王 婷，孫銘麗，鄭 超，沈立巖，陰 佳，孫 強

1山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012；3諸城市疾病預防控制中心，山東濰坊，262299

抗菌藥物耐藥形勢日益嚴峻,嚴重危害人類健康和社會經(jīng)濟發(fā)展[1]?？咕幬餅E用具有極強的負外部性,導致患者病程延長、死亡率增加,治療費用上升[2]。我國是抗菌藥物生產(chǎn)和消費大國,也是全球抗菌藥物濫用最嚴重的國家之一,因此強化抗菌藥物管理、減少抗菌藥物不合理使用迫在眉睫[3]?？咕幬镞^量使用是導致細菌耐藥產(chǎn)生和蔓延的關鍵因素[4]。自2012年原衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》實施以來,我國陸續(xù)出臺系列政策措施,加強醫(yī)療機構抗菌藥物使用監(jiān)管和專項整治工作,有效降低了二級以上公立醫(yī)療機構抗菌藥物使用量,但基層醫(yī)療機構抗菌藥物濫用情況仍較嚴重[5]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層居民健康“守門人”,其抗菌藥物使用情況關系到基層群眾的生命健康,因此有必要分析其抗菌藥物使用情況[6]。研究發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的使用狀況可能受其服務能力、管理規(guī)定、人力資源、教育培訓等多種因素影響[7-10]。目前大多數(shù)研究主要聚焦于醫(yī)生抗菌藥物的不合理使用影響因素,較少有研究考察機構層面多重條件聯(lián)合效應對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用的影響[7-8]。因此,本研究以山東省某市為例,通過定性比較分析方法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用情況展開分析,識別出機構層面多個自變量與因變量間的復雜關系,探究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用量影響機制,進一步探討優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用管理的對策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2019年,采用目的抽樣法,根據(jù)定性比較分析案例選取原則和地理位置,在山東省某市的S縣和Y縣各選取了18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展調(diào)查。案例選擇遵循“案例總體間的充分同質(zhì)性與案例總體內(nèi)最大異質(zhì)性”原則[11]。研究案例所歸屬的S縣和Y縣在經(jīng)濟發(fā)展水平、人口數(shù)量、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量和規(guī)模等方面均較相似[12],符合實證數(shù)據(jù)來源于“同質(zhì)性區(qū)域”的要求。同時,研究案例的機構特征、抗菌藥物使用規(guī)制和培訓教育情況等維度均具有多樣化的特點,符合案例選取的異質(zhì)性要求。

1.2 資料收集方法

采用問卷調(diào)查法,于2019年6-7月,由經(jīng)過培訓的2名研究員以結(jié)構式訪問方式從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責人、醫(yī)生、藥師處分別收集資料,并對數(shù)據(jù)的科學性、準確性、完整性進行審核與校對。所有被調(diào)查對象均簽署了知情同意書。設計“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況調(diào)查表”“抗菌藥物使用量調(diào)查表”,以了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況與抗菌藥物使用情況。問卷內(nèi)容包括:①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況,如住院床位數(shù)、月均門診人次、處方醫(yī)師數(shù)、藥師數(shù);②抗菌藥物管理規(guī)定情況,如是否有促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的具體規(guī)定、處方點評制度是否重點關注抗菌藥物合理使用;③促進抗菌藥物合理使用教育培訓情況,如每年抗菌藥物合理使用培訓頻次、教育培訓的主要內(nèi)容等;④抗菌藥物使用量,收集某市S縣和Y縣所有研究案例的年抗菌藥物使用數(shù)據(jù),主要包含抗菌藥物通用名稱、規(guī)格、月初庫存量、當月采購量、當月使用量、月末庫存量等指標。

1.3 研究方法

QCA(qualitative comparative analysis, QCA)能研究跨案例間“多重并發(fā)因果關系”,并探索出多種因果互動對結(jié)果的“聯(lián)合效應”[13]。QCA分為清晰集(crisp-sets QCA, csQCA)、多值集(multi-value QCA, mvQCA)和模糊集(fuzzy-set QCA, fsQCA)3類[14]。csQCA僅用于處理二分類變量;mvQCA能處理多分類名義變量;fsQCA能同時處理定距、定比變量。因此,依據(jù)案例數(shù)據(jù)特征,研究選取fsQCA方法進行數(shù)據(jù)分析。

研究中,fsQCA分析步驟為:①基于文獻研究和案例實際情況,選取本研究的結(jié)果變量和條件變量;②基于理論知識與專家意見進行變量校準,將變量轉(zhuǎn)化為集合并賦予其隸屬度(表1);③進行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用量的單個條件變量的必要性和充分性分析;④設定一致性閾值得到更有解釋力的前因條件組合;⑤進行組態(tài)分析并提出政策建議。

表1 結(jié)果變量與條件變量的校準錨點

1.3.1 變量選取與校準。結(jié)果變量。參考既往研究,研究選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用量為結(jié)果變量、依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)解剖學、治療學與化學分類法(anatomical therapeutic chemical, ATC)及限定日劑量(defined daily dose, DDD)系統(tǒng),計算抗菌藥物累計DDD數(shù)來量化抗菌藥物的使用[1,7,15]?？咕幬锸褂昧繛樵撪l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院消耗的所有抗菌藥物的用藥頻度(defined daily doses, DDDs)相加[1]。DDDs可用于衡量藥品實際消耗量,DDDs值越大,表明藥物在臨床上使用頻率越高,使用強度越大[16]。具體計算公式如下:

DDDs=某一時期藥品消耗總量/藥品DDD值

條件變量。如前所述,研究基于文獻歸納法將影響基層醫(yī)療機構抗菌藥物使用量的主要因素歸納為服務能力、管理規(guī)定、人力資源、教育培訓4個維度[7-10]。Berg-Schlosser 和 De Meur指出[10],小樣本的QCA研究(10-40個案例)應將條件限制在7個以內(nèi)。因此,參考既往研究,結(jié)合案例實際情況,選取了6個條件變量,分別是住院床位數(shù)、月均門診人次、處方醫(yī)師人數(shù)、藥師人數(shù)、抗菌藥物合理使用教育培訓頻次、是否有促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定。

1.3.2 變量校準。對所有變量進行了校準與編碼(表1)。校準就是將各個變量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為0-1之間的集合隸屬度[11]。依據(jù)變量類型對數(shù)據(jù)進行校準,連續(xù)變量根據(jù)Ragin提出的直接校準法[17],對“完全不隸屬點”“交叉模糊點”“完全隸屬點”分別選取案例數(shù)據(jù)的第5%、50%和95%分位數(shù)作為3個定性錨點對原始數(shù)據(jù)進行校準。同時,依據(jù)Fiss提出的間接校準法進行二分變量清晰集校準[18-20],將有促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定賦值為1,無促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定賦值為0。運用fsQCA 3.0將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為模糊集真值表。見表2。

2 結(jié)果

2.1 必要性分析結(jié)果

必要性分析用于檢驗單個條件變量能否構成結(jié)果變量的必要條件,一致性水平 ≥ 0.9 的條件變量可視為結(jié)果變量的必要條件。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的必要性分析中,所有條件變量一致性水平均小于0.9。因此,山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量并非由單一條件導致,需進行條件組態(tài)分析探究其多重影響路徑。見表3。

表3 單個前因變量的必要性分析

2.2 簡約解和中間解

基于案例樣本數(shù)量,將一致性閾值設置為0.9,案例頻數(shù)閾值設定為1, PRI一致性大于0.7。運用fsQCA 3.0分析得出3種解,即復雜解、中間解、簡約解。學界通常采用復雜度適中的中間解進行結(jié)果詮釋。因此,以中間解為主,簡約解為輔來分析組合路徑。其中,核心變量是指在中間解和簡約解中同時出現(xiàn)的變量,只在中間解中出現(xiàn)的變量為輔助條件。見表4。

表4 簡約解與中間解結(jié)果

2.3 條件組態(tài)分析結(jié)果

由表5可知,引致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的組態(tài)共4種。研究總體解的一致性水平為0.986991,4種組態(tài)單個解的一致性均高于0.9,解釋效果較好。同時,總體解的覆蓋度為0.581929,可以解釋半數(shù)以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量作用路徑。通過將具有相同核心條件的構型歸類,觸發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的3類構型分別是S1、S2(S2a、S2b)、S3。

表5 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的條件構型

組態(tài)1:高處方醫(yī)師數(shù)和無管理規(guī)定驅(qū)動型。S1的前因構型為“CFYS*YS* ～ GLGD* JYPX”,可以解釋20.08%的案例,結(jié)果表明,引致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的核心條件是處方醫(yī)師人數(shù)多、無促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定;同時,藥師人數(shù)和抗菌藥物合理使用教育培訓頻次這兩個指標的存在僅起輔助作用。

組態(tài)2:高住院床位數(shù)和無管理規(guī)定驅(qū)動型。S2構型包括2個子前因構型,分別是S2a“CWS*MZRC*CFYS*YS*～GLGD”,S2b“CWS*～MZRC*～CFYS*～YS*～GLGD*JYPX”,可以解釋48.41%的案例,該組合覆蓋案例最多,最具代表性。結(jié)果表明,引致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的核心條件是住院床位數(shù)多、無促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定。

組態(tài)3:低教育培訓頻次驅(qū)動型。S3的前因構型為“CWS*MZRC*CFYS*～YS*GLGD*～JYPX”,可以解釋13.54%的案例。結(jié)果表明,引致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的核心條件是低抗菌藥物合理使用教育培訓頻次;同時,住院床位數(shù)、藥師人數(shù)這兩個指標的缺失和月均門診人次、處方醫(yī)師數(shù)、有促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定這3個指標存在共同起輔助作用。

2.4 穩(wěn)健性檢驗

判斷fsQCA結(jié)果是否穩(wěn)健的檢驗方法包括調(diào)整一致性水平、調(diào)整校準交叉點等。因此,研究將一致性水平由0.9提高至0.95,案例頻數(shù)閾值保持不變的方式進行穩(wěn)健性分析。必要條件分析和組態(tài)分析結(jié)果與原結(jié)果基本一致。

3 討論

3.1 缺乏管理規(guī)定是導致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用量較大的核心因素

通過對比“高處方醫(yī)師數(shù)和無管理規(guī)定驅(qū)動型”“高住院床位數(shù)和無管理規(guī)定驅(qū)動型”兩類構型發(fā)現(xiàn),無促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定在兩類構型中均起主導作用,當存在高處方醫(yī)師數(shù)或高住院床位數(shù)時,只要無促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定就會導致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量發(fā)生。造成這種現(xiàn)象的原因可能是該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏促進醫(yī)師抗菌藥物合理使用的管理規(guī)范或措施,同時存在處方醫(yī)師數(shù)量多且未促使醫(yī)生養(yǎng)成抗菌藥物合理使用意識,在門診和住院層面均存在抗菌藥物不合理處方行為有關,引致抗菌藥物高使用量的發(fā)生[21]。同時,也可能與該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未嚴格落實藥事管理相關規(guī)定且未充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥師的處方前置審核和處方點評的作用有關[22]。此外,2012年原國家衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》以來,陸續(xù)出臺多項政策文件,促進各級醫(yī)療機構抗菌藥物合理使用,要求各級醫(yī)療機構要樹立科學的抗菌藥物臨床應用管理理念,制定符合本機構實際情況的可操作性較強的規(guī)范措施并認真落實。然而,既往研究表明我國大部分省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并未嚴格落實這一管理辦法,山東省相關部門也未制定系統(tǒng)的、可操作的抗菌藥物管理技術規(guī)范,這亦可能是導致該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物高使用量的原因之一[21]。因此山東省衛(wèi)生行政部門應加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構抗菌藥物臨床合理應用管理,規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理,培養(yǎng)處方醫(yī)師和藥師的抗菌藥物臨床合理應用意識,提高醫(yī)務人員抗菌藥物處方水平。同時,應探索建立長期有效的抗菌藥物合理使用激勵機制,引導醫(yī)務人員充分認識抗菌藥物合理應用的現(xiàn)實要求與重要意義,促進其主動開展抗菌藥物合理應用工作。此外,應依據(jù)《國家基本藥物制度》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等,加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥管理機制,將處方醫(yī)師抗菌藥物合理用藥指標納入績效考核體系,嚴格落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物處方審核、處方點評制度,充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方醫(yī)師和藥師合理應用抗菌藥物的能力,提高處方質(zhì)量,保障合理用藥,從而促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物合理使用,遏制我國廣大農(nóng)村地區(qū)細菌耐藥進程。

3.2 教育培訓頻次不足是導致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物使用量較大的關鍵因素

由“低教育培訓頻次驅(qū)動型”可知,即使輔以促進醫(yī)生合理使用抗菌藥物的管理規(guī)定,作為該路徑中唯一核心條件的低抗菌藥物合理使用培訓頻次仍導致山東省某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高抗菌藥物使用量的發(fā)生。這可能是該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院忽視了抗菌藥物合理使用教育培訓在改善醫(yī)生或藥師抗菌藥物使用行為方面的關鍵作用,仍存在培訓頻次少、培訓內(nèi)容實用性弱、培訓效果差等問題,尚未能使醫(yī)生和藥師養(yǎng)成合理用藥行為[21]。同時,研究表明,醫(yī)務人員的合理用藥水平受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長理念的影響,當院長合理用藥意識強時更容易促進醫(yī)務人員合理用藥,在開展培訓教育時應發(fā)揮其“意見領袖”作用[22]。此外,2016年原國家衛(wèi)生計生委等14部門聯(lián)合下發(fā)的《關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃(2016-2020年)的通知》強調(diào),應加強醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用能力建設,重點加強基層醫(yī)務人員知識培訓。但已有研究表明,我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在開展抗菌藥物合理使用培訓時,培訓形式單一、培訓內(nèi)容缺乏專業(yè)性,未能有效提升醫(yī)務人員抗菌藥物合理使用能力,導致其抗菌藥物濫用問題尤為突出[23-25]。同時,基于醫(yī)療衛(wèi)生服務信息不對稱的特征,優(yōu)化供方服務行為,即改善醫(yī)師的處方行為和加強藥師的審方能力對促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物合理使用具有重要價值。此外,研究表明,在開展教育培訓的基礎上加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥事管理,能夠更有效地提升醫(yī)務人員抗菌藥物合理處方水平,改善機構抗菌藥物不合理使用現(xiàn)況[26-27]。因此,山東省衛(wèi)生行政部門應進一步加強對基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理使用的監(jiān)管與控制。第一,應加強行政干預,限制抗菌藥物的使用,充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長作為意見領袖的強有力作用,依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用分級管理辦法》等文件并結(jié)合本院實際情況開展常規(guī)化抗菌藥物臨床應用知識培訓,提升臨床醫(yī)生、藥師抗菌藥物合理使用能力,改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀。第二,應依托數(shù)字信息化手段,通過線上和線下相結(jié)合的方式,定期規(guī)范化開展培訓講座、小組討論、學術交流等形式多樣化的臨床醫(yī)務人員抗菌藥物合理使用知識和技能培訓,同時,提高培訓頻次與加大培訓力度,并建立和實施嚴格的考核機制以強化培訓效果,切實提升臨床醫(yī)師和藥師的抗菌藥物處方水平,增強其抗菌藥物合理使用能力,從而改善山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀。第三,在對臨床醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物合理使用培訓教育的基礎上,加強藥事管理和制定抗菌藥物使用干預制度,嚴格做好抗菌藥物的應用和管理,對臨床醫(yī)師和藥師抗菌藥物使用加以指導與規(guī)制,增強其社會責任感,改善其抗菌藥物不合理使用行為,以期長期有效的加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物管理,促進農(nóng)村地區(qū)抗菌藥物合理使用。