葉俊彥 吳文菊 余夢玲 陶佳男 姚文琴

上海市肺科醫(yī)院腫瘤科 200443

肺癌患者在中晚期時(shí)多具有呼吸困難、疼痛、高熱等表現(xiàn)，其痛苦程度非常人所能忍受，由此嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量〔1〕。對(duì)肺癌患者行介入治療則是當(dāng)下常用的一類姑息治療方式，其具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)?；颊咴诮邮芙槿胫委熀?，體內(nèi)的瘤塊則明顯縮小，由此為原本無法手術(shù)切除的腫瘤產(chǎn)生可切除性，或?yàn)闅搴さ独鋬鲋委焺?chuàng)造條件〔2〕。但介入治療同樣存在一定的缺點(diǎn)，即無法徹底治愈肺癌，且介入治療無法阻斷較大瘤塊周圍子結(jié)節(jié)的供血小動(dòng)脈〔3〕。多數(shù)患者對(duì)于介入治療的認(rèn)知不夠，致使其術(shù)前常出現(xiàn)焦慮、緊張甚至抑郁的不良情緒，在介入治療過程中則出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過速等表現(xiàn)，且患者在接受介入治療后，常出現(xiàn)惡心、嘔吐、疼痛、厭食等不良反應(yīng)，同樣影響其治療及預(yù)后。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理針對(duì)干預(yù)行介入治療的肺癌患者時(shí)，僅集中于改善其肺癌的臨床癥狀，較少針對(duì)患者的認(rèn)知進(jìn)行改善，由此導(dǎo)致護(hù)理效果不佳〔4〕。而在動(dòng)力系統(tǒng)的影響下，人則會(huì)逐漸產(chǎn)生相應(yīng)的行為，針對(duì)患者的行為動(dòng)力進(jìn)行干預(yù)，即為干預(yù)患者的心理行為矛盾，可推動(dòng)患者產(chǎn)生健康的行為〔5〕。行為動(dòng)力干預(yù)同樣具有其局限性，即過分強(qiáng)調(diào)患者自身對(duì)于疾病的認(rèn)知，需患者自覺遵守相關(guān)行為準(zhǔn)則。SPIKES則是具有針對(duì)性的癌癥告知方式，其對(duì)于癌癥患者可產(chǎn)生積極影響，即選擇適宜的方式告知患者其自身情況，以減輕對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響〔6〕。SPIKES在西方國家醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，國內(nèi)則鮮有報(bào)道。但SPIKES在實(shí)際過程中如何將其連續(xù)、整體地應(yīng)用于患者的治療過程，則是需要長期研究的內(nèi)容。本次研究旨在將行為動(dòng)力干預(yù)與SPIKES護(hù)理進(jìn)行結(jié)合，針對(duì)干預(yù)行介入治療的肺癌患者，觀察對(duì)其希望水平、自我效能感及生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2021年8月期間上海市肺科醫(yī)院收治的122例肺癌介入治療患者作為研究對(duì)象，按照兩組基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則，將患者分為參照組與試驗(yàn)組，每組61例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《肺癌診斷及治療進(jìn)展》〔7〕中關(guān)于肺癌的相關(guān)癥狀描述，患者均具有咳嗽、胸痛、胸悶、氣急、痰中帶血等表現(xiàn)，部分患者甚至出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、消瘦及相關(guān)骨關(guān)節(jié)增生或異位激素分泌綜合征等，大多數(shù)患者其他器官受累；②結(jié)合患者的X線檢查結(jié)果，其肺部存在明顯的腫塊，中晚期患者腫塊≥7 cm，且在肺門至胸膜間存在條狀模糊陰影，伴有胸膜侵犯；③結(jié)合患者的細(xì)胞學(xué)較差結(jié)果，其痰液中可檢出脫落癌細(xì)胞。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②患者均可確診為肺癌，且均為接受介入治療；③患者臨床資料、既往病史清晰，具有自主交流能力；④患者對(duì)本次研究應(yīng)用的護(hù)理方法無異議；⑤患者及其家屬均對(duì)本次研究表示知情，并自愿簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；②患者具有精神類疾??；③患者對(duì)于本次研究所應(yīng)用的護(hù)理方法不予配合；④患者治療依從性及溝通能力差；⑤患者病歷資料不全。兩組患者的性別、年齡、是否吸煙、腫瘤類型、腫瘤分期、文化水平及家庭月收入水平一般資料經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

給予參照組患者以常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)并行行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.1常規(guī)護(hù)理 患者入院時(shí)向其宣教肺癌的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項(xiàng)及預(yù)后等，若對(duì)患者隱瞞病情，則不向其宣教；在介入治療前后組織患者接受認(rèn)知干預(yù)，為其講解介入治療的目的、方式、優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及配合技巧，密切監(jiān)測患者的生命體征；在遵從醫(yī)囑的前提下，指導(dǎo)患者合理、按時(shí)服用藥物，并告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對(duì)措施；指導(dǎo)患者合理飲食，鼓勵(lì)其進(jìn)食新鮮的水果及蔬菜，注意飲食禁忌，避免辛辣油膩的食物；主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，并對(duì)其心理狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行匯總，采用心理疏導(dǎo)的方式針對(duì)患者的不良情緒予以適當(dāng)緩解。

1.2.2行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理

1.2.2.1行為動(dòng)力干預(yù) 術(shù)前24 h時(shí)組織患者進(jìn)行一對(duì)一訪談，護(hù)理人員應(yīng)保持良好的交流態(tài)度，注意微笑及撫觸、眼神交流等非語言溝通技巧，引導(dǎo)患者對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行傾訴，鼓勵(lì)患者訴說自己內(nèi)心想法，盡可能與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系；待明確患者的內(nèi)心需求后，給予患者專項(xiàng)的心理干預(yù)，即引導(dǎo)患者冥想康復(fù)狀態(tài)，由此使患者建立自信心及安全感，并在患者后續(xù)的治療過程中鼓勵(lì)其保持良好心態(tài)。

結(jié)合患者間心理的矛盾差異及需求，并參考患者的年齡、性別、性格等予以具體分析，為患者建立個(gè)體健康檔案；結(jié)合患者的個(gè)人意愿為其制定健康行為指導(dǎo)計(jì)劃，即包含生活方式、飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、精神放松、科學(xué)治理、家庭支持及社會(huì)支持等方面的干預(yù)措施。

在具體實(shí)施措施前，應(yīng)組織患者及其家屬進(jìn)行宣教，使其明確該行為指導(dǎo)計(jì)劃的相關(guān)內(nèi)容、重要性，并結(jié)合視頻宣教、介紹成功個(gè)案等方式重點(diǎn)突出健康行為方式對(duì)患者疾病的影響；組織患者間進(jìn)行溝通，引導(dǎo)患者分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員則為其指正不良行為，增進(jìn)患者的認(rèn)知，促進(jìn)患者認(rèn)真執(zhí)行計(jì)劃的相關(guān)內(nèi)容。

在患者結(jié)束介入治療后當(dāng)天，護(hù)理人員開始監(jiān)督患者完成健康行為指導(dǎo)計(jì)劃的內(nèi)容；在精神放松方面，引導(dǎo)患者在每日完成治療后利用20～30 min的時(shí)間向患者宣教成功康復(fù)的病例，并促使患者對(duì)恢復(fù)產(chǎn)生相應(yīng)的興趣及動(dòng)力，為患者消除抵觸情緒；為患者播放輕音樂，指導(dǎo)其進(jìn)行放松訓(xùn)練，在護(hù)理人員進(jìn)行3次示范后，患者應(yīng)自主完成后續(xù)的訓(xùn)練，或在家屬的協(xié)助下完成；護(hù)理人員應(yīng)每日定時(shí)對(duì)患者的健康行為指導(dǎo)計(jì)劃內(nèi)容完成情況予以檢查，收集患者的反饋信息，并對(duì)其行為轉(zhuǎn)變效果進(jìn)行評(píng)估；患者若存在效果不佳情況，則應(yīng)及時(shí)為其調(diào)整計(jì)劃內(nèi)容，后引導(dǎo)其繼續(xù)進(jìn)行。

1.2.2.2SPIKES護(hù)理 SPIKES護(hù)理分為面談準(zhǔn)備(setting，S)、感知評(píng)估(patient's perception，P)、患者信息需求度(invitation，I)、知識(shí)信息供給(knowledge，K)、應(yīng)對(duì)情緒(exploring/empathy，E)、策略與總結(jié)(strategy/summary，S)等6個(gè)部分，具體如下。S：由科室內(nèi)的1名護(hù)士長、1名主治醫(yī)師、4名責(zé)任護(hù)士共同組建SPIKES護(hù)理團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)SPIKES的相關(guān)資料進(jìn)行查閱，并組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，主治醫(yī)師則負(fù)責(zé)對(duì)患者的檢查結(jié)果予以分析，并制定診斷計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士則負(fù)責(zé)后續(xù)的量表發(fā)放、收集，并為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；在SPIKES護(hù)理活動(dòng)開展之前，由護(hù)士長進(jìn)入數(shù)據(jù)庫查詢SPIKES的實(shí)施步驟及方式，并組織團(tuán)隊(duì)成員學(xué)習(xí)；主治醫(yī)師則對(duì)肺癌的發(fā)病、治療及預(yù)后等知識(shí)進(jìn)行講解；邀請(qǐng)成功恢復(fù)的患者對(duì)本次研究的患者進(jìn)行經(jīng)歷演講；團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員扮演不同角色，對(duì)SPIKES流程進(jìn)行模擬。P：在向患者告知檢查結(jié)果前，主治醫(yī)師應(yīng)以開放性的提問對(duì)患者的認(rèn)知程度予以評(píng)價(jià)，即詢問患者“您明確自身具有哪些疾病”“疾病對(duì)您的日常生活產(chǎn)生了何種影響”等。I：結(jié)合患者在患病后對(duì)于知曉自身情況的迫切心理，在對(duì)患者進(jìn)行疾病告知時(shí)，需責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行引導(dǎo)性提問，以此評(píng)估患者對(duì)于知曉疾病信息的需求度；若患者對(duì)于自身疾病信息采取回避態(tài)度，則應(yīng)與其家屬進(jìn)行疾病檢查結(jié)果的交流。K：在了解患者對(duì)于疾病的認(rèn)知及態(tài)度后，由主治醫(yī)師告知其檢查結(jié)果，并指正患者認(rèn)知中的誤區(qū)，在告知過程中應(yīng)采取相應(yīng)的交流技巧以減輕對(duì)患者的打擊，如采用“我們有個(gè)不好的消息向您宣布”等類型的句式，并避免對(duì)患者應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)的名詞，且切忌使用警告類的句式；在告知時(shí)應(yīng)盡可能保持平和的心態(tài)。E:患者在了解自身疾病情況后,常出現(xiàn)一定的負(fù)面情緒,如懷疑、沉默、焦慮、憤怒等,此時(shí)應(yīng)給予患者相應(yīng)的情感支持,即以以往治療成功的患者為例,向患者傳遞積極治療的信息,并組織患者接受健康宣講,重點(diǎn)講述疾病過程中不良情緒對(duì)機(jī)體及日常生活所產(chǎn)生的影響,扭轉(zhuǎn)患者的錯(cuò)誤認(rèn)知;引導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行關(guān)心及鼓勵(lì)。S:在告知患者其疾病信息后,責(zé)任護(hù)士應(yīng)詢問患者時(shí)候了解自身情況并做好治療準(zhǔn)備;患者若準(zhǔn)備好接受相關(guān)治療,則結(jié)合患者的實(shí)際情況為其作出個(gè)性化的診療方案;患者若未準(zhǔn)備好接受相關(guān)治療,則由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及其家屬進(jìn)行進(jìn)一步開導(dǎo),使其明確治療的目的與意義,為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1希望水平 應(yīng)用Hearth希望量表(Hearth hope index，HHI)〔8〕對(duì)患者的希望水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來的態(tài)度、應(yīng)用積極的態(tài)度及與他人保持密切關(guān)系等3個(gè)維度，共包含12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分值在1～4分，總分為48分，分值越高，則患者的希望水平越高；記錄并對(duì)比患者干預(yù)前后的HHI量表評(píng)分。

1.3.2自我效能感 應(yīng)用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES)〔9〕對(duì)患者的自我效能感進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含10個(gè)條目，每隔條目具有“極不符合”“不符合”“符合”“極符合”4個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分值在1～4分，總分為40分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即患者得分越高，其自我效能感越好；記錄并對(duì)比患者干預(yù)后的GSES評(píng)分。

1.3.3生命質(zhì)量 應(yīng)用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)〔10〕對(duì)患者的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該簡表共含8個(gè)方面的內(nèi)容，即生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛感及總體健康；總分為100分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即患者得分越高，其生命質(zhì)量越好；記錄并對(duì)比患者干預(yù)前后的生命質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者希望水平比較

干預(yù)前，兩組患者的HHI量表評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的HHI量表評(píng)分均有所提升，但試驗(yàn)組患者對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來的態(tài)度、應(yīng)用積極的態(tài)度、與他人保持密切關(guān)系3個(gè)維度評(píng)分及HHI量表總分均顯著高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者希望水平對(duì)比

2.2 兩組患者自我效能感比較

干預(yù)前，兩組患者的GSES量表評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的GSES量表評(píng)分均有所提升，但試驗(yàn)組患者GSES量表評(píng)分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后的GSES量表評(píng)分對(duì)比(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者的SF-36量表評(píng)分對(duì)比，無明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的SF-36量表評(píng)分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量對(duì)比(分，

3 討論

肺癌患者的護(hù)理不應(yīng)僅停留在簡單的宣教層次，應(yīng)結(jié)合患者個(gè)人深層次的精神生活與行為動(dòng)力情況進(jìn)行分析，后針對(duì)其行為動(dòng)力進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)〔11〕。而知情同意則是患者在醫(yī)療行為中應(yīng)明確自身病情及治療措施等相關(guān)信息，并對(duì)治療方式進(jìn)行選擇〔12〕。肺癌患者在確診時(shí)多為中晚期，其主治醫(yī)師在進(jìn)行病情告知時(shí)，多選擇與患者的家屬進(jìn)行溝通，進(jìn)而由患者家屬代替患者選擇治療方式，由此致使患者對(duì)于自身情況認(rèn)知不足。行為動(dòng)力干預(yù)基于需求、動(dòng)機(jī)等動(dòng)力系統(tǒng)，即促使患者的欲求成為需求，是機(jī)體延續(xù)及發(fā)展生命的客觀條件〔13〕。對(duì)患者的行為動(dòng)力進(jìn)行干預(yù)，即為參考患者的心理行為矛盾進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，為患者養(yǎng)成健康行為提供必要條件。SPIKES是對(duì)癌癥患者進(jìn)行告知的一種溝通方式，結(jié)合患者的個(gè)體情況、接受能力、文化水平等進(jìn)行告知，最大程度為患者減輕心理負(fù)擔(dān)〔14〕。白玉玲等〔15〕研究表明，應(yīng)用SPIKES護(hù)理老年肺癌患者，能夠改善護(hù)患間的溝通效率。本次研究則對(duì)患者的行為動(dòng)力與知曉情況進(jìn)行干預(yù)，即從源頭為患者解決心理行為的矛盾，為患者減輕心理負(fù)擔(dān)。

3.1 行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理對(duì)肺癌介入治療患者希望水平的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的HHI量表評(píng)分對(duì)比無差異；干預(yù)后，兩組患者的HHI量表評(píng)分均有所提升，但試驗(yàn)組患者對(duì)現(xiàn)實(shí)及未來的態(tài)度、應(yīng)用積極的態(tài)度、與他人保持密切關(guān)系3個(gè)維度評(píng)分及HHI量表總分均顯著高于參照組患者，由此說明行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理能夠有效提升肺癌介入治療患者的希望水平。即提示在以上兩種護(hù)理模式的共同干預(yù)下，患者能夠充分認(rèn)知自身情況，并社會(huì)及家庭的支持下對(duì)當(dāng)下自我狀態(tài)、治療目標(biāo)及未來生活產(chǎn)生了積極期望，患者愿意采用積極的行為面對(duì)肺癌情況，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員及家屬的持續(xù)聯(lián)系，由此表現(xiàn)出良好的護(hù)患關(guān)系，患者的社會(huì)功能情況則顯著優(yōu)于干預(yù)前的狀態(tài)，這與蘇越等〔9〕研究結(jié)果相類似，故試驗(yàn)組患者表現(xiàn)出更為良好的希望水平。

3.2 行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理對(duì)肺癌介入治療患者自我效能感的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的GSES量表評(píng)分對(duì)比無差異；干預(yù)后，兩組患者的GSES量表評(píng)分均有所提升，但試驗(yàn)組患者GSES量表評(píng)分顯著高于參照組，由此說明行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理能夠有效提升肺癌介入治療患者的自我效能水平。即提示在以上兩種護(hù)理模式的共同干預(yù)下，患者轉(zhuǎn)變了以往的錯(cuò)誤認(rèn)知，并加深了對(duì)于自身疾病的認(rèn)知，結(jié)合醫(yī)師、護(hù)士及家屬各方面對(duì)于患者的監(jiān)督與支持，由此患者更易于明確治療意義，其自我效能感則得以提升，這與李春霞等〔4〕研究結(jié)果相類似，故試驗(yàn)組患者表現(xiàn)出更為良好的自我效能感水平。

3.3 行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理對(duì)肺癌介入治療患者生命質(zhì)量的影響

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的SF-36量表評(píng)分對(duì)比無差異；干預(yù)后，試驗(yàn)組患者的SF-36量表評(píng)分顯著高于參照組；由此說明行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理能夠有效改善肺癌介入治療患者的生命質(zhì)量；即提示在以上兩種護(hù)理模式的共同干預(yù)下，患者的內(nèi)在動(dòng)力與主觀能動(dòng)性得以提升，患者更加愿意遵從相關(guān)護(hù)理措施安排，結(jié)合護(hù)理人員對(duì)患者的配合，由此可有效減輕其肺癌的臨床癥狀及介入治療所引發(fā)的不良反應(yīng)，促進(jìn)其機(jī)體朝良性結(jié)局發(fā)展，這與李敏等〔11〕研究結(jié)果相類似，由此試驗(yàn)組患者表現(xiàn)出更為良好的生活質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用行為動(dòng)力干預(yù)結(jié)合SPIKES護(hù)理針對(duì)干預(yù)肺癌介入治療患者，能夠有效改善其希望水平，提升其自我效能感及生命質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突