沈詩(shī)薇, 陳蔚, 吳小蘭

(1.南充市第四人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 四川 南充 637000; 2.南充市第四人民醫(yī)院 超聲科, 四川 南充 637000; 3.成都市第五人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 四川 成都 610000)

隨著剖宮產(chǎn)率的升高,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率顯著升高,患者胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處,易發(fā)生胎盤(pán)植入,可引起致病性大出血,增加母體子宮切除及圍產(chǎn)兒病死風(fēng)險(xiǎn)[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)根據(jù)胎盤(pán)植入深度可分為黏連型、植入型及穿透型,不同類型所致妊娠結(jié)局不同,臨床干預(yù)策略也不同,其中黏連型胎盤(pán)大部分可完整娩出,圍產(chǎn)期常無(wú)需特殊處理,而植入型與穿透型產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高,預(yù)后差,需密切關(guān)注并聯(lián)合多學(xué)科會(huì)診[2]。超聲檢查是評(píng)估胎盤(pán)植入的常用手段,根據(jù)胎盤(pán)陷窩性狀等典型超聲征象可評(píng)估胎盤(pán)植入類型,指導(dǎo)臨床治療[3]。另外,胎盤(pán)植入也影響子宮胎盤(pán)循環(huán),超聲檢查時(shí)的子宮動(dòng)脈血流參數(shù)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(uterine artery pulsatility index, UtA-PI)和子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)(uterine artery resistance index, UtA-RI)可評(píng)估胎盤(pán)功能受損情況,輔助判斷胎盤(pán)植入深度[4]?；诖?本研究使用超聲評(píng)分及UtA-PI、UtA-RI評(píng)估兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入情況,預(yù)測(cè)PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2022年10月收治的72例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)剖宮產(chǎn)史;(3)妊娠28周后胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口,位置低于胎先露;(4)單胎妊娠;(5)產(chǎn)前行超聲檢查;(6)行剖宮產(chǎn)分娩;(7)影像學(xué)檢查、病理檢查等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病;(2)重度貧血;(3)剖宮產(chǎn)前合并凝血功能障礙、失血性休克、肝腎功能障礙;(4)子宮肌瘤剔除史。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)(9版)》[6]判斷PPH(胎兒娩出24 h內(nèi)出血量≥1 000 mL)。將72例患者根據(jù)發(fā)生是否發(fā)生PPH分為PPH組(n=29)和非PPH組(n=43)。收集兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史、妊娠史及胎盤(pán)植入深度等資料。不良妊娠結(jié)局分組,即超聲評(píng)分≥9.5分或UtA-PI≤0.33或UtA-RI≤0.41陽(yáng)性者有44例,陰性者28例。

1.2 檢查方法

使用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)通用電氣公司),檢查前囑患者適度憋尿,使膀胱充盈(200～300 mL),使用3～5 MHz探頭,常規(guī)仰臥位,后壁胎盤(pán)、胎先露較低等經(jīng)腹超聲檢查困難者采用經(jīng)陰道超聲檢查(5～7 MHz)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1超聲評(píng)分 采用種軼文等[7]編制的預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)程度的超聲評(píng)分,觀察胎盤(pán)位置及厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線、胎盤(pán)陷窩性狀、胎盤(pán)基底部血流信號(hào)、宮頸形態(tài)及子宮頸血竇,各項(xiàng)征象以0～2分計(jì)分,所有征象得分相加為總超聲評(píng)分。

1.3.2子宮動(dòng)脈血流參數(shù) 探查宮頸,移動(dòng)探頭見(jiàn)血流顯像顯示子宮動(dòng)脈上升支,調(diào)整探頭位置及角度,使聲束與血管長(zhǎng)軸夾角<30°,囑患者屏氣后取3個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定且形態(tài)相同的血流頻譜圖,測(cè)量UtA-PI、UtA-RI,每名患者以左、右兩側(cè)平均值為最終結(jié)果。

1.3.3血生化檢查 兩組患者在剖宮產(chǎn)前及產(chǎn)后3 d時(shí)常規(guī)采集外周肘靜脈血,使用KX-21 pocH-100i全自動(dòng)血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測(cè)血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、中性粒細(xì)胞(neutrophils, N)及白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計(jì)數(shù),使用免疫比濁試劑盒(德國(guó)Roche公司)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein, CRP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者一般臨床資料比較,其中PPH組黏連型胎盤(pán)植入占比低于非PPH組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者一般臨床資料比較

2.2 超聲評(píng)分、UtA-PI及UtA-RI

PPH組超聲評(píng)分高于非PPH組,UtA-PI、UtA-RI低于非PPH組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。PPH組典型超聲圖像見(jiàn)圖1。

注：:A可見(jiàn)胎盤(pán)后間隙消失,胎盤(pán)附著處肌層組織顯示不清,B可見(jiàn)子宮肌層組織消失、且胎盤(pán)內(nèi)有多個(gè)血竇,C示胎盤(pán)內(nèi)血流信號(hào)豐富,D示胎盤(pán)后方血流信號(hào)豐富。

表2 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者超聲評(píng)分、UtA-PI及UtA-RI比較

2.3 超聲評(píng)分、UtA-PI及UtA-RI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示,超聲評(píng)分、UtA-PI、UtA-RI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者PPH具有預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.806、0.831、0.852,P<0.001),且3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值最高(AUC=0.960,P<0.001)。見(jiàn)表3、圖2。

表3 超聲評(píng)分、UtA-PI、UtA-RI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.4 不良妊娠結(jié)局

3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)陽(yáng)性者PPH率及輸血率均高于陰性者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 N、WBC、CRP水平

3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)陽(yáng)性患者產(chǎn)后第3天時(shí) N、WBC、CRP水平高于陰性者,Hb水平顯著低于陰性者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)PPH陽(yáng)性與陰性者產(chǎn)后第3天時(shí)血生化指標(biāo)比較

3 討論

近年報(bào)道指出,胎盤(pán)植入是影響兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者發(fā)生PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,胎盤(pán)植入后胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層,導(dǎo)致胎兒娩出后胎盤(pán)無(wú)法與子宮壁分離,外力剝離時(shí)易引發(fā)出血,且植入越深時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。本研究中,PPH組黏連型胎盤(pán)植入占比明顯低于非PPH組(P<0.001),提示植入型與穿透型胎盤(pán)植入可能更易發(fā)生PPH,即胎盤(pán)植入更深的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者發(fā)生PPH風(fēng)險(xiǎn)更高,與上述報(bào)道結(jié)果一致。產(chǎn)后病理檢查是診斷胎盤(pán)植入類型的金標(biāo)準(zhǔn),目前尚無(wú)胎盤(pán)植入類型產(chǎn)前診斷的廣泛認(rèn)可方法,產(chǎn)前如何準(zhǔn)確評(píng)估胎盤(pán)植入情況,預(yù)測(cè)PPH風(fēng)險(xiǎn),是臨床面臨的難題。目前,臨床診療中觀察胎盤(pán)植入的超聲征象有胎盤(pán)后低回聲帶中斷或消失、子宮頸形態(tài)完全或部分消失等,種軼文等[7]據(jù)此制定產(chǎn)前超聲評(píng)分,在評(píng)估胎盤(pán)植入方面具有較高應(yīng)用價(jià)值。田媛媛等[9]發(fā)現(xiàn)該評(píng)分診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確率為71.74%。本研究利用產(chǎn)前超聲評(píng)分預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者PPH發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)分預(yù)測(cè)PPH的應(yīng)用價(jià)值較高(AUC=0.806,P<0.001),其預(yù)測(cè)截?cái)嘀禐?.5分。趙揚(yáng)玉等[10]指出,產(chǎn)前超聲評(píng)分診斷植入型及穿透型的臨界值為10分,≥10分者應(yīng)在孕33～34周時(shí)終止妊娠,并做好大出血及子宮切除準(zhǔn)備,提示≥10分者發(fā)生PPH等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)極高,與本文結(jié)果相似。因此,通過(guò)觀察胎盤(pán)形態(tài)、回聲、膀胱線等聲像特點(diǎn)也能輔助臨床在產(chǎn)前評(píng)估胎盤(pán)植入情況,在超聲評(píng)分超過(guò)9分或10分時(shí)胎盤(pán)植入較深,PPH風(fēng)險(xiǎn)極高,產(chǎn)科醫(yī)生與助產(chǎn)士需盡早做好準(zhǔn)備。另外,子宮動(dòng)脈血流在評(píng)估胎盤(pán)功能及圍產(chǎn)兒生長(zhǎng)情況方面具有重要作用[11]。胎盤(pán)植入后胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲子宮螺旋動(dòng)脈血管壁,誘導(dǎo)血管壁纖維樣變性,導(dǎo)致子宮血管彈性及收縮功能受限,根據(jù)該病理變化,UtA-PI、UtA-RI可用于評(píng)估胎盤(pán)植入深度[12]。本研究中,PPH組UtA-PI、UtA-RI低于非PPH組(P<0.001),UtA-PI、UtA-RI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者PPH具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.831、0.852,P<0.001),提示胎盤(pán)植入較深者UtA-PI、UtA-RI下降明顯,子宮血管收縮嚴(yán)重受限,此類患者更易發(fā)生PPH,與上述報(bào)道結(jié)果一致。但UtA-PI、UtA-RI預(yù)測(cè)PPH的靈敏度不高,分別為65.51%、62.07%,提示單一子宮動(dòng)脈血流參數(shù)的應(yīng)用價(jià)值有限,而二者聯(lián)合超聲評(píng)分預(yù)測(cè)的靈敏度可升高至89.66%,故使用超聲預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者PPH時(shí)應(yīng)結(jié)合典型超聲征象及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)綜合評(píng)估,以降低漏診率[13]。分析其原因?yàn)樘ケP(pán)超聲征象可明確胎盤(pán)與周圍的連接、占位關(guān)系,而子宮動(dòng)脈血流參數(shù)能評(píng)估因胎盤(pán)植入造成的子宮血管壁變性,二者綜合判斷更為準(zhǔn)確。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者不僅易發(fā)生PPH,還可由于胎盤(pán)剝除困難及胎盤(pán)功能嚴(yán)重受限等原因,發(fā)生子宮切除術(shù)、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[14-15]。有學(xué)者利用超聲征象預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入類型及其不良妊娠結(jié)局,也取得良好應(yīng)用價(jià)值[16-17]。本研究利用超聲評(píng)分、UtA-PI、UtA-RI預(yù)測(cè)PPH的截?cái)嘀翟u(píng)估患者妊娠結(jié)局,發(fā)現(xiàn)3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)陽(yáng)性患者子宮切除術(shù)及新生兒窒息發(fā)生率略高于陰性者(P>0.05),但PPH率及輸血率均顯著高于陰性者(P<0.001),且3項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)陽(yáng)性患者產(chǎn)后N、WBC、CRP水平高于陰性者(P<0.05),Hb水平顯著低于陰性者(P<0.05)。該結(jié)果提示,3項(xiàng)超聲指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者不良結(jié)局有利,但預(yù)測(cè)子宮切除術(shù)、新生兒窒息的應(yīng)用價(jià)值有限?？紤]一方面與樣本量較小,導(dǎo)致檢驗(yàn)效能偏低有關(guān)[18];另一方面,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的不良結(jié)局還與產(chǎn)婦身體機(jī)能、基礎(chǔ)疾病等有關(guān),僅通過(guò)觀察胎盤(pán)植入及子宮動(dòng)脈血流改變等局部變化,并不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。對(duì)于產(chǎn)前超聲檢查超聲評(píng)分≥9.5分、UtA-PI≤0.33、UtA-RI≤0.41等高危人群,臨床應(yīng)完善終止妊娠相關(guān)準(zhǔn)備,備足血源,備好搶救措施,以改善妊娠結(jié)局[19-20]。

綜上所述,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者產(chǎn)前高超聲評(píng)分與低UtA-PI、UtA-RI提示胎盤(pán)植入較深,PPH等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高。