莊麗玉 谷愛奇 劉巧惠

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診部 361000

斷指再植術(shù)是借助光學(xué)顯微鏡，對離斷的指體進(jìn)行清創(chuàng)、血管吻合、骨骼固定、修復(fù)神經(jīng)、肌腱等系列操作，將離斷的手指接回原位，并恢復(fù)其血液循環(huán)及修復(fù)局部皮膚與手指功能的術(shù)式，為臨床治療手指離斷傷的首選方式〔1〕。但術(shù)后功能康復(fù)是序慣且連續(xù)的過程，據(jù)研究證實，高齡、心理狀態(tài)、自我效能、早期康復(fù)鍛煉及有效護(hù)理跟蹤是影響患者疾病預(yù)后和生活質(zhì)量的重要因素〔2〕。以往常規(guī)護(hù)理干預(yù)多以普適化為主，存在單向灌輸傳播、缺少反饋、雙向交流不足等問題，內(nèi)容和實施階段也較為局限，缺少對患者身心體驗的重視，部分患者因術(shù)后疾病認(rèn)知不足與心理狀態(tài)消極而影響治療結(jié)局。個案化身心訴求是以增強(qiáng)患者心理調(diào)適能力為目標(biāo)，重視個體生理與心理訴求為原則，以個案化形式開展針對性補(bǔ)償對策，幫助患者緩解負(fù)性情緒，維持心理健康〔3〕。既往研究指出，斷指再植術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況與損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)，患者長期合理治療及系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉可對其手指整體功能的改善具有重要影響〔4〕。分期重點化功能鍛煉是以患者個體康復(fù)需求與階段為依據(jù)，制定多形式、相適宜且科學(xué)性的鍛煉計劃，幫助患者更快改善功能狀況，回歸家庭及社會。本研究旨在探討個案化身心訴求模式結(jié)合分期重點化功能鍛煉在斷指再植術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2021年11月期間廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的斷指再植患者139例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①行斷指再植手術(shù)者；②符合手指離斷傷診治標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；③自愿參與本研究者；④家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血功能障礙者；②有精神病史者；③合并嚴(yán)重心腎功能疾病者；④不配合研究者。采用抽簽法分為對照組69例和實驗組70例，對照組男32例，女37例；年齡18～68歲，平均(42.82±4.34)歲；疾病類型：單手單指缺損再造40例、雙手單指缺損再造13例、多指缺損再造16例；文化程度：初中及以下31例，高中及以上38例。實驗組男32例，女38例；年齡18～69歲，平均(42.91±4.35)歲；疾病類型：單手單指缺損再造42例、雙手單指缺損再造13例、多指缺損再造15例；文化程度：初中及以下35例，高中及以上35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，即常規(guī)入院宣教及基本護(hù)理，普及斷指再植手術(shù)知識，做好圍術(shù)期心理狀態(tài)評估，通過言語鼓勵提供疏導(dǎo)；術(shù)后告知患者藥物用法用量及藥物禁忌，提供飲食、用藥及常規(guī)功能鍛煉，院外電話隨訪等內(nèi)容。實驗組在此基礎(chǔ)上實施個案化身心訴求模式，并制定分期重點化功能鍛煉方案，具體如下。

1.2.1個案化身心訴求

1.2.1.1確定患者個體性需求 入院時為患者建立個案追蹤和護(hù)理檔案，內(nèi)容包含兩方面，其一為患者一般資料、既往創(chuàng)傷史及就醫(yī)經(jīng)歷等，其二為患者身心訴求干預(yù)內(nèi)容的記錄，涉及心理評估時間、次數(shù)，干預(yù)形式、時間及內(nèi)容，干預(yù)后心理狀態(tài)評估得分等。并設(shè)計結(jié)構(gòu)式訪談問卷〔6〕明確患者護(hù)理需求，分為封閉式與開放式問題，封閉式問題包含患者對干預(yù)形式、時間、頻次、評價時間等方面建議或需求，開放式問題中包含對干預(yù)內(nèi)容的建議與接受度，如“你覺得我們和你討論什么是對你有幫助的？”“你能否詳細(xì)告知疾病對你生活哪些方面帶來嚴(yán)重的影響？”等。結(jié)束后由護(hù)士統(tǒng)一收集整理，結(jié)果顯示：患者對于面對面?zhèn)€體化交流與一對一交流形式接受度最高；對干預(yù)時間控制為25 min內(nèi)的接受患者占比最多；以此作為護(hù)理方案的制定依據(jù)。

1.2.1.2術(shù)后當(dāng)天 ①主題：健康宣教；②目的：幫助患者重建疾病認(rèn)知，提高心理適應(yīng)能力；③內(nèi)容：根據(jù)患者文化程度、家庭背景通過視頻、健康手冊、思維導(dǎo)圖等形式進(jìn)行健康宣教，講解手指離斷傷相關(guān)知識、術(shù)后常見問題與應(yīng)對策略、術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容與重要性，情緒對疾病造成的影響等，糾正患者錯誤認(rèn)知，確?；颊叱浞至私饧膊∨R床癥狀、治療方法、注意事項與疾病轉(zhuǎn)歸等情況。

1.2.1.3術(shù)后第1～3天 ①主題：傾聽主線故事；②目的：掌握患者診療經(jīng)歷以及困擾現(xiàn)狀；③引導(dǎo)內(nèi)容：以患者主訴為主，引導(dǎo)其描述創(chuàng)傷后對自己帶來的影響，對生活造成的困擾以及對家人帶來的不良情緒，并勇敢說出創(chuàng)傷時和術(shù)后自身體驗與感受，將這期間自己最害怕的事件或反應(yīng)取一個擬人化名稱。護(hù)士根據(jù)患者描述事件與感受解釋其發(fā)生原因以及緩解方式。

1.2.1.4術(shù)后第1周 ①主題：外化、解構(gòu)；②目的：評估當(dāng)前心理狀態(tài)，尋求其相關(guān)影響因素及危害；③引導(dǎo)內(nèi)容：通過一對一交談?wù)莆栈颊弋?dāng)前心理狀態(tài)，通過積極心理暗示引導(dǎo)患者將自身遇到的問題外化，主動分析問題來源、發(fā)展過程及影響，如分析“這些情緒會對我生活和治療造成什么影響”“什么情況下會使我的情緒會變得更嚴(yán)重”等，引導(dǎo)患者全面審視自身情況，并教會患者正念呼吸、正念冥想等身心放松方式，穩(wěn)定其心理健康。

1.2.1.5術(shù)后2～4 w ①主題：社會關(guān)系重構(gòu)，展望未來；②目的：利用家庭關(guān)懷與社會支持提高患者心理彈性，達(dá)到行為促進(jìn)作用。③引導(dǎo)內(nèi)容：充分調(diào)動家庭的有效力量，幫助患者構(gòu)建和改善其社會支持網(wǎng)絡(luò)，邀請以往斷指再植術(shù)后康復(fù)良好的患者分享自身經(jīng)驗和生活體驗，并引導(dǎo)患者展望與規(guī)劃未來生活，設(shè)定可行性康復(fù)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)保持積極樂觀的心態(tài)配合治療的重要性，幫助患者強(qiáng)化康復(fù)信心。

1.2.2綜合分期重點化功能鍛煉 以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)，在早期護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情恢復(fù)情況與疼痛程度，關(guān)節(jié)腫脹程度及耐受度，為患者制定涵蓋術(shù)后基礎(chǔ)康復(fù)階段(術(shù)后1～2 w)、康復(fù)早期(術(shù)后3～4 w)、中期(術(shù)后4～6 w)與晚期(術(shù)后6～8 w)等模塊的個性化康復(fù)手冊(見表1)。根據(jù)術(shù)后患者特點開展相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，期間由家屬全程協(xié)助與督促，由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士采用邊演示邊解說的方式進(jìn)行動作分解和示范，整個康復(fù)期間強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、因人而異、動態(tài)調(diào)整原則，重視鍛煉期間患者主觀體驗。并自制功能鍛煉查檢表〔7〕(見表2)，內(nèi)容包含康復(fù)鍛煉的注意事項(原則、要素)、康復(fù)鍛煉形式與頻率等，記錄反饋患者每次鍛煉次數(shù)與頻率達(dá)標(biāo)情況，院內(nèi)由護(hù)士每日記錄，院外由家屬參與督導(dǎo)與效果評價，共3個月。

表1 個性化康復(fù)手冊

表2 功能鍛煉查檢表

1.3 觀察指標(biāo)

①采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)〔8〕對兩組患者干預(yù)前后心理狀況進(jìn)行比較，該量表包含焦慮、抑郁兩個維度，共計14個條目，其中焦慮和抑郁各7個條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，心理狀態(tài)越差。經(jīng)檢測該量表Cronbach α系數(shù)0.96，具有良好的信效度。②采用斷指再植功能評估表〔9〕對兩組干預(yù)后再植指總體功能恢復(fù)情況進(jìn)行評定，該表包含外觀(20分)、運(yùn)動功能(20分)、感覺恢復(fù)(20分)、日?；顒?20分)、血液循環(huán)狀態(tài)(10分)、工作恢復(fù)情況(10分)六方面，總分0～100分，<40分=再植指功能活動恢復(fù)狀態(tài)極差，>80分為非常好，分?jǐn)?shù)越高表明再植指功能活動恢復(fù)情況越好。經(jīng)檢測該量表Cronbach α系數(shù)0.88，具有良好的信效度。③采用WHOQOL-100量表〔10〕評定兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量，該量表包含生理機(jī)能(4個條目)、心理狀況(4個條目)、獨立能力(4個條目)、社會關(guān)系(4個條目)、生活環(huán)境(4個條目)、精神寄托/宗教信仰(4個條目)等六個維度，共有24個條目，采用1～5分評分法，1分=非常好，5分=差，總分為0～140分，分值越高則表明患者生活質(zhì)量越好。經(jīng)檢測該量表Cronbach α系數(shù)0.90，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)后，實驗組患者焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較

2.2 兩組患者功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)后，實驗組再植指總體功能恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組生活質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，實驗組生活質(zhì)量各維度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量情況比較

3 討論

3.1 個案化身心訴求模式在斷指再植患者中的應(yīng)用

手指離斷傷主要由突然外傷所致，常見受傷因素有切割傷、鈍性傷與壓砸傷，受傷后將導(dǎo)致患者手部容貌改變，部分活動能力喪失，影響日常生活和工作〔11〕。斷指再植術(shù)屬于顯微外科中高難度精細(xì)化手術(shù)，以恢復(fù)手指功能，維持傷指血液循環(huán)為最終目的，成為手指離斷傷首選治療方式〔12〕。但其作為應(yīng)激性創(chuàng)傷事件，大部分患者圍術(shù)期常因心理狀態(tài)敏感而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此實施有效心理行為干預(yù)措施，可正面影響患者術(shù)后心理情緒和自我效能，提高疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。個案化身心訴求是基于壓力交互理論基礎(chǔ)發(fā)展的心理干預(yù)技巧，重在挖掘患者自身潛在資源，幫助患者構(gòu)建包含智力、行為、心理等持久的個人自愿，利用個體認(rèn)知、心理及社會因素間的關(guān)系，促進(jìn)個體心理成長與應(yīng)對策略的改變，以增強(qiáng)和拓展個體心理靈活性，減輕負(fù)性心理情緒〔13〕。本研究個案化身心訴求模式的應(yīng)用，以增強(qiáng)個體疾病應(yīng)對能力及適應(yīng)能力為目標(biāo)，通過為患者建立個案追蹤檔案，實現(xiàn)個案化心理疏導(dǎo)，提供情感宣泄出口，醫(yī)護(hù)人員傾聽、吸收患者故事，尋找患者共情點，總結(jié)現(xiàn)存心理問題，來提供個體化干預(yù)對策。根據(jù)心理現(xiàn)狀引導(dǎo)患者分析情緒來源，并感知其利害關(guān)系，利于引導(dǎo)患者接納事實，推動其心理與生理狀態(tài)的平衡。通過幫助其體驗更多積極情感與人文關(guān)懷，提高心理閾值，使其主動學(xué)習(xí)和練習(xí)相關(guān)疾病康復(fù)知識及技能，以促進(jìn)個體康復(fù)信念與健康行為的產(chǎn)生，為后續(xù)康復(fù)依從性提供基礎(chǔ)性促進(jìn)作用。經(jīng)結(jié)果顯示，實驗組患者焦慮、抑郁評分均顯著低于對照組，此結(jié)果與藍(lán)婉婕研究中所得結(jié)論相似〔14〕。

3.2 分期重點化功能鍛煉方案在斷指再植患者中的應(yīng)用

既往研究顯示，多數(shù)斷指再植患者術(shù)后因護(hù)理及康復(fù)不當(dāng)，導(dǎo)致再植指畸形、指腹萎縮風(fēng)險較高，影響手術(shù)整體有效性與術(shù)后生活質(zhì)量，可見評定斷指再植手術(shù)成功標(biāo)志不僅僅是再植指是否成活，其關(guān)鍵是評價再植手指功能恢復(fù)程度，而術(shù)后功能恢復(fù)情況與損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)〔15〕。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理多以經(jīng)驗性護(hù)理與對癥護(hù)理為主，醫(yī)護(hù)者缺乏早期康復(fù)意識，且康復(fù)內(nèi)容單一并欠缺科學(xué)性，導(dǎo)致綜合康復(fù)質(zhì)量低下。羅善珍等〔16〕研究指出，患者功能鍛煉依從性差的主要源于醫(yī)療認(rèn)知不足、關(guān)節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、護(hù)士宣教意識與持續(xù)指導(dǎo)機(jī)制缺乏等方面。為此，本研究通過為患者提供涵蓋生理、心理、疾病等多方面的宣教內(nèi)容，實現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)護(hù)理、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。并從康復(fù)整體為出發(fā)點，以促進(jìn)功能康復(fù)為原則，根據(jù)個體康復(fù)需求制定符合患者各階段、各需求的功能鍛煉計劃，由專業(yè)人員詳細(xì)分解動作要領(lǐng)，演練動作內(nèi)容，激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣與鍛煉依從性，改善術(shù)后患肢血液循環(huán)，逐漸增強(qiáng)患者手指肌肉力量，改善手指感覺與靈活性，強(qiáng)化日常生活手功能，并降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、肌肉和肌腱粘連等多種并發(fā)癥。傅青〔17〕在研究中發(fā)現(xiàn)，對斷指再植術(shù)后患者實施全程且專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)能有效促進(jìn)功能康復(fù)情況。本研究康復(fù)鍛煉期間由護(hù)士和家屬共同參與指導(dǎo)和監(jiān)督，通過設(shè)計功能鍛煉查檢表，由護(hù)士和家屬共同參與指導(dǎo)和監(jiān)督，發(fā)揮醫(yī)護(hù)患三方的協(xié)同效應(yīng)，幫助其維持良好的功能鍛煉意識和行為，有助于保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性，促進(jìn)肢體功能康復(fù)的持續(xù)改善，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，此與傅青學(xué)者研究結(jié)論具有一定吻合度。結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組再植指總體功能恢復(fù)情況與生活質(zhì)量均顯著優(yōu)于對照組，此結(jié)果與上述結(jié)論一致。

綜上所述，個案化身心訴求模式結(jié)合分期重點化功能鍛煉的應(yīng)用，能有效改善斷指再植術(shù)后患者心理狀態(tài)，提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，提高整體康復(fù)效果，優(yōu)化其整體生活質(zhì)量，該護(hù)理對護(hù)理實踐結(jié)局與患者預(yù)后起積極促進(jìn)和保障作用，具有良好應(yīng)用前景。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突