吳珂 徐虹 郭翠

1兵器工業(yè)五二一醫(yī)院護(hù)理部，西安 710065；2兵器工業(yè)五二一醫(yī)院手術(shù)麻醉科，西安 710065；3兵器工業(yè)五二一醫(yī)院急診科，西安 710065

踝關(guān)節(jié)骨折是指在外旋轉(zhuǎn)暴力沖擊下，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生錯(cuò)位的骨科系統(tǒng)疾病〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，英國于2016～2017年間，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生為1.7萬例，而我國2014年疾病發(fā)生率為37.1%，若不及時(shí)加以手段治療，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者終身殘疾，因此早期及時(shí)的臨床干預(yù)手段至關(guān)重要〔2〕。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)通過加強(qiáng)內(nèi)部穩(wěn)定，促使關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)正常，成為臨床治療的首要選擇〔3〕。研究表明，術(shù)后早期的功能康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練，在加速踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)中具有重要意義，能夠促使患肢功能恢復(fù)，提高日常活動(dòng)能力〔4〕。因此，采取具體化、連續(xù)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分重要。但在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)下，護(hù)理人員系統(tǒng)化服務(wù)意識(shí)不足，忽視了患者機(jī)體恢復(fù)的個(gè)體需求，延長了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)長，對(duì)患者心理及生理等方面產(chǎn)生不同程度的影響〔5〕。序貫性精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)靈感源于1997年丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出加速康復(fù)外科康復(fù)理念，聯(lián)合參照弗雷德里克·溫斯洛·泰勒20世紀(jì)初提出的以患者為核心的精細(xì)化管理，以臨床護(hù)理路徑為框架，結(jié)合患者自身實(shí)際情況，制定全面、靶向精準(zhǔn)的康復(fù)護(hù)理措施，在提高乳腺癌術(shù)后患者自我護(hù)理管理效能，強(qiáng)化自身心理對(duì)于壓力的承受能力中發(fā)揮了積極推動(dòng)作用〔6〕。本文旨在探討踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期患者采取序貫性精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月至2021年12月兵器工業(yè)五二一醫(yī)院接收的踝關(guān)節(jié)骨折86例患者為研究對(duì)象，將其按照1～86順序編號(hào)，按照1∶1比例隨機(jī)抽取號(hào)碼，將其均分為每組43例的對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由CT、X線等檢查，符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②年齡>18歲；③臨床基礎(chǔ)資料無殘缺，簽署知情同意書；④具有切開內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并病理性骨折、骨質(zhì)疏松、開放性骨折或其他部位骨折；②合并內(nèi)分泌、血液及神經(jīng)等系統(tǒng)性疾??；③肝、腎、脾等內(nèi)臟器官破裂出血；④近期有糖皮質(zhì)激素類藥物服用史；⑤路徑變更或失訪。兩組患者在性別、年齡、骨折分型、教育年限、合并疾病等一般臨床基線資料情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床基礎(chǔ)資料比較

1.2 樣本量計(jì)算

課題設(shè)計(jì)為兩獨(dú)立組比較(率/計(jì)量資料)，樣本量計(jì)算應(yīng)用以下公式計(jì)算：設(shè)定雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，β=0.10，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)中ICP數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)差σ=0.57，均值差δ=0.40，考慮到15%病例脫落率，代入公式計(jì)算樣本量，本研究納入86例，試驗(yàn)組和對(duì)照組各取43例。

1.3 方法

護(hù)理人員根據(jù)兩組患者護(hù)理干預(yù)措施的不同，將其進(jìn)行不同病室的安置，并叮囑患者及其家屬之間不做與本次護(hù)理研究內(nèi)容相關(guān)的探討與溝通。

1.3.1對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前：護(hù)理人員將踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生發(fā)展、手術(shù)流程、護(hù)理注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)及醫(yī)院科室內(nèi)環(huán)境等，對(duì)患者及家屬進(jìn)行講解告知。關(guān)注患者心理情緒變化情況，適當(dāng)給予患者心理疏導(dǎo)。術(shù)中：動(dòng)態(tài)關(guān)注患者生命體征變化情況，避免發(fā)生術(shù)中低血壓、低體溫等并發(fā)癥。術(shù)后：日常巡視患側(cè)肢體病情變化，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉放松、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施序貫性精細(xì)化圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1組建精細(xì)化康復(fù)護(hù)理小組 主要包括：骨科住院醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名(含1名健康管理師)、康復(fù)治療師1名。在開展圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理干預(yù)前，對(duì)小組護(hù)理人員進(jìn)行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)步驟、序貫性精細(xì)化護(hù)理原理、目的、開展流程以及意義等相關(guān)知識(shí)集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，為期1周，結(jié)束考核合格者可開展相應(yīng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.2術(shù)前 護(hù)理人員對(duì)初次入院患者家庭情況、既往患病史、一般臨床資料、踝關(guān)節(jié)骨折嚴(yán)重程度等進(jìn)行主觀、客觀詢問評(píng)估。借助互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段檢索“踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生發(fā)展、臨床典型表現(xiàn)、治療措施、并發(fā)癥、手術(shù)干預(yù)流程、危害性與康復(fù)護(hù)理重要性”等相關(guān)參考文獻(xiàn)，并結(jié)合患者及醫(yī)院實(shí)際情況，篩選可行性、價(jià)值較高的知識(shí)點(diǎn)，并將其加以匯總編制，以圖片文字結(jié)合、有聲視頻及彩頁健康宣傳手冊等形式呈現(xiàn)?；颊呷朐? d后，責(zé)任護(hù)士至其床旁，在發(fā)放健康宣傳手冊的同時(shí)，利用視頻、圖文及3D打印的踝關(guān)節(jié)仿真模具，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)的剖析與講解。創(chuàng)建“踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)交流微信群”，引導(dǎo)患者掃碼加入，定期在群內(nèi)推送與踝關(guān)節(jié)骨折相關(guān)的科普文章與術(shù)后康復(fù)護(hù)理注意事項(xiàng)等，督促患者進(jìn)行瀏覽閱讀。護(hù)理人員在心理科醫(yī)師協(xié)助指導(dǎo)下，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流溝通，以開放性提問的方式，鼓勵(lì)患者將自身存在的困擾與不良情緒加以闡述，在其訴說過程中，適當(dāng)給予安慰與鼓勵(lì)，及時(shí)糾正患者過于偏激的想法，引導(dǎo)其對(duì)疾病的治療與康復(fù)等進(jìn)行正確看待。護(hù)理人員通過視頻演示與現(xiàn)場指導(dǎo)的形式，將術(shù)后早期踝關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練步驟及技巧，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)講述，并對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練可加速軟骨組織的再生、繁殖與生長的重要性加以強(qiáng)調(diào)。

1.3.2.3術(shù)中 麻醉前，播放輕柔舒緩的音樂，保持患者心理處于相對(duì)平和狀態(tài)，減少情緒上的波動(dòng)起伏。手術(shù)過程中，對(duì)患者機(jī)體各項(xiàng)生命體征等指標(biāo)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，著重關(guān)注患者機(jī)體體溫、血壓等變化情況，及時(shí)給予無菌保溫毛毯，與手術(shù)操作者進(jìn)行密切配合，縮短手術(shù)耗時(shí)。

1.3.2.4術(shù)后 鼓勵(lì)患者積極參與由科室權(quán)威專家坐堂的專業(yè)知識(shí)講座，主題圍繞“踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后衍生癥狀的危害性”“術(shù)后康復(fù)護(hù)理的重要性與必要性”“如何自我護(hù)理管理”等，講座開展前2 d，于微信群公告講座內(nèi)容與時(shí)間，群內(nèi)發(fā)起參與接龍，患者簽到后可進(jìn)入聆聽講座。在專家講解過程中，患者可自由提問，護(hù)理人員從旁協(xié)助將問題進(jìn)行解決，每次講座時(shí)間控制在40～45 min，每周2～3次，連續(xù)2 w。護(hù)理人員著重關(guān)注患者自身疼痛感知情況，按照疼痛規(guī)范化管理的要求以及術(shù)后疼痛評(píng)分給予階梯疼痛干預(yù)手段。于患側(cè)下肢的踝關(guān)節(jié)外側(cè)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，各放置1冰袋，每天3次，每次冰敷20～30 min，持續(xù)冰敷2～3 d。術(shù)后護(hù)理人員增加日常病室巡視頻次，對(duì)患者病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測與告知，進(jìn)行適當(dāng)合理的心理放松與疏導(dǎo)，保證患者對(duì)于自身病情狀況的充分掌握〔8〕。手術(shù)結(jié)束24～48 h，護(hù)理人員聯(lián)合康復(fù)治療師，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期跖趾關(guān)節(jié)、趾間自主活動(dòng)訓(xùn)練，每天早晚各1次，每次10～15 min。同時(shí)，叮囑患者跟隨護(hù)理人員口令，進(jìn)行大腿、小腿周圍肌群規(guī)律性放松收縮，維持3～5 s左右，1組10～15次，每天2～3組。術(shù)后48～72 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)以5°～10°跖屈、背伸等屈伸訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作維持5～8 s左右，10次為1組，時(shí)間約為10～15 min，2次/d，護(hù)理人員在患者鍛煉過程中，關(guān)注患者足趾表皮顏色，從而掌握其血運(yùn)情況。術(shù)后5～6 d，在以往活動(dòng)的基礎(chǔ)上，活動(dòng)幅度增加5°，訓(xùn)練時(shí)間增加20～25 min。術(shù)后7～15 d，依據(jù)循序漸進(jìn)的原則，逐步擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)外翻、跖屈、內(nèi)旋及屈伸等活動(dòng)幅度與強(qiáng)度，直至過渡至正?；顒?dòng)度。

1.4 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1心理彈性 責(zé)任護(hù)士于入院1 d、出院前1 d采用2003年肖楠翻譯修訂的中文版心理彈性量表 CD-RISC對(duì)患者心理彈性進(jìn)行評(píng)估，主要包括力量(0～72分)、樂觀(0～16分)、韌性(0～12分)等3個(gè)維度，共25項(xiàng)條目，總分為0～100分，分值與心理彈性呈正比，量表經(jīng)預(yù)調(diào)查Cronbach α系數(shù)為0.91〔9〕。

1.4.2踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 責(zé)任護(hù)士出院前1 d使用ROM量角器對(duì)患者內(nèi)翻(0°～40°)、背伸(0°～45°)、跖屈(0°～45°)、外翻(0°～40°)等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行測量。

1.4.3并發(fā)癥 觀察兩組患者創(chuàng)口腫脹、患肢疼痛、感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CD-RISC干預(yù)前后情況比較

入院1 d，兩組患者CD-RISC比對(duì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前1 d，實(shí)驗(yàn)組患者在力量、樂觀、韌性等CD-RISC得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CD-RISC比較(分，

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者在內(nèi)翻、背伸、跖屈、外翻等踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者在創(chuàng)口腫脹、患肢疼痛、感染、踝關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與對(duì)照組相比下降趨勢較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折作為骨科系統(tǒng)中發(fā)生率頗高的疾病之一，主要是由于踝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)相比較，受力面積偏小，在眾多骨關(guān)節(jié)中與地面距離最短，在直接或間接暴力源的作用下，無法對(duì)其產(chǎn)生的力量進(jìn)行緩沖，極易發(fā)生骨折。臨床治療時(shí)常采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)措施，確保骨折面精準(zhǔn)復(fù)位，雖可有效改善臨床癥狀，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下〔10〕。分析原因發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后對(duì)周圍肌群、血管以及軟組織均會(huì)產(chǎn)生不同程度的損傷，此時(shí)采用切開復(fù)位治療，加重了其受損程度，導(dǎo)致組織保護(hù)性釋放的炎性因子增多，對(duì)周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激刺激，增加患者疼痛感知，且患者對(duì)于疾病知識(shí)了解較少，加重了煩躁、焦慮等不良情緒，術(shù)后預(yù)后效果不佳〔11-12〕。因此，采取高效率、詳細(xì)具體的康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本文通過研究分析發(fā)現(xiàn)，采取序貫性精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)于外界壓力與負(fù)擔(dān)的耐受與承受能力逐步提升，與陳強(qiáng)等〔13〕研究結(jié)果相一致?？梢?，護(hù)理人員借助現(xiàn)代化信息檢索技術(shù)，將傳統(tǒng)健康宣教內(nèi)容加以完善拓展，并以較為鮮明且直觀的宣教形式呈現(xiàn)，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員一味灌輸式健康宣教，導(dǎo)致的疾病知識(shí)了解不全面等缺陷〔14〕。于患者術(shù)前進(jìn)行一對(duì)一詳細(xì)講解，術(shù)后微信推送與專家講座等，增強(qiáng)患者對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的理解與掌握，明確自身在機(jī)體康復(fù)中所扮演的重要角色，激發(fā)患者自我護(hù)理管理的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)自我效能水平〔15〕。護(hù)理人員主動(dòng)拉近與患者之間的關(guān)系，并采取循循善誘的方式，引導(dǎo)患者將自身不良情緒產(chǎn)生的原因進(jìn)行傾訴，及時(shí)糾正患者對(duì)待疾病認(rèn)知的偏差，樹立正確的疾病康復(fù)觀念，協(xié)助其負(fù)性情緒的正向轉(zhuǎn)化，提高患者舒適程度，增強(qiáng)患者心理彈性水平〔16〕。研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度改善情況較為顯著。護(hù)理人員聯(lián)合康復(fù)治療師，將早期康復(fù)的重要性與意義，對(duì)患者進(jìn)行著重講解，利于調(diào)動(dòng)患者參與早期關(guān)節(jié)康復(fù)活動(dòng)的積極性與主動(dòng)性。促使踝關(guān)節(jié)周圍肌群功能的恢復(fù)，降低踝關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)粘連性束帶，加大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度〔17〕。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組患者相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。由此可見，患者在循序漸進(jìn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)鍛煉下，促使外周血管腔收縮增強(qiáng)，利于血液循環(huán)暢通，提高機(jī)體炎性因子的代謝，降低術(shù)后創(chuàng)口腫脹與感染的發(fā)生?；颊咝g(shù)后增加對(duì)疼痛感知管理，減輕患者疼痛應(yīng)激刺激，提高患者術(shù)后康復(fù)的主動(dòng)性，避免關(guān)節(jié)因長期制動(dòng)而產(chǎn)生的僵硬〔18〕。

綜上所述，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折圍術(shù)期患者實(shí)施序貫性精細(xì)化康復(fù)護(hù)理干預(yù)，在促進(jìn)患者心理彈性提高的同時(shí)，擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，降低并發(fā)癥發(fā)生，加速機(jī)體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在推動(dòng)社會(huì)、醫(yī)院持續(xù)發(fā)展中起到了積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突