許緋,孫科,羅雪

(安陽市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 安陽 455000)

急性缺血性腦卒中是指腦動脈發(fā)生閉塞進(jìn)而導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧性壞死,其常見臨床表現(xiàn)為側(cè)肢麻木、眩暈、失語等[1]。臨床中針對急性缺血性腦卒中仍以溶栓治療為主,部分急性缺血性腦卒中患者可能存在靜脈溶栓禁忌證或靜脈溶栓無效,針對此類患者建議采取機(jī)械取栓術(shù),以實(shí)現(xiàn)恢復(fù)血流的目的。但有研究顯示,機(jī)械取栓術(shù)可能會增加顱內(nèi)出血風(fēng)險,且手術(shù)侵入操作可能會對正常組織細(xì)胞造成損傷[2]。因此,明確急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后預(yù)測指標(biāo),對降低不良事件發(fā)生風(fēng)險、提升腦卒中患者生存率及預(yù)后均有重要意義。研究認(rèn)為,炎癥反應(yīng)及血細(xì)胞指標(biāo)可能與機(jī)械取栓術(shù)后出凝血功能狀態(tài)有密切聯(lián)系,可反映機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后情況[3]。Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)為重要的模式識別受體,與多種天然免疫炎癥反應(yīng)過程有密切聯(lián)系,可能與血管內(nèi)皮炎癥損傷有關(guān),可促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成[4]。正五聚蛋白3(pentraxin 3,PTX3)在炎癥因子刺激下由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌,與脈管系統(tǒng)炎癥及血栓形成有密切聯(lián)系[5]。血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)可反映機(jī)體出凝血功能狀態(tài),可能與機(jī)械取栓后出血、血栓形成有關(guān)[6]。目前國內(nèi)關(guān)于TLR4、PTX3、PLR聯(lián)合用于急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后預(yù)測的研究報道較少,所以本研究通過比較術(shù)后1、3個月預(yù)后良好與不良患者間的TLR4、PTX3、PLR水平,旨在分析TLR4、PTX3、PLR在機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月至2022年12月安陽市人民醫(yī)院收治的160例急性缺血性腦卒中患者的病案資料,均接受機(jī)械取栓術(shù)治療。用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)[7]評估患者術(shù)后1、3個月預(yù)后,術(shù)后1個月mRS≤3分為預(yù)后良好,反之預(yù)后不良,術(shù)后3個月mRS≤2分為預(yù)后良好,反之預(yù)后不良。160例患者中,男92例,女68例,年齡38～69(53.51±7.22)歲。患者、家屬均知情且自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國急性缺血性腦卒中急診診治專家共識》[8],符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),有頭暈、失語等癥狀,影像學(xué)檢查提示缺血性腦卒中。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①基本資料齊全;②年齡≥18歲;③首次發(fā)病,且發(fā)病至入院時間≤24 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①有機(jī)械取栓術(shù)禁忌證;②合并自身免疫性疾病或嚴(yán)重感染、傳染病;③合并嚴(yán)重心臟病(如心力衰竭、冠心病等);④合并惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病;⑤入組前2周內(nèi)接受過免疫抑制、抗炎或激素類藥物治療;⑥精神病發(fā)作期;⑦肝、腎功能障礙;⑧合并病理學(xué)腦組織疾病(如顱內(nèi)占位、血管畸形等);⑨中途退出本研究。

1.4 研究方法

1.4.1試驗(yàn)設(shè)備、試劑

高速低溫離心機(jī),湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開發(fā)有限公司,型號CH260R;超低溫冰箱,日本三洋SANYO公司,型號MDF-U7386S;酶標(biāo)儀,上海沫錦醫(yī)療器械有限公司,型號DR-200Bc;血液分析儀,深圳市特康生物工程有限公司,型號TEK8550;TLR4、PTX3酶聯(lián)免疫試劑盒,上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司,貨號JN20197、JN5601。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測

采集研究對象入院后第1天、機(jī)械取栓術(shù)后1、3個月的清晨空腹靜脈血3 mL。(1)TLR4、PTX3水平檢測。血液樣本3 000 r·min-1離心10 min,取上層血清存于-80 ℃冰箱。檢測前30 min取出,用酶聯(lián)免疫試劑盒和酶標(biāo)儀測定TLR4、PTX3水平,嚴(yán)格按照說明書完成操作。操作步驟如下,設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔、樣本孔并分別滴加50 μL不同濃度標(biāo)準(zhǔn)品及待測樣本;除空白孔外每孔加入50 μL辣根過氧化物酶;封板膜封孔反應(yīng),37 ℃溫育1 h;去液體、拍干,加洗滌液洗滌拍干,重復(fù)操作5次;每孔加50 μL底物A、B;37 ℃溫育15 min;每孔加入50 μL終止液;15 min內(nèi)測定各孔450 nm波長光密度值。(2)PLR水平檢測。取血液樣本,用血液分析儀檢測血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)。PLR為血小板計數(shù)除以淋巴細(xì)胞計數(shù)。

1.4.3機(jī)械取栓術(shù)

研究對象均接受機(jī)械取栓術(shù)治療,取仰臥位,20 g·L-1利多卡因局部麻醉,采用Seklinger法穿刺置入動脈鞘,經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管,并在血管閉塞段置入Solitaire AB支架,維持展開狀態(tài)5 min,負(fù)壓吸引下,緩慢將支架同血栓取出體外。若血管造影顯示血流恢復(fù)良好,術(shù)后給予常規(guī)抗血小板聚集、改善微循環(huán)治療。若血管造影顯示血流恢復(fù)欠佳,重復(fù)上述操作再次取栓,若多次取栓嘗試效果有限,可適當(dāng)給予球囊擴(kuò)張或支架植入。

1.4.4mRS評分

術(shù)后1、3個月由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評估患者mRS評分。mRS共計0～6分,0分為無明顯癥狀;1分為有輕微癥狀但無明顯殘障;2分為有輕度殘障,生活工作受到輕微影響,但能自主完成日?；顒?3分為中度殘障,日常活動需要協(xié)助,但能獨(dú)立行走;4分為中度殘障,行走及日?；顒泳杷藥椭?5分為重度殘障,臥床不起、大小便失禁;6分為死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1個月不同預(yù)后患者臨床資料

術(shù)后1個月預(yù)后不良組的mRS評分、TLR4、PTX3、PLR水平高于預(yù)后良好組(P<0.05),其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)后1個月不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.2 TLR4、PTX3、PLR在術(shù)后1個月預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用

以急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后1個月預(yù)后情況為自變量(預(yù)后良好=0,預(yù)后不良=1),以TLR4、PTX3、PLR水平為因變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,TLR4、PTX3、PLR聯(lián)合預(yù)測急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后1個月預(yù)后不良的曲線下面積(area under the curve,AUC)高于單一指標(biāo),靈敏度、特異度分別為91.30%、87.91%(P<0.05)。見表2。

表2 TLR4、PTX3、PLR在術(shù)后1個月預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用

2.3 術(shù)后3個月不同預(yù)后患者臨床資料

術(shù)后3個月預(yù)后不良組的mRS評分、TLR4、PTX3、PLR水平高于預(yù)后良好組(P<0.05),其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)后3個月不同預(yù)后患者臨床資料比較

2.4 TLR4、PTX3、PLR在術(shù)后3個月預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用

以急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后3個月預(yù)后情況為自變量(預(yù)后良好=0,預(yù)后不良=1),以TLR4、PTX3、PLR水平為因變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,TLR4、PTX3、PLR聯(lián)合預(yù)測急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后3個月預(yù)后不良的AUC高于單一指標(biāo),靈敏度、特異度分別為90.48%、85.59%(P<0.05)。見表4。

表4 TLR4、PTX3、PLR在術(shù)后3個月預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用

3 討論

急性缺血性腦卒中是較常見的一種腦血管疾病,研究顯示,我國急性缺血性腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢,達(dá)156/10萬,發(fā)病率、傷殘率、死亡率較高[9]。盡早恢復(fù)血流,減輕腦組織缺血缺氧性損傷,對提升預(yù)后有重要意義。雖然機(jī)械取栓術(shù)能達(dá)到一定的腦血供恢復(fù)效果,但手術(shù)風(fēng)險較高,可能會出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血、異位栓塞等不良事件,加重病情、影響預(yù)后。

因此,提升急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后的預(yù)測效果,利于醫(yī)生盡早給予治療,可減輕不良事件對預(yù)后的影響,對提升腦卒中患者的生存率、降低傷殘率均有重要作用。趙麗靜等[10]發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中的TLR4呈高表達(dá),TLR4可能與血小板活化、神經(jīng)功評分有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)顯示,預(yù)后不良組術(shù)后1、3個月的TLR4水平更高,提示TLR4可能與缺血性腦卒中患者的預(yù)后有關(guān)。分析原因?yàn)?TLR4是一種Ⅰ型跨膜蛋白,通過識別脂多糖、脂磷壁酸等病原相關(guān)分子模式,通過NF-кB或JNK/SAPK通路啟動細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo),激活天然免疫炎癥反應(yīng)。同時,有研究顯示,TLR4與CD62p呈正相關(guān)[11]。CD62p是反映血小板活化的特異性標(biāo)志物,若TLR4水平上升,側(cè)面說明血小板活性可能被激活,動脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險上升。且TLR4表達(dá)增加,可能導(dǎo)致大量炎癥因子釋放,促進(jìn)炎癥的發(fā)生,加重神經(jīng)損傷。PTX3是一類多功能蛋白超家族,有學(xué)者認(rèn)為,PTX3與多種炎癥反應(yīng)有密切聯(lián)系[12]。本研究顯示,預(yù)后不良組術(shù)后1、3個月的PTX3水平更高,提示PTX3可能與缺血性腦卒中患者的預(yù)后有關(guān)。分析原因?yàn)?PTX3主要是在促炎因子刺激下,由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,屬急性炎癥蛋白[13],即正常機(jī)體狀態(tài)下,PTX3幾乎不表達(dá),一旦機(jī)體出現(xiàn)損傷或感染,隨炎癥、應(yīng)激反應(yīng)的加重,炎癥因子被大量釋放,PTX3表達(dá)上調(diào),可通過激活補(bǔ)體調(diào)節(jié)改善機(jī)體炎癥,減輕炎癥損傷。機(jī)械取栓術(shù)后,預(yù)后不佳者隨血管損傷程度及粥樣硬化斑塊的形成,局部炎癥加重,相應(yīng)地PTX3水平呈上升趨勢。PLR為血小板與淋巴細(xì)胞之比,可直接反映機(jī)體出凝血功能狀態(tài)及免疫炎癥情況。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組術(shù)后1、3個月的PLR水平更高,說明PLR可能與缺血性腦卒中患者的病情變化有關(guān)。研究表明,PLR在重度急性缺血性腦卒中組成高表達(dá),與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[14]。炎癥反應(yīng)與血小板活化有密切聯(lián)系[15],炎癥的發(fā)生可能會引起凝血功能紊亂,導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)被抑制,增加血栓形成風(fēng)險。若PLR表達(dá)上調(diào),側(cè)面說明血小板數(shù)目呈上升趨勢、淋巴細(xì)胞數(shù)目下降,血小板聚集率上升,且淋巴細(xì)胞作為免疫系統(tǒng)的基本成分,淋巴細(xì)胞數(shù)目下降可能導(dǎo)致機(jī)體免疫受到抑制,進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng),形成惡性循環(huán),促進(jìn)血小板產(chǎn)生,進(jìn)一步加重炎癥損傷。

除此之外,本研究數(shù)據(jù)顯示,TLR4、PTX3、PLR聯(lián)合預(yù)測急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后1、3個月預(yù)后不良的曲線下面積AUC更高,提示TLR4、PTX3、PLR聯(lián)合預(yù)測機(jī)械取栓預(yù)后不良的應(yīng)用價值更高。這可能是因?yàn)?機(jī)械取栓過程中,手術(shù)侵入操作可能會對機(jī)體造成侵損,引起局部炎癥及應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)TLR4、PTX3的產(chǎn)生。其次,取栓操作不佳可能會加重血管內(nèi)皮損傷,增加粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險,促進(jìn)急性血栓的形成,并激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,致淋巴細(xì)胞產(chǎn)生速率下降,相應(yīng)地,PLR水平上升。在急性缺血性腦卒中患者的機(jī)械取栓術(shù)中,對患者進(jìn)行TLR4、PTX3、PLR水平的檢測,若3項指標(biāo)表達(dá)上調(diào),可側(cè)面說明機(jī)體炎癥有加重趨向,可能會引起血小板活化,增加粥樣硬化風(fēng)險,加重神經(jīng)損傷,其整體病情可能有惡化風(fēng)險。

4 結(jié)論

TLR4、PTX3、PLR在急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后不良中呈高表達(dá),在術(shù)后的預(yù)后預(yù)測中有一定應(yīng)用價值,能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)及血小板活化情況。若3項指標(biāo)表達(dá)上調(diào),預(yù)后不良風(fēng)險上升。