劉寶, 江滟, 萬珊, 曹慧軍, 張筑陽, 費櫻*

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 臨床檢驗中心, 貴州 貴陽 550004; 2.貴州醫(yī)科大學 醫(yī)學檢驗學院, 貴州 貴陽 550004)

臨床診療過程中,常需要對穿刺液標本進行病原學檢查,以便及時明確病原菌類型,有效控制感染,減少抗菌藥物的過度使用和誤用,從而有效改善預(yù)后[1-3]。不同地區(qū)穿刺液標本中細菌的分布及耐藥性亦存在差異和動態(tài)變遷[1-7],且國內(nèi)外相關(guān)報道較少,為了解本地區(qū)穿刺液標本中細菌分布狀況,從而為臨床穿刺液標本感染性疾病的診斷和治療提供依據(jù)和指導(dǎo)合理用藥,本研究對2016年—2021年貴州省某三甲醫(yī)院穿刺液標本中分離的細菌數(shù)據(jù)進行分析,現(xiàn)匯報如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1標本來源 收集2016—2021年臨床穿刺液標本(包括腦脊液)中分離的非重復(fù)菌株3 539株,穿刺液標本包括腹水1 635株(46.20%)、膽汁572株(16.16%)、胸水501株(14.16%)、腦脊液499株(14.10%)及其它332株(9.38%)。

1.1.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC-25922、銅綠假單胞菌ATCC-27853、金黃色葡萄球菌ATCC-25923和ATCC-29213及陰溝腸桿菌ATCC-700323 均來源于中國工業(yè)微生物菌種保藏管理中心。

1.1.3主要試劑和儀器 全自動細菌鑒定藥敏儀及其配套板條(MicroScan WalkAway 96 Plus,美國貝克曼公司),VITEK 2全自動微生物分析系統(tǒng)及其配套板條(法國 BioMerieux 公司),基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜儀(VITEK-MS,法國 BioMerieux 公司);哥倫比亞血平板、巧克力平板(不添加抗生素)和萬古巧克力平板(鄭州安圖生物工程股份有限公司),沙堡弱培養(yǎng)基(sabouraud dextroseagar,SDA;英國 Oxoid公司),巰基乙酸酯培養(yǎng)基(重慶龐通醫(yī)療公司)。

1.2 檢測方法

1.2.1細菌鑒定 臨床穿刺液標本(除外腦脊液)采用巰基乙酸酯培養(yǎng)基増菌24 h,轉(zhuǎn)種于血平板、巧克力平板和SDA,腦脊液標本按檢驗醫(yī)囑目的直接轉(zhuǎn)種于相應(yīng)培養(yǎng)基,培養(yǎng)孵育24～48 h;嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[8]分離菌種,采用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時間質(zhì)譜儀(VITEK-MS)完成細菌鑒定。

1.2.2藥敏試驗 采用全自動細菌鑒定藥敏儀、全自動微生物分析系統(tǒng)VITEK 2完成細菌藥物敏感試驗,濃度梯度法(epsilometer test E antimicrobial susceptibility,E-test)法和紙片擴散(disc diffusion test,K-B)法作為藥敏試驗補充方法。藥敏結(jié)果判讀參照臨床實驗室標準化協(xié)會(Clinical Laboratory Standard Institute,CLSI)2021年標準[9],結(jié)果以敏感(susceptivity,S)及耐藥(drug resistance,R)顯示。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 Whonet 5.6 軟件、Excel 2007軟件和SPSS 23．0進行分析,對各變量比率或百分比進行描述性分析,計數(shù)資料以率(%)表示,類別變量的比較采用χ2檢驗;P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種檢出情況

3 539株非重復(fù)菌株中革蘭陰性菌2 244株(63.41%)和革蘭陽性菌1 295株(36.59%);革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及鮑曼不動桿菌為主,分別占19.04% (674/3 539)、11.05%(391/3 539)和10.37%(367/3 539);革蘭陽性菌中排在前3位的依次為屎腸球菌、溶血葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。見表1。

表1 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中細菌的分布

2.2 科室來源

菌株來自住院病人3 033例(85.7%),門急診病人506例(14.3%);住院病人主要來自重癥監(jiān)護室(32.35%)。見表2。

表2 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本的科室來源

2.3 革蘭陰性菌體外藥敏試驗結(jié)果

2.3.1腸桿菌目細菌 分離率最高的腸桿菌目細菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中檢出率為74.8%和67.2%。哌拉西林、氨芐西林對大腸埃希菌R率高達91%以上,頭孢菌素類抗菌藥物(除頭孢他啶)R率為67%～80%,氨基糖苷類(除阿米卡星)、喹諾酮類、復(fù)方新諾明、四環(huán)素及氨曲南對大腸埃希菌也具有較高R性;頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類、頭孢西丁、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦高度S、R率低于10%且未檢出替加環(huán)素R的菌株;肺炎克雷伯菌R率普遍較高,除替加環(huán)素R率為1.3%,其他藥R率性均高于36%;碳青霉烯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類及替加環(huán)素對陰溝腸桿菌具有較高的抗菌活性,R率低于16%;耐碳青霉烯類的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌檢出率為1.1%、40.2%和13.6%。見表3。

2.3.2非發(fā)酵菌 穿刺液標本檢出的非發(fā)酵菌主要是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素R率為2.8%,頭孢哌酮/舒巴坦R率為52.4%,對其他抗菌藥物R率普遍高于77%;銅綠假單胞菌對阿米卡星R率為4.1%,對頭孢哌酮/舒巴坦R率為14.5%,其他藥物R率明顯低于鮑曼不動桿菌,R率均小于50%。見表4 。

表4 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌體外藥敏試驗結(jié)果

2.4 革蘭陽性菌體外藥敏試驗結(jié)果

2.4.1葡萄球菌屬 共分離出金黃色葡萄球菌株160株和凝固酶陰性葡萄球(Coagulase-negativestaphylococci,CNS)441株;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistantStaphylococcusaureus,MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin resistantCoagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)檢出率分別為24.37%(39/160)和72.33%(319/441);甲氧西林S的金黃色葡萄球菌(methicillin sensitiveStaphylococcusaureus,MSSA)和甲氧西林S的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin sensitiveCoagulase-negativeStaphylococci,MSCNS)檢出率分別為75.63%(121/160)和27.67%(122/441);未檢出萬古霉素R的菌株,利奈唑胺和奎奴普丁/達福普汀對葡萄球菌具著較高的抗菌活性。見表5。

表5 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中葡萄球菌屬細菌的體外藥敏試驗結(jié)果

2.4.2腸球菌屬 共檢出屎腸球菌374株和糞腸球菌131株;屎腸球菌對除四環(huán)素、利奈唑胺外的抗菌藥物R率普遍高于糞腸球菌,未檢出萬古霉素R的腸球菌,對利奈唑胺保持較高的抗菌活性。見表6。

表6 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中屎腸球菌和糞腸球菌細菌的體外藥敏試驗結(jié)果

2.5 耐藥率變遷

2.5.1大腸埃希菌 2016—2021年,穿刺液標本中頭孢哌酮/舒巴坦R率呈現(xiàn)上升趨勢,由0.7% 增加到了9.9%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);本次采集的穿刺液樣本中未檢出替加環(huán)素R的菌株,對碳青霉烯類、阿米卡星及哌拉西林/他唑巴坦保持較高活性,R率<10%;對慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星及氨曲南R率逐年呈現(xiàn)下降態(tài)勢。見圖1。

注：2016年未測試頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦和替加環(huán)素的R性。

2.5.2肺炎克雷伯菌 2016—2018年穿刺液標本中耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌R率低于24%,2019年后開始迅速上升,到2021年已升高至53%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);2016—2020年替加環(huán)素均未檢出R株,2021年R率為4.6%,對頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的R率總體呈上升趨勢。見圖2。

注：2016年未測試頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦和替加環(huán)素的R性。

2.5.3屎腸球菌 2016—2021年,穿刺液標本中未檢出萬古霉素和利奈唑胺R的屎腸球菌,R性保持在95%～100%,其余抗菌藥物R率變化不明顯,對青霉素類、喹諾酮類藥物及紅霉素保持較高的R性,R率普遍高于85%。見圖3。

圖3 2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中屎腸球菌R率的變化

2.5.4鮑曼不動桿菌 2016—2021年,穿刺液標本中鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素由100% S到出現(xiàn)中介、再變?yōu)镽,R率逐年下降,從100%降至89.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);對碳青霉烯類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類藥物R率呈逐年上升趨勢。見圖4。

注：2016年未測試頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦和替加環(huán)素的R性,2017年未測試亞胺培南的R性。

3 討論

2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中共分離細菌3 539株,標本來源前4位的分別是腹水46.20%、膽汁16.16%、胸水14.16%及腦脊液14.10%,與鐘敏[1]報道一致;其中革蘭陰性菌占63.41%,革蘭陽性菌占36.59%;革蘭陰性菌中檢出率最高的前3位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌,革蘭陽性菌中檢出率最高的前3位是屎腸球菌、溶血葡萄球菌及金黃色葡萄球菌,與國內(nèi)其他報道[1-7]也不相同,可能和地區(qū)差異有關(guān);凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率低于其他報道[2],可能與臨床重視并加強無菌操作,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,進而降低標本污染率有關(guān)。

腸桿菌目中,耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌檢出率分別為1.1%、40.2%及13.6%,其中以肺炎克雷伯菌最高,明顯高于中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Surveillance Network,CHINET)2018年報道的25.0%～26.3%[4]和2021年CHINET報道的23.1%～24.4%[7]。從6年的R率變遷上來看,耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌2016—2018年檢出率低于24%,2019年后開始迅速上升,到2021年已升高至53%,R形勢依然嚴峻,究其原因可能與肺炎克雷伯菌新的R表型菌株檢出有關(guān)。研究表明腸桿菌目細菌對碳青霉烯類耐藥主要的機制依然是新型的質(zhì)粒介導(dǎo)的碳青霉烯酶或新德里金屬-β-內(nèi)酰胺酶-1[10]。此外據(jù)研究,針對耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌,用多黏菌素與碳青霉烯類藥物聯(lián)合用藥的治療效果優(yōu)于其他聯(lián)合用藥方案[11]。腸桿菌目細菌對替加環(huán)素普遍S,與文獻報道[12-14]一致。革蘭陰性菌中分離的非發(fā)酵菌主要是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率為92%和46%,略高于2018年CHINET報道的高水平區(qū)域的90.7%和41.5%[6]。6年來,鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類藥物R率呈上升趨勢且普遍高于77%,但對替加環(huán)素仍保持較高的抗菌活性,R率為93.6%;根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》,對泛R或全R的鮑曼不動桿菌,常需要聯(lián)合用藥[15];銅綠假單胞菌對阿米卡星具有較高的抗菌活性,R率僅為4.1%,對頭孢哌酮/舒巴坦R率為14.5%,對其他藥物R率明顯低于鮑曼不動桿菌,R率均小于46%。葡萄球菌屬中MRSA和MRCNS檢出率為24.37%和72.33%,低于2018年CHINET報道的34%和78.9%[6];未檢出萬古霉素R的葡萄球菌,同時對利奈唑胺和奎奴普丁/達福普汀也較為S,與其它文獻報道一致[16-18]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示,穿刺液標本分離的腸球菌屬主要是屎腸球菌;未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥的屎腸球菌,R性保持98.7%～100%;屎腸球菌對大部分抗菌藥物的R率顯著高于糞腸球菌,與大部分文獻報道[19-20]一致;屎腸球菌對高水平鏈霉素的R性為68.3%,故臨床可聯(lián)合鏈霉素治療相關(guān)感染,但應(yīng)密切觀察耳毒性和腎毒性[3]。

綜上所述,2016—2021年貴州省某三甲醫(yī)院臨床穿刺液標本中細菌感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌及鮑曼不動桿菌為主,分離細菌對部分常見抗菌藥物的R率呈增長趨勢,尤其是耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌,臨床科室和微生物實驗室都應(yīng)高度重視,采取有效的防控、診療措施,指導(dǎo)臨床合理用藥。