周遠利, 李丹青, 楊英捷

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科, 貴州 貴陽 550004)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer,EC) 是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤,根據(jù)Cancer Statistics報道,近些年美國EC發(fā)病率、死亡率均呈逐年上升趨勢,逐漸威脅到年輕女性;據(jù)2021—2023年《中國腫瘤登記年報》報道,我國女性生殖道惡性腫瘤中EC的發(fā)病率僅次于宮頸癌[1-3]。雖然EC的臨床癥狀典型,大部分患者通過分段診刮或?qū)m腔鏡檢查可在Ⅰ～Ⅱ期時被發(fā)現(xiàn)并進行治療,治療上以手術(shù)為主,放、化療為輔,預(yù)后較好;但仍有部分EC患者治療后發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[4]。本研究收集近年來某腫瘤醫(yī)院收治的123例Ⅰ型EC患者初診時的臨床資料,調(diào)查生存情況、分析影響其預(yù)后的臨床因素,旨在為今后的臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某腫瘤醫(yī)院婦瘤外科接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的Ⅰ型EC患者123例,根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO) 2014年手術(shù)-病理分期標準對所有EC病例重新進行臨床分期[5],按2014年女性生殖器官腫瘤WHO分類進行組織學(xué)分型[6-7],將EC分為雌激素依賴型(Ⅰ型)和非雌激素依賴型(Ⅱ型)。組織病理將診斷為子宮內(nèi)膜癌分為Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型發(fā)病率高、預(yù)后好,Ⅱ型為特殊類型、發(fā)病少見,預(yù)后不良,本研究僅涉及Ⅰ型EC患者,病理結(jié)果由2名病理科醫(yī)師審查。排除合并嚴重的內(nèi)科疾病無法完成輔助治療、合并其他惡性腫瘤、臨床及預(yù)后資料不全及其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移來源的患者。

1.2 研究方法

1.2.1治療方式 初始治療方式有手術(shù)治療:1)全子宮雙附件切除術(shù);2)分期術(shù)(全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)),其中盆腔淋巴結(jié)包括髂總淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)。術(shù)后輔助治療的方式有全身化療、放療、全身化療+放療及腹腔熱灌注化療。

1.2.2隨訪方式 通過門診復(fù)診、流行病學(xué)調(diào)查、醫(yī)院信息部門查詢、電話等方式進行隨訪,截止時間為2018年11月?？偵嫫?overall survival,OS)為手術(shù)日開始至患者死亡或調(diào)查截止的時間。

1.2.3分析的指標 年齡、絕經(jīng)情況、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、FIGO分期、子宮肌層浸潤深度、淋巴結(jié)浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤、附件轉(zhuǎn)移情況、腹腔沖洗液或腹水細胞學(xué)、輔助治療類型及隨訪時間。BMI采用國際通用公式對患者進行體質(zhì)分級,BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件,計量資料用均數(shù)±標準差表示,用Kaplan-meier對影響EC預(yù)后的因素進行單因素分析,將有統(tǒng)計學(xué)意義的因素用Cox多因素回歸分析,找出與EC預(yù)后相關(guān)的因素,用χ2檢驗分析手術(shù)方式及治療方式與患者預(yù)后的相關(guān)性,Log-rank檢驗生存率差異;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

123例Ⅰ型EC確診患者,年齡為36～76歲、平均為(50.90±7.80)歲,隨訪時間4～126個月、平均隨訪(52.00±21.32)個月,期間12例死亡。

2.2 影響EC預(yù)后的因素

2.2.1單因素分析 年齡、絕經(jīng)情況、BMI、FIGO分期、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)浸潤、宮頸間質(zhì)浸潤、附件受累均是影響Ⅰ型EC預(yù)后的因素(P<0.05),而腹腔沖洗液或腹水細胞學(xué)檢查結(jié)果對評判Ⅰ型EC預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.051)。見表1。

2.2.2Cox多因素回歸分析 年齡、絕經(jīng)情況、BMI、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)浸潤、宮頸間質(zhì)受累、附件轉(zhuǎn)移均不是影響Ⅰ型EC患者預(yù)后的獨立危險因素(>0.05),只有FIGO分期是影響Ⅰ型EC預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響Ⅰ型EC預(yù)后的多因素分析(n=123)

2.2.3盆腔淋巴結(jié)處理方式 Ⅰ型ECⅠ期共87例,其中35例行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除、無死亡病例,52例未切除淋巴結(jié)、死亡2例,兩組患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.24),表明Ⅰ型EC Ⅰ期患者是否系統(tǒng)切除淋巴結(jié)對患者預(yù)后無明顯影響。

2.2.4術(shù)后輔助治療方式 根據(jù)表1中123例患者的FIGO分期,Ⅰ期患者87例,無需進行術(shù)后輔助治療;Ⅱ期及以上共36例,僅行手術(shù)治療患者有18例、死亡6例,術(shù)后全身化療患者8例、死亡4例,術(shù)后放療患者5例,術(shù)后化療+放療患者1例,術(shù)后熱灌注化療患者4例,5種輔助治療方式對患者生存率的影響從生存曲線上看,隨著時間的延長,補充放療、放療+化療、熱灌注化療對Ⅱ期及以上患者預(yù)后有一定的影響,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

圖1 Ⅱ期及以上Ⅰ型EC術(shù)后不同治療方式生存率曲線

3 討論

在既往國、內(nèi)外的研究報道中,均認為BMI與EC發(fā)病有關(guān)[8-9],據(jù)統(tǒng)計接近超過一半的EC與肥胖有關(guān)。體質(zhì)量超過正常的15%,危險性增加 3 倍,尤其是向心性肥胖女性;同時還有1項mate分析表明肥胖的子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加[10];但也有少數(shù)研究結(jié)果顯示,肥胖不影響患者總體生存率和無瘤生存率[11]。本研究發(fā)現(xiàn)BMI<18.5的EC患者6例中死亡2例且這2例體質(zhì)量過輕患者分期均為Ⅲ期,術(shù)后均補充全身化療,預(yù)后差可能與患者分期高、機體對手術(shù)和化療的耐受能力相對有限有關(guān)。本研究中單因素與多因素結(jié)果顯示,BMI能影響Ⅰ型EC預(yù)后,但不是獨立危險因素。

異常陰道流血是大多數(shù)EC患者的首發(fā)癥狀,因此出現(xiàn)該癥狀的患者應(yīng)受到高度重視。大部分絕經(jīng)過渡期患者對陰道不規(guī)則流血癥狀不夠重視,確診為EC時大多FIGO分期較晚。FIGO分期是影響EC預(yù)后的重要因素,且為影響預(yù)后的獨立危險因素[12];而肌層浸潤深度、淋巴結(jié)浸潤情況、宮頸間質(zhì)浸潤情況、附件受累情況均與分期密切相關(guān);本研究發(fā)現(xiàn)隨著手術(shù)FIGO病理分期越高,預(yù)后越差,并且通過Cox多因素分析得出的結(jié)果與國內(nèi)外報道是一致的,FIGO分期是影響EC患者預(yù)后的獨立危險因素[13-14]。

對于早期Ⅰ型EC的患者,術(shù)中切除淋巴結(jié)指征一直存在爭議[15]。Rossi等[16]的1項多中心前瞻性隊列研究顯示:Ⅰ期的內(nèi)膜樣癌患者,前哨淋巴結(jié)預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)測值為97.2%,而陰性預(yù)測值為99.6%;另有學(xué)者提出前哨淋巴結(jié)顯影能提高早期EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率,且行淋巴結(jié)切除不影響遠期生存率[17]。但也有文獻持相反意見,認為早期EC行淋巴結(jié)切除不但不能減少死亡率和復(fù)發(fā)率,反而增加了淋巴囊腫、淋巴水腫等并發(fā)癥[11]。本研究對比Ⅰ期Ⅰ型EC術(shù)中是否切除淋巴結(jié)的生存率差異是無統(tǒng)計學(xué)意義的(P=0.24),說明早期EC清掃淋巴結(jié)并不能提高生存率,與既往報道是一致的。但是切除淋巴結(jié)對指導(dǎo)輔助治療的意義遠大于治療疾病本身,術(shù)中可根據(jù)患者情況選擇性的切除淋巴結(jié),以減少手術(shù)并發(fā)癥的同時提升患者生活質(zhì)量,為后續(xù)的治療提供個體化的方案。

Ⅰ期EC患者生存率高,術(shù)后可定期隨訪觀察,目前Ⅰ期EC患者術(shù)后不需做任何輔助治療已得到廣泛認可。本研究中87例Ⅰ期EC患者無論術(shù)后是否補充治療,術(shù)后生存率高,與既往報道一致;對于Ⅱ期及以上EC患者術(shù)后補充治療方式的選擇仍在探索中,大部分國內(nèi)、外學(xué)者認為同步放、化療對Ⅱ期及以上EC的治療是安全、有效和可行的,且在化療的基礎(chǔ)上增加放療可以改善總生存率[18],能降低伴有高危因素的EC患者的4年局部復(fù)發(fā)率[19]。但2023年NCCN子宮內(nèi)膜癌指南建議:具有3個高危因素的Ⅰ期推薦外照射±化療,Ⅱ期、Ⅲ期均推薦外照射±后裝放療±化療;有研究顯示聯(lián)合放化療可能控制Ⅰ～Ⅱ期EC患者疾病發(fā)展,降低復(fù)發(fā)率,進而提高患者生存時間[20]。本研究Ⅱ期以上的Ⅰ型EC患者隨著時間的延長,補充放療、放療+化療、熱灌注化療從生存率曲線上直觀看可能對患者生存率有影響,但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,需進一步擴大樣本量并延長隨訪時間予以證實。本研究共4例患者術(shù)后使用腹腔熱灌注化療,因病例數(shù)量較少,尚不具有代表性,在其他研究學(xué)者的結(jié)果中,腹腔熱灌注化療對于FIGO分期高的EC患者具有較好的療效[21-22]。

綜上,FIGO分期是影響Ⅰ型EC預(yù)后的獨立危險因素,Ⅰ期的Ⅰ型EC患者行淋巴結(jié)清掃不能提高其生存率。