張紅云,劉志偉,郭美好,嚴(yán)芳

[新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(河南省精神病醫(yī)院) 感控管理部,河南 新鄉(xiāng) 453002]

改良電痙攣治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)可控制急性興奮躁動(dòng)、嚴(yán)重抑郁、自殺自傷、緊張性木僵和違拗拒食等狀態(tài)[1-2],其過(guò)程應(yīng)用麻醉劑及肌肉松弛劑、呼吸機(jī)等,是感染防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié),應(yīng)給予重視和采取必要的措施[3]。醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)之一[4]。精益管理是在不增加人力和物力的前提下,改善質(zhì)量和提高效率的一套系統(tǒng)化方法[5],已被證實(shí)在臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)體系構(gòu)建[6]、縮短內(nèi)鏡中心患者檢查等候時(shí)間[7]、規(guī)范手術(shù)室耗材管理[8]等方面取得了良好的效果。本研究將精益管理思想融入精神?？漆t(yī)院MECT感染防控管理體系建設(shè)中,觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院開展“提高M(jìn)ECT感染預(yù)防與控制管理能力”精益管理項(xiàng)目,將2022年1—6月作為精益管理實(shí)施前時(shí)間段,共收集1 256例管理數(shù)據(jù);選取2022年7—12月為精益管理實(shí)施后時(shí)間段,共收集1 368例管理數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1成立精益管理項(xiàng)目組

引入第三方精益管理專業(yè)團(tuán)隊(duì),由感控管理部牽頭,聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、門診部、無(wú)抽搐電休克治療單元、后勤管理部等,成立跨學(xué)科跨部門的精益管理項(xiàng)目小組。第三方精益管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)對(duì)精益管理方法和工具的運(yùn)用進(jìn)行培訓(xùn),對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行全程指導(dǎo)。感控管理部、醫(yī)務(wù)部主任各1名,均為高級(jí)職稱,負(fù)責(zé)本研究的組織實(shí)施和人員協(xié)調(diào)。無(wú)抽搐電休克治療單元主任和護(hù)士長(zhǎng)、門診部主任、后勤管理部主任各1名,均為高級(jí)職稱,運(yùn)用精益管理工具發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題,明確精益改善目標(biāo)和時(shí)間節(jié)點(diǎn),制定出該項(xiàng)目的推行計(jì)劃,定期組織項(xiàng)目進(jìn)展匯報(bào)與難點(diǎn)討論等,確保各項(xiàng)改善策略的推進(jìn)。

1.2.2文獻(xiàn)研究

通過(guò)查閱大量的醫(yī)院感染預(yù)防與控制文件和相關(guān)文獻(xiàn),梳理有關(guān)改良無(wú)抽搐電休克治療流程、手衛(wèi)生管理、醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境、物體表面的消毒管理等的概念,以及精益管理的核心理念、方法和工具,了解精益管理在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的適用性,對(duì)主要觀點(diǎn)和材料進(jìn)行歸納總結(jié),得出可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和做法。

1.2.3項(xiàng)目工具

采用精益管理中心的查檢表、訪談?wù){(diào)研、頭腦風(fēng)暴、價(jià)值流程圖等工具與方法,查找管理缺陷,制定精益改善策略,完善無(wú)抽搐電休克治療中感控管理的組織架構(gòu)、設(shè)施設(shè)備、培訓(xùn)考核和質(zhì)量管理方法,優(yōu)化各項(xiàng)工作流程,提高工作效率,保障醫(yī)療安全。

1.2.4管理策略

1.2.4.1完善MECT感染防控管理組織

建立三級(jí)MECT感染預(yù)防與控制管理小組,明確工作職責(zé)。對(duì)MECT各防控環(huán)節(jié)進(jìn)行充分調(diào)研,提出存在的問(wèn)題,并結(jié)合國(guó)家的政策文件制定具體的整改方案并全面落實(shí)。醫(yī)院MECT感染防控管理策略見(jiàn)圖1。

圖1 MECT感控管理策略圖

1.2.4.2優(yōu)化MECT室布局,增加治療設(shè)施設(shè)備

(1)對(duì)MECT室各功能區(qū)進(jìn)行優(yōu)化,劃分為治療區(qū)域和辦公區(qū)域。治療區(qū)域包括準(zhǔn)備區(qū)、治療區(qū)、麻醉恢復(fù)區(qū)、休息區(qū)。將整體布局設(shè)置為三區(qū)(清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū))、三通道(工作人員通道、患者通道、污物通道)、二帶(在清潔區(qū)與半污染區(qū)、半污染區(qū)與污染區(qū)之間建立緩沖帶)。各區(qū)域界線明確不交叉,減少干擾,實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、潔污分流[9]。(2)增加設(shè)備及人員。將原有的1套MECT設(shè)備增加為2套,每套MECT設(shè)備配備1名治療師、1名麻醉醫(yī)生和2名治療護(hù)士;麻醉恢復(fù)室在原有4名監(jiān)護(hù)護(hù)士的基礎(chǔ)上,另外配置1名麻醉醫(yī)生和1名麻醉護(hù)士。MECT護(hù)士加強(qiáng)與病區(qū)的溝通,做好治療預(yù)約,錯(cuò)峰安排治療,避免人員擁擠和工作量不均衡的問(wèn)題。(3)為MECT室增加了門禁系統(tǒng),防止非治療人員入內(nèi)。在患者通道入口處和緩沖區(qū)放置手衛(wèi)生流程圖、快速手消毒液、消毒濕巾等防護(hù)用品;指導(dǎo)患者及家屬正確實(shí)施手衛(wèi)生,降低醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。(4)增加了匯流排用于氧氣供應(yīng),由后勤管理科進(jìn)行維護(hù)和氧氣的更換,消除了MECT治療室醫(yī)務(wù)人員頻繁更換氧氣筒的工作量。

1.2.4.3完善MECT三級(jí)防控管理流程

主管(接診)醫(yī)生完成初步排查,患者血常規(guī)、胸片等相關(guān)輔助檢查結(jié)果無(wú)異常,由醫(yī)生開具M(jìn)ECT感染排查單、治療申請(qǐng)單及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單?？剖抑魅?門診部主任)對(duì)上述內(nèi)容核查簽名后,交與MECT室預(yù)約。MECT室醫(yī)生和麻醉醫(yī)生再次進(jìn)行評(píng)估與核查,確認(rèn)無(wú)誤,方可安排治療。

1.2.4.4治療中防控管理流程與措施

(1)準(zhǔn)備區(qū):限定每批進(jìn)入的患者人數(shù)不能超過(guò)8人,2名患者之間的距離>1 m。準(zhǔn)備室內(nèi)配備快速手消毒液和消毒紙巾,指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行手衛(wèi)生,避免交叉感染。再次對(duì)患者的體溫進(jìn)行復(fù)查,建立發(fā)熱患者登記本,如體溫≥37 ℃,立即暫停治療,詳細(xì)登記患者信息并及時(shí)上報(bào),如為門診患者由門診醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行進(jìn)一步的篩查和處置;如為住院患者,回病區(qū)后單間隔離,由主管醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的診療。同時(shí),對(duì)準(zhǔn)備區(qū)進(jìn)行全面的環(huán)境消毒,消毒后方可再接待下一批患者。(2)治療區(qū):醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,使用醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)、標(biāo)識(shí)齊全、包裝完整、在有效期內(nèi)的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性呼吸機(jī)螺紋管及呼吸面罩等一次性無(wú)菌物品確保一人一用一廢棄。執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[10],為每一例患者診療、操作前后實(shí)施洗手或衛(wèi)生手消毒。(3)麻醉恢復(fù)區(qū):治療后患者的呼吸道分泌物較多,需嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[11],各項(xiàng)醫(yī)療操作、環(huán)境消毒時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。(4)休息區(qū):主要做好患者密度的管理和落實(shí)環(huán)境的清潔和消毒,要求患者之間的距離>1 m,在患者離開后用酒精消毒紙巾擦拭物品表面。

1.2.4.5醫(yī)療設(shè)備及環(huán)境、物體表面的防控管理措施

清潔用具、環(huán)境及物體表面的消毒,重復(fù)使用的診療器械的預(yù)處理,呼吸機(jī)及附件消毒,負(fù)壓吸引瓶及附件消毒,使用后醫(yī)用織物收集、交接、轉(zhuǎn)運(yùn),空氣消毒等均參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[12]進(jìn)行操作和管理。

1.2.4.6工作人員的防控管理措施

(1)實(shí)行彈性排班,修訂工作流程,達(dá)到既保障了患者治療的順利實(shí)施,也使工作人員得到充分的休息、緩解了工作和精神壓力的目的。(2)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[13]采用相應(yīng)的防護(hù)級(jí)別。麻醉時(shí)盡量減少與患者的交談,避免與患者長(zhǎng)時(shí)間面對(duì)面,以減少飛沫傳播。注射崗護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行“一人一巾一帶”,爭(zhēng)取做到“一針見(jiàn)血”,減少與患者近距離接觸時(shí)間。治療輔助崗護(hù)士在配制藥液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作;為患者放置、取出牙墊時(shí),戴乳膠手套加以防護(hù);準(zhǔn)備好紙巾及時(shí)清除患者呼吸道的分泌物。保潔崗熟練掌握消毒液的配制方法及各項(xiàng)清潔、消毒流程。

1.2.4.7加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)

(1)理論培訓(xùn)采用線上和線下相結(jié)合的方式進(jìn)行,內(nèi)容包括感染預(yù)防與控制相關(guān)指南、MECT診療方案、醫(yī)院感染與職業(yè)防護(hù)等相關(guān)知識(shí)。采用晨會(huì)提問(wèn)、課后抽考和問(wèn)卷星全員考核等方式檢查工作人員的學(xué)習(xí)效果。(2)操作技能包括患者就診流程、防護(hù)用品使用流程、醫(yī)療器械清洗消毒流程等內(nèi)容,項(xiàng)目組每周深入科室進(jìn)行具體操作的指導(dǎo);每月采用現(xiàn)場(chǎng)查看和查閱監(jiān)控錄像的方式進(jìn)行督導(dǎo)和考核,以提高工作人員的執(zhí)行力。(3)定期開展應(yīng)急演練。感染防控方面包括發(fā)熱患者應(yīng)急處理演練、醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)應(yīng)急演練、醫(yī)療防護(hù)物資調(diào)配應(yīng)急演練、緊急狀態(tài)下人員調(diào)配應(yīng)急演練等。每次演練后均進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

1.3 數(shù)據(jù)化指標(biāo)監(jiān)測(cè)

設(shè)置質(zhì)量控制指標(biāo),包括:MECT三級(jí)核查率、手衛(wèi)生正確率、手衛(wèi)生依從率、環(huán)境與物體表面清潔消毒正確率、重復(fù)使用的擦拭布巾清洗消毒正確率、重復(fù)使用護(hù)目鏡或防護(hù)面屏清洗消毒正確率、使用后呼吸機(jī)及附件清洗消毒正確率、消毒液配制正確率、空氣消毒正確率等。每月對(duì)以上指標(biāo)的完成情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析,查找薄弱環(huán)節(jié),運(yùn)用PDCA加以改進(jìn)。

2 結(jié)果

精益管理實(shí)施后,環(huán)境與物體表面清潔消毒合格率、重復(fù)使用的擦拭布巾清洗消毒合格率、使用后呼吸機(jī)及附件清洗消毒合格率、手衛(wèi)生正確率、手衛(wèi)生依從率、培訓(xùn)合格率較實(shí)施前均提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但其中工作人員手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生正確率較低;MECT三級(jí)核查率、工作人員對(duì)重復(fù)使用護(hù)目鏡或防護(hù)面屏清洗消毒正確率無(wú)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。精益管理實(shí)施前,消毒液配制正確率、空氣消毒正確率即達(dá)到100%,且在實(shí)施周期內(nèi)較好地保持。

表1 各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)改善情況

3 討論

3.1 建立健全MECT管理機(jī)制是醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理的核心

MECT室作為重性精神障礙患者救治的主要戰(zhàn)場(chǎng),規(guī)范有序、科學(xué)高效地開展治療是感染防控工作的核心。院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)精益管理的高度重視,可以提高創(chuàng)新管理思維,是流程高效運(yùn)轉(zhuǎn)的保證[14]。第一,醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)指南和診療、感控管理等規(guī)范,基于呼吸道傳染病特點(diǎn),建立了MECT應(yīng)急防控管理機(jī)制,完善防控舉措。對(duì)MECT單元環(huán)境、流程進(jìn)行改造,增加了一個(gè)治療室、一套治療設(shè)備和一組治療團(tuán)隊(duì),并且在原有空間上進(jìn)行隔斷,實(shí)現(xiàn)治療流程和人員走向不交叉,更加符合感染預(yù)防與控制的要求。第二,實(shí)行嚴(yán)格的三級(jí)審核制度,落實(shí)簽字人、負(fù)責(zé)人,嚴(yán)把治療準(zhǔn)入關(guān)。第三,完善醫(yī)療物資的管理,確保MECT診療工作高效有序?qū)嵤?/p>

3.2 完善長(zhǎng)效培訓(xùn)、考核機(jī)制是感染預(yù)防與控制管理的基礎(chǔ)

本研究結(jié)果顯示,精益管理模式可以提升培訓(xùn)合格率,與既往研究結(jié)果[15]一致。全方位對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展感染預(yù)防與控制相關(guān)知識(shí)、防護(hù)技能等的培訓(xùn),將理論知識(shí)及技能培訓(xùn)融入常態(tài)化培訓(xùn)中,通過(guò)觀看視頻、研讀文件、小組授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、微信推送等方式進(jìn)行。采用線上與線下培訓(xùn)相結(jié)合,集中培訓(xùn)與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合、日常考核與專項(xiàng)考核相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)與效果的評(píng)價(jià),使醫(yī)務(wù)人員的感控知識(shí)、操作水平、急救技能、應(yīng)變能力等都得到提高。

3.3 落實(shí)治療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作是感染預(yù)防與控制管理的前提

部分精神障礙患者在精神癥狀的支配下存在出走史,在外游走期間缺乏自我保護(hù)能力,易受到各種病原體感染。因此,感染防控的重點(diǎn)就是對(duì)患者進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,嚴(yán)格進(jìn)行流行病學(xué)史的調(diào)查,關(guān)注患者的呼吸道癥狀和消化道癥狀,做好各項(xiàng)輔助檢查和體格檢查,對(duì)符合治療條件的患者合理安排治療,最大化避免患者間的交叉感染。本研究運(yùn)用精益管理理念,通過(guò)價(jià)值流的分析,重新思考醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和步驟[16],提高了工作質(zhì)量,有效降低了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 制定科學(xué)的防控方案是感染預(yù)防與控制管理的關(guān)鍵

精益管理是通過(guò)投入最少的資源來(lái)創(chuàng)造最多的價(jià)值,為客戶提供最好的產(chǎn)品和最及時(shí)的服務(wù)[17]。醫(yī)院高度重視科學(xué)防控,根據(jù)國(guó)家指導(dǎo)性文件,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,出臺(tái)及修訂了MECT三級(jí)審核制度、MECT感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、MECT感染預(yù)防與控制方案、重點(diǎn)部門醫(yī)療物資使用管理制度、MECT消毒隔離制度、MECT醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度、MECT標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及執(zhí)行管理制度、MECT應(yīng)急管理預(yù)案。項(xiàng)目組定期深入一線,調(diào)研各項(xiàng)制度的執(zhí)行和落實(shí)情況,對(duì)督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題快速響應(yīng),高效整改,本著以患者為中心的服務(wù)理念,保證醫(yī)療安全的同時(shí),認(rèn)真履行守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)的工作職責(zé),確保感控管理工作有效落實(shí)。

3.5 醫(yī)務(wù)人員個(gè)人安全意識(shí)、防控技能的提升是感染預(yù)防與控制管理的重點(diǎn)

醫(yī)務(wù)人員在日常工作中與患者及其周圍環(huán)境接觸密切,是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要對(duì)象。本研究質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示,精益管理實(shí)施前后,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率由66.16%提高至83.37%,手衛(wèi)生正確率由79.20%提高至88.02%,提示精益管理措施的落實(shí)能進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員感染預(yù)防與控制的主觀意識(shí),使其充分認(rèn)識(shí)到正確執(zhí)行手衛(wèi)生是最經(jīng)濟(jì)且最有效的預(yù)防醫(yī)院感染的主要舉措,從而提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的正確率和依從率。

根據(jù)研究結(jié)果分析,仍存在部分例次的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生方法不正確,主要問(wèn)題是未按照規(guī)范的手衛(wèi)生流程進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒,洗手或衛(wèi)生手消毒的時(shí)間不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率仍偏低的主要存在問(wèn)題是接觸不同患者之間未進(jìn)行手衛(wèi)生、摘手套后未及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生、用戴手套的手觸碰自身皮膚等,監(jiān)測(cè)結(jié)果與國(guó)內(nèi)的報(bào)道[18]一致。分析原因是醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染預(yù)防與控制的主觀意識(shí)欠缺,工作繁忙時(shí)不注重感控管理的細(xì)節(jié),未養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣等,提示仍需要加大監(jiān)管力度,強(qiáng)化各級(jí)各類人員的安全意識(shí)。

4 小結(jié)

在MECT感染防控中實(shí)施精益管理,建立了合理的感染防控組織體系,制定前瞻性的防控策略,各項(xiàng)感染管理有序開展,有效保障了診療安全,既滿足了精神障礙患者的救治,又提升了精神?？漆t(yī)院的感染防控能力。?？漆t(yī)院在防控管理體系的建設(shè)上仍然存在一定的問(wèn)題,如工作人員對(duì)部分感控管理工作規(guī)范的執(zhí)行率偏低、醫(yī)院對(duì)工作人員心身健康的評(píng)估和干預(yù)不足等,不僅需要通過(guò)精益管理建立常態(tài)化管理機(jī)制,還需在今后的工作中不斷探索和完善,進(jìn)一步提升精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院的感控管理的常態(tài)化和綜合救治能力。