曲線

ROC曲線顯示,Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP聯合預測AMI患者院內心衰的AUC為0.835,大于各指標單獨預測的AUC(Z=2.197、2.260、2.398,P=0.041、0.037、0.029) 。見表6。

圖1 Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP預測AMI患者院內心衰的ROC曲線

表6 Lp-PLA2、SAA及NT-proBNP單獨或聯合檢測預測AMI患者院內心衰的AUC比較

3 討論

AMI是冠心病的臨床常見類型之一,接近50%的AMI會逐步演變?yōu)樾乃12]。AMI早期心衰主要是由于心肌梗死后出現左心功能顯著減弱所致,可導致人體器官灌注不足,是導致心臟病死亡的主要病因之一[13]。

危險因素的早期篩查有助于高?；颊叩脑缙谧R別和選擇更佳的診療策略。研究發(fā)現,Lp-PLA2與AS性疾病的關系密切,在中高風險患者的風險分層中作用突出[14]。Lp-PLA2能水解血管內膜的氧化磷脂,引起平滑肌細胞和纖維帽膠原基質降解,以及斑塊的不穩(wěn)定和破裂。降低 Lp-PLA2 水平不僅能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展,也能降低心血管不良事件的發(fā)生率[15]。SAA可以與HDL-C相結合,改變HDL-C的蛋白質組學,并在病變處抑制膽固醇的外流能力,從而影響脂質代謝[16]。SAA還能引誘各種炎性細胞在血管壁上聚集,促使AS病變中脂質核心的親血栓性,導致斑塊的穩(wěn)定性下降[17]。NT-proBNP是歐洲指南推薦的最高級別的心衰標志物[18],其血清表達水平與冠狀動脈病變程度有關[19]。在冠心病的早期即使是無癥狀發(fā)作期,NT-proBNP水平仍可呈現出與冠心病之間的顯著正相關性,而該特點可用于冠心病進展的早期監(jiān)測[20]。尤其對于AMI患者,NT-proBNP水平升高,預示著心肌缺血更嚴重、心衰發(fā)生的可能性更大以及病死率更高[21]。Gensini 積分已廣泛用于冠脈病變程度的臨床評估,積分越高,病變程度越大。LVEF、LVSV、LVEDV、LVESV、E/A、DT、Tei 指數為心臟彩超評估左心功能的重要指標。

本研究顯示,在MI組、MIHF組、對照組及不同Killip分級AMI合并心衰患者間Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP與Gensini積分、Killip 分級、左心功能超聲指標的相關性良好,為AMI患者院內心衰的獨立危險因素,提示Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP是AMI患者心功能下降的良好預測指標,心衰發(fā)作時3項指標是預測AMI患者心衰的有效預測因子,血漿水平越高,心衰的發(fā)生率越高。早期預測心衰的發(fā)生風險有助于對高?；颊卟扇≈攸c治療和隨訪。但單純以某一個標志物作為預測指標,其敏感性和特異性無法準確預測心衰的發(fā)生風險,此外某些傳統(tǒng)生物學標志物如心肌鈣蛋白Ⅰ等,因受限于特異性略差、或預測心衰不夠全面而未用于臨床決策。ROC曲線顯示,Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP聯合預測AMI患者院內心衰的AUC為0.835,大于各指標單獨預測的AUC(P<0.05),提示Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP聯合可作為預測AMI患者早期心衰的良好標志物,分析原因可能為3項指標在心衰發(fā)生過程中具有不同的作用機制,三者聯合應用可達到取長補短的互補效果,進一步提升預測能力,但并不作為診斷心衰的必要條件,也不能替代目前常用的各種輔助檢查。

綜上所述,Lp-PLA2、SAA、NT-proBNP在冠狀AS過程中發(fā)揮重要作用,與AMI 患者的左心功能有關,對AMI 患者早期心衰有一定預測價值,且三者聯合預測價值更好。本研究存在一定局限性,因樣本來源于單中心數據庫、研究終點為單一的心衰事件,研究結果可能存在一定的偏倚,有待后續(xù)擴大樣本完善。