李抒波

山西大學(xué)法學(xué)院，山西太原，030006

2020年5月28日《中華人民共和國(guó)民法典》(以下簡(jiǎn)稱《民法典》)出臺(tái),民法研究開始從立法論向解釋論轉(zhuǎn)變,這一變化的落腳點(diǎn)在于推動(dòng)《民法典》得以貫徹實(shí)施,而法律制度的落實(shí),離不開訴訟裁判的有效適用,同樣作為實(shí)體法的《民法典》在司法實(shí)踐中的落實(shí)需要程序法即《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的協(xié)接配合,隨著民事實(shí)體法治和民事程序法治協(xié)同實(shí)施的呼聲不絕于耳,如何推動(dòng)兩法交互對(duì)接成為學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)[1],特別是在《民法典》正式實(shí)施滿2周年之際以及民事訴訟立法已屆40周年之時(shí),有必要對(duì)兩法關(guān)系的協(xié)同實(shí)施加以思考[2],宏大命題下對(duì)民法學(xué)與民事訴訟法學(xué)整體學(xué)科的處置固然有可取之處,但如此宏大敘事之下民事一體化的研究最終還需要從細(xì)微處見真章。而《民法典》第一千二百二十二條正是所談到的“細(xì)微”之處,該條雖屬實(shí)體法規(guī)范,但在訴訟證明過(guò)程中頗具影響,從法官審判案件角度創(chuàng)造性地提出了因醫(yī)方違反診療規(guī)范;隱匿、拒絕提供病歷;偽造、篡改、違法銷毀病歷的行為,推定其有過(guò)錯(cuò),指引法院突破“唯醫(yī)療鑒定”論的裁判局限,使得法官審理案件不再局限于醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的鑒定意見,而依據(jù)法律推定判斷醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。但在司法裁判中不同法院對(duì)該條性質(zhì)認(rèn)定問(wèn)題尚存差異,病歷是否存在篡改、偽造等情形往往成為案件爭(zhēng)點(diǎn),司法權(quán)威也因“同案不同判”受到減損?？梢?其性質(zhì)上的模棱兩可阻礙《民法典》抽象規(guī)定在具體案件下的規(guī)范適用,有違民事法治的整體要求[1]。因此,本研究從實(shí)體法與程序法交互視角下,理順第一千二百二十二條的適用困境,重新定位醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制,并在現(xiàn)行法律框架下,探討醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)則進(jìn)路,以期為完善司法實(shí)踐層面醫(yī)患雙方證明責(zé)任分配等操作性問(wèn)題提供參考。

1 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制適用困境

《民法典》第一千二百二十二條基本延續(xù)并完善了原《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》)第五十八條醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)范,但該條在具體案件中仍存在適用困境。究其原因在于其作為一條實(shí)體法規(guī)范卻未明確醫(yī)患雙方的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系,而是將實(shí)體法規(guī)制內(nèi)容作用于訴訟法領(lǐng)域,明確醫(yī)方存在第一千二百二十二條規(guī)定的行為時(shí)認(rèn)定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。但基于實(shí)體法視角下的第一千二百二十二條應(yīng)用于訴訟階段不免混淆侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件中過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系二要件的認(rèn)定[3],違反過(guò)錯(cuò)推定理論的同時(shí)訴訟證明過(guò)程也頗受影響。因此有訴訟法學(xué)者從證明妨礙視角出發(fā)對(duì)原《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第二、三項(xiàng)之規(guī)定予以評(píng)析[4]。但著眼于《民法典》解釋與適用的背景下,繼續(xù)以訴訟法中證明妨礙的角度評(píng)析該條明顯不合理,因此有必要打破學(xué)科研究壁壘,在醫(yī)方被推定過(guò)錯(cuò)后是否具有反駁的可能性形成持續(xù)對(duì)立的“肯定說(shuō)”及“否定說(shuō)”的基礎(chǔ)上,重塑第一千二百二十二條性質(zhì)之認(rèn)定,提出應(yīng)以整合互補(bǔ)實(shí)體法與訴訟法“區(qū)分說(shuō)”的視角進(jìn)行評(píng)判與解析。

醫(yī)方被推定過(guò)錯(cuò)后,是否允許醫(yī)方提出反面證據(jù)予以推翻,從而贏得法官心證獲得勝訴判決,是上述“肯定說(shuō)”與“否定說(shuō)”爭(zhēng)議的焦點(diǎn)?！翱隙ㄕf(shuō)”論者基于體系解釋主張《民法典》第一千一百六十五條規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定規(guī)則應(yīng)涵蓋第一千二百二十二條之規(guī)范,允許醫(yī)方提出反證推翻過(guò)錯(cuò)推定[5],同時(shí)“肯定說(shuō)”論者認(rèn)為《民法典》第一千二百二十二條推定過(guò)錯(cuò)的結(jié)果不是終局結(jié)果,應(yīng)保留當(dāng)事人提出反證以推翻過(guò)錯(cuò)推定[6]。主張“否定說(shuō)”的學(xué)者認(rèn)為只要醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定所規(guī)定的情形即可直接認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),醫(yī)方不得主張自己無(wú)過(guò)錯(cuò),即不允許醫(yī)方舉證予以推翻[7],在明確醫(yī)方責(zé)任的同時(shí)為規(guī)范診療活動(dòng)起到警示作用[8]。由于理論上的混亂導(dǎo)致司法裁判出現(xiàn)了“類案不同判”的現(xiàn)象,例如在山西省大同市中級(jí)人民法院(2022)晉02民終383號(hào)民事判決書中,法院認(rèn)為醫(yī)方對(duì)患者的電子病歷存在增加、刪減的行為,且該行為導(dǎo)致醫(yī)療行為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)無(wú)法認(rèn)定,故依據(jù)法律規(guī)范推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),判令醫(yī)方對(duì)此承擔(dān)全部賠償責(zé)任。而湖南省衡陽(yáng)市石鼓區(qū)人民法院(2021)湘0407民終1215號(hào)民事判決書則認(rèn)為被告在病歷資料中有后期添加、履行告知義務(wù)不足等問(wèn)題,確實(shí)存在瑕疵,致使原告對(duì)被告的診療行為產(chǎn)生不信賴因素,但綜合醫(yī)方主張,考慮病歷管理的瑕疵情況與患者的死亡之間亦不足以證實(shí)存在因果關(guān)系,患者要求被告承擔(dān)賠償責(zé)任的主張,證據(jù)與理由尚顯不足,故醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

可見,法官在醫(yī)患雙方攻擊防御的過(guò)程中,以第一千二百二十二條為裁判依據(jù)作出了不同判決。在是否考慮醫(yī)方提出反面證據(jù)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)上,實(shí)體審判中的辯論主義能在多大程度約束法官作出裁判的心證,值得商榷[9]。隨著醫(yī)療損害訴訟適用率的逐年增加,醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制在民事訴訟模式下潛藏著理論認(rèn)知不充分和司法裁判相左的風(fēng)險(xiǎn),重新定位醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制存在理論及實(shí)踐意義。

2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制定位重塑

2.1 第一千二百二十二條第一項(xiàng)性質(zhì)厘定

比較考察“肯定說(shuō)”與“否定說(shuō)”的基礎(chǔ)上,在以辯論主義為核心的當(dāng)事人主義訴訟模式下,不應(yīng)完全按照“肯定說(shuō)”抑或者“否定說(shuō)”的立場(chǎng)認(rèn)定第一千二百二十二條之性質(zhì)。法律推定區(qū)別于事實(shí)推定,法律推定是以法律規(guī)定為前提條件,是指法規(guī)范由法效果的構(gòu)成要件以外的事實(shí)即以基礎(chǔ)事實(shí)推斷出主要事實(shí)的存在并導(dǎo)向法效果的發(fā)生[10]?？梢?法律推定的前提是依靠基礎(chǔ)事實(shí)的證明替代主要事實(shí)的證明,當(dāng)基礎(chǔ)事實(shí)達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)即推定主要事實(shí)的存在。在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定案件中,基礎(chǔ)事實(shí)即經(jīng)過(guò)雙方質(zhì)證后用以證據(jù)證明的事實(shí),當(dāng)基礎(chǔ)事實(shí)達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)即可推定主要事實(shí)的真實(shí)存在。但值得注意的是,醫(yī)療損害案件中基礎(chǔ)事實(shí)的證明標(biāo)準(zhǔn)不宜過(guò)高且需要與醫(yī)方過(guò)錯(cuò)具有高度蓋然性才能保證推斷的主要事實(shí)準(zhǔn)確[11]。主要事實(shí)是指作為法規(guī)構(gòu)成要件要素,能夠成為證明及證據(jù)調(diào)查對(duì)象的具體事實(shí),而被作為法律條文構(gòu)成要件被列舉的要件事實(shí)例如“過(guò)失”“正當(dāng)事由”不構(gòu)成主要事實(shí),僅屬于規(guī)范性的概念[12],具體到醫(yī)療損害糾紛中,患者主張醫(yī)方過(guò)錯(cuò)應(yīng)依據(jù)《民法典》第一千二百二十一條醫(yī)方的診療行為是否盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)并以此作為主要事實(shí)請(qǐng)求法官作出醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的裁判心證[13],但作為判斷醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)主要事實(shí)的第一千二百二十一條法規(guī)范缺乏客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn),司法裁判及理論界將第一千二百二十二條第一項(xiàng)作為認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的替代標(biāo)準(zhǔn)[14],將違反該條認(rèn)定為醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的表面證據(jù),并且是一種很強(qiáng)的表面證據(jù)[15]。基于此,第一千二百二十二條第一項(xiàng)規(guī)定醫(yī)方違反法律、行政法規(guī)等有關(guān)診療規(guī)范屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)應(yīng)的主要事實(shí)或其客觀化,并非法律推定[16]。換言之,法律推定是以基礎(chǔ)事實(shí)的證明替代主要事實(shí)的存在,也就是說(shuō)將患者難以舉證證明的事實(shí)轉(zhuǎn)換為證明難度較小的基礎(chǔ)事實(shí),以此降低患者的舉證難度。從推定權(quán)人的角度而言,推定只是減輕證明責(zé)任,不需要證明被推定事實(shí)的存在,但仍需對(duì)推定的前提條件予以證明。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō),若認(rèn)定第一千二百二十二條第一項(xiàng)為法律推定,患者將醫(yī)方違反診療規(guī)范的行為作為基礎(chǔ)事實(shí)證明,實(shí)質(zhì)上是使缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者舉證難度增加,有違法律推定之目的,而且在紛繁錯(cuò)雜的診療活動(dòng)中,醫(yī)方違反診療規(guī)范并不能據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方的診療行為是導(dǎo)致患者損害后果的直接原因,違反診療規(guī)范的行為與診療行為過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者損害之間不具有法律推定制度所要求的高度蓋然性,即根據(jù)某違規(guī)行為并不能合乎邏輯地推出損害后果[17]。從醫(yī)方角度而言,若認(rèn)定第一千二百二十二條第一項(xiàng)是法律推定,必然會(huì)產(chǎn)生證明責(zé)任倒置問(wèn)題,由此醫(yī)方需要為法官對(duì)推定事實(shí)的真實(shí)性產(chǎn)生完全的確信提供根據(jù),繼而醫(yī)方在訴訟活動(dòng)中承擔(dān)較重的證明責(zé)任。因此,不應(yīng)將第一千二百二十二條第一項(xiàng)認(rèn)為是法律推定,須將該條第一項(xiàng)違反有關(guān)診療規(guī)范的條文排除在法律推定的范圍,其次才應(yīng)考慮在法律推定的情形下是否賦予醫(yī)方提出反面證據(jù)予以推翻過(guò)錯(cuò)推定的權(quán)利[18]。

2.2 第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)規(guī)范定位

民事訴訟將權(quán)利的發(fā)生、變更或消滅都凝縮成是否具備實(shí)體法的要件事實(shí)。而法律推定通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)事實(shí)的證明得出主要事實(shí)的存在,訴訟中醫(yī)方篡改、隱匿病歷的行為導(dǎo)致案件事實(shí)不清,僅以此是無(wú)法判斷醫(yī)方是否違反診療義務(wù),也就是說(shuō)該行為在認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)上僅是一種程度較高的可能性,不能滿足法律推定制度所要求的高度蓋然性,據(jù)此第一千二百二十二條似尚不足以將此作為推定過(guò)錯(cuò)的基礎(chǔ)事實(shí)。而病歷資料在訴訟中的證明作用是考察醫(yī)方診療活動(dòng)的重要依據(jù),醫(yī)方違反病歷的書寫、保管及提出義務(wù)實(shí)質(zhì)上是阻礙了患者的舉證證明,似有證明妨礙之嫌疑。證明妨礙制度是指不負(fù)證明責(zé)任的一方當(dāng)事人出于可歸責(zé)的作為或不作為,造成待證事實(shí)不能或難以被證明,其將承受訴訟法制裁的制度[19]。在我國(guó)民事訴訟中,醫(yī)方實(shí)施了故意隱匿病歷等行為,導(dǎo)致本就處在不利地位的患者承擔(dān)舉證不能的責(zé)任,據(jù)以構(gòu)成民事訴訟中的證明妨礙,其法理基礎(chǔ)有違包括但不限于誠(chéng)實(shí)信用原則和武器平等原則。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>司法解釋》第一百一十二、一百一十三、一百一十四條之規(guī)定,推定被妨礙一方主張的書證內(nèi)容為真實(shí)同時(shí)給予妨礙證明一方罰款拘留。值得注意的是,就證明妨礙制度下,我國(guó)文書提出命令規(guī)則僅推定原告主張的書證內(nèi)容真實(shí),并非所要證明的主要事實(shí)即要件事實(shí)真實(shí),該規(guī)定的缺漏之處在于模糊司法適用,導(dǎo)致民事訴訟模式中真相發(fā)現(xiàn)的價(jià)值取向大打折扣。由此立法者將第一千二百二十二條作為突破訴訟法上的限制,直接認(rèn)定醫(yī)方違反第二、三項(xiàng)規(guī)定推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),而非推定文書提出命令下所主張的書證內(nèi)容真實(shí)?？梢妼?shí)體法下的第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)對(duì)于解決文書提出命令制度的局限性,推定醫(yī)方違反第二、三項(xiàng)存在過(guò)錯(cuò)具有合理性,應(yīng)予肯定。

在“否定說(shuō)”的立場(chǎng)下,直接推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)由醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,混淆構(gòu)成要件和歸責(zé)原則理論。醫(yī)療侵權(quán)案件中,應(yīng)關(guān)注醫(yī)方的侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系,若因果關(guān)系不存在或者不明,直接認(rèn)定醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任明顯不合理。遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)人民法院(2022)遼0102民初5916號(hào)民事判決書指出,醫(yī)方在矯治牙齒時(shí)未書寫病歷,導(dǎo)致本案無(wú)法鑒定是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及與后續(xù)治療雙方存在因果關(guān)系及原因力大小,故推定被告有過(guò)錯(cuò),應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。北京市西城區(qū)人民法院(2021)京0102民初27893號(hào)民事判決書認(rèn)為,因醫(yī)院無(wú)法提供急診留觀病歷原件,故無(wú)法查明是否是醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)造成患者手術(shù)切口感染、腸梗阻之損害后果及過(guò)錯(cuò)程度大小,故依法推定醫(yī)方承擔(dān)全部侵權(quán)責(zé)任。顯然,“否定說(shuō)”下因醫(yī)方違反第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)規(guī)定推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),忽略了醫(yī)療侵權(quán)案件中首先應(yīng)該關(guān)注的是醫(yī)方違反診療活動(dòng)的侵權(quán)行為導(dǎo)致患者損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系。如果醫(yī)方存在第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)規(guī)定的行為時(shí),直接按照“否定說(shuō)”認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),要求醫(yī)方承擔(dān)過(guò)重的訴訟負(fù)擔(dān),必然會(huì)導(dǎo)致防御性醫(yī)療地出現(xiàn),對(duì)于病情輕微的患者增加檢查項(xiàng)目,導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟(jì)支出;而相較病情嚴(yán)重的患者,醫(yī)方拒絕高風(fēng)險(xiǎn)的治療方案以規(guī)避責(zé)任承擔(dān),加重患者痛苦繼而危及生命。可見,在“否定說(shuō)”的立場(chǎng)下,模糊了醫(yī)療糾紛案件中過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要件導(dǎo)致司法裁判適用法律錯(cuò)誤,同時(shí)在司法政策高壓態(tài)勢(shì)的裹挾下催生出醫(yī)方防御性醫(yī)療,不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系反而成為激化醫(yī)患矛盾下不可調(diào)和的產(chǎn)物。

因此,本文傾向“肯定說(shuō)”立場(chǎng),雖然學(xué)界及實(shí)務(wù)界關(guān)于第一千二百二十二條性質(zhì)尚存爭(zhēng)議,但就第一千二百二十二條是為了減輕患者在醫(yī)療侵權(quán)案件中的舉證負(fù)擔(dān)已達(dá)成共識(shí),在這一基礎(chǔ)上可以認(rèn)為第一千二百二十二條的過(guò)錯(cuò)推定是對(duì)第一千二百二十一條過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的補(bǔ)充,應(yīng)當(dāng)適用第一千一百六十五條第二款關(guān)于過(guò)錯(cuò)推定的法律規(guī)范,不僅如此基于辯論主義模式下醫(yī)方以抗辯、否認(rèn)及妨礙等訴訟策略以對(duì)抗患者的訴訟請(qǐng)求為深層次理論的基礎(chǔ)上,理應(yīng)允許醫(yī)方提出反面證據(jù)推翻過(guò)錯(cuò)推定。在贊同“肯定說(shuō)”立場(chǎng)的同時(shí)有必要對(duì)醫(yī)方提出反面證據(jù)推翻過(guò)錯(cuò)推定行為的性質(zhì)予以考究,由于實(shí)體審判的辯論主義模式下極易產(chǎn)生案件真?zhèn)尾幻鞯那闆r,我國(guó)民事訴訟模式在吸收羅森貝克“規(guī)范說(shuō)”的基礎(chǔ)上,當(dāng)事人通過(guò)攻擊防御的方式對(duì)有利于自己的法規(guī)范要件事實(shí)加以證明[20],而法官通過(guò)自由證明評(píng)價(jià)的方法,從已經(jīng)得到確信的案件事實(shí)中推定形成雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議主張事實(shí)是否真實(shí)的心證,換言之,法官對(duì)一方當(dāng)事人主張的案件事實(shí)已經(jīng)得到證明的基礎(chǔ)上,應(yīng)賦予另一方當(dāng)事人反證的機(jī)會(huì),但值得注意的是,在法律推定制度下,法官需要根據(jù)法律推定進(jìn)行裁判,也即在法律推定制度下,法官僅以適用法律為限,并非依照自由心證從推定的前提條件中得出被推定的事實(shí)結(jié)論,而是直接適用法律對(duì)此推定效果做出確定的裁判。具體說(shuō)來(lái),在對(duì)于某主要事實(shí)負(fù)有證明責(zé)任的當(dāng)事人從經(jīng)驗(yàn)法則出發(fā),對(duì)作為推定該主要事實(shí)存在的間接事實(shí)作出充分證明的情形下,對(duì)方當(dāng)事人為了阻止這種推定成立,通過(guò)對(duì)其他能與之相對(duì)立的間接事實(shí)的證明而使該主要事實(shí)陷于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)[21]。因此,通過(guò)反面證明來(lái)對(duì)法律中的推定予以反駁不是反證,而是本證,且需要達(dá)到案件證明標(biāo)準(zhǔn)。具體到個(gè)案當(dāng)中,醫(yī)方只能對(duì)被認(rèn)定已證明推定的基礎(chǔ)事實(shí)提出反證,即僅可對(duì)推定事實(shí)的前提事實(shí)提出反證,而對(duì)于推定事實(shí)即主要事實(shí)本身的反駁需提出本證,而且該本證的提出必須為法官對(duì)推定事實(shí)的不真實(shí)產(chǎn)生完全的確信提供根據(jù),只有這樣才能保障當(dāng)事人的訴訟權(quán)利和提高裁判的可接受性[22]。訴訟中,雙方當(dāng)事人通過(guò)攻防轉(zhuǎn)換以期贏得形成有利于己方的法官心證,而醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作為一種法律評(píng)價(jià),并非都可以用證據(jù)直接加以證明,在此意義上若法官依據(jù)心證認(rèn)定醫(yī)方未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí),基于證明責(zé)任規(guī)范是對(duì)法律規(guī)范的必要補(bǔ)充,第一千二百二十二條僅以違反診療規(guī)范及病歷的制作、保管及提出義務(wù)推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),但尚未禁止醫(yī)方就沒有涉及第一千二百二十二條所規(guī)定事實(shí)而展開證明,因此,醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的本證以動(dòng)搖法官心證,形成動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的訴訟模式,完善醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制。顯然,在“肯定說(shuō)”的視角下,明確醫(yī)方提出相反證據(jù)予以推翻過(guò)錯(cuò)推定行為性質(zhì)為本證的基礎(chǔ)上,重塑第一千二百二十二條規(guī)定有其合理性。

3 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制的完善

3.1 限縮重構(gòu)第一千二百二十二條第一項(xiàng)適用范圍

《民法典》第一千二百二十二條第一項(xiàng)規(guī)定在醫(yī)方違反“法律、行政法規(guī)以及其他有關(guān)診療規(guī)范”推定醫(yī)方有過(guò)錯(cuò)。但該規(guī)定并未就其涵攝的范圍予以限定,根據(jù)文意解釋“其他有關(guān)診療規(guī)范”是否包含醫(yī)學(xué)會(huì)制定的醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際醫(yī)學(xué)診療指南等?北京市豐臺(tái)區(qū)人民法院(2021)京0106民初20515號(hào)民事判決書認(rèn)為《子宮內(nèi)膜異位癥診療指南(第三版)》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)指出:不典型內(nèi)異癥,屬于組織病理學(xué)診斷,可能是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性卵巢癌的癌前病變,但病理診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。結(jié)合外院病理會(huì)診情況,可以看出患者的病情存在復(fù)雜性,在病理診斷上確有一定難度且醫(yī)院已在術(shù)前告知患者術(shù)中快速冷凍切片病理診斷的局限性,故該局限性導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)以醫(yī)院違反《指南》規(guī)范認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。而山西省太原市中級(jí)人民法院(2021)晉01民終1299號(hào)民事判決書認(rèn)為雖《實(shí)用骨科學(xué)》《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》和《實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)》均非法律規(guī)范,但作為由專業(yè)出版機(jī)構(gòu)發(fā)行的專業(yè)類書籍,對(duì)于規(guī)范醫(yī)學(xué)診療行為具有指引意義,據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方在診療過(guò)程中未盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù),造成患者損害,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?？梢?司法實(shí)踐就是否采用非法律規(guī)范作為判斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)不同的裁判意旨,第一千二百二十二條第一項(xiàng)“其他有關(guān)診療規(guī)范”應(yīng)對(duì)其進(jìn)行限縮解釋。第一,無(wú)論醫(yī)學(xué)會(huì)制定的醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)還是國(guó)際醫(yī)學(xué)診療指南與我國(guó)的法律、行政法規(guī)及規(guī)章在本質(zhì)上是不同的,醫(yī)學(xué)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)診療指南旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng),是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的指引,于立法及法律適用上并不具有權(quán)威性,若將其納入“其他有關(guān)診療規(guī)范”中必然會(huì)增加醫(yī)方負(fù)擔(dān),導(dǎo)致防御性醫(yī)療的產(chǎn)生。第二,國(guó)際醫(yī)學(xué)診療指南在與我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)所制定的指南亦有矛盾,例如靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)雖然在國(guó)內(nèi)外抗凝治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn),但對(duì)于同一疾病的不同階段VTE選擇使用利伐沙班和達(dá)比加群藥物缺乏統(tǒng)一共識(shí)[23],在階段缺血性心血管疾病及抑郁癥等危險(xiǎn)因素是否必然引起心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)于認(rèn)知上存有分歧及我國(guó)臨床實(shí)踐指南與國(guó)際專家共識(shí)對(duì)于臨床實(shí)踐中爭(zhēng)議問(wèn)題在策略選擇上亦大相徑庭[24-25]。因此,若將其歸入到“其他有關(guān)診療規(guī)范”中,會(huì)導(dǎo)致患者以其中一個(gè)規(guī)范證明醫(yī)方有過(guò)錯(cuò),而醫(yī)方則以另一規(guī)范主張自己無(wú)過(guò)錯(cuò),致使法官在審理案件中缺乏準(zhǔn)用標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致裁判混亂。第三,若不加限制的將“其他有關(guān)診療規(guī)范”一并納入該條當(dāng)中,必然會(huì)發(fā)生管理性規(guī)定與強(qiáng)制性規(guī)定的混同,例如醫(yī)方在治療心血管疾病中通過(guò)多普勒超聲診斷及血管造影等影像資料已經(jīng)可以確診,是否還需要依照診療指南就疾病原因再行影像檢查?若醫(yī)方綜合體格檢查影像學(xué)判斷及臨床反應(yīng)足以確診,但卻沒有按照醫(yī)學(xué)會(huì)制定的醫(yī)療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)際醫(yī)學(xué)診療指南建議再行檢查,從而依照第一千二百二十二條第一項(xiàng)規(guī)定認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)顯然不合理,此種判斷不僅苛求醫(yī)方的診療行為也易催生“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象。

因此,有必要將第一千二百二十二條第一項(xiàng)予以限縮重構(gòu),應(yīng)明確只有在違反法律強(qiáng)制性規(guī)定下才能認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),但需賦予醫(yī)方盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)方免責(zé)的可能性。同時(shí)因醫(yī)方違反有關(guān)診療規(guī)范的行為本身屬于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)應(yīng)的主要事實(shí)或其客觀化,不宜將其作為法律推定制度予以適用。結(jié)合以上兩個(gè)方面,在現(xiàn)有規(guī)定下,建議刪除第一千二百二十二條第一項(xiàng)之規(guī)定,法官以《民法典》“先分則,再總則”的法律適用邏輯,即可以醫(yī)方違反強(qiáng)制性法律規(guī)定作為其承擔(dān)賠償責(zé)任的裁判依據(jù)。

3.2 深化第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)訴訟模式

鑒于病歷資料作為唯一回溯診療行為的證據(jù)及鑒定機(jī)構(gòu)在判斷有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)時(shí)高度依賴的依據(jù),《民法典》將第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)作為推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn),以此實(shí)現(xiàn)訴訟中醫(yī)患雙方舉證負(fù)擔(dān)的平衡。但作為病歷資料本身而言,其并不涉及醫(yī)療過(guò)錯(cuò),法律推定將存在第二、三項(xiàng)規(guī)定的基礎(chǔ)事實(shí)證明的前提下推定主要事實(shí)的存在,從而以達(dá)到減輕患者在醫(yī)療損害案件中的舉證證明責(zé)任。但在司法裁判中,法院為實(shí)現(xiàn)審判案件的客觀標(biāo)準(zhǔn)化,機(jī)械地將第二、三項(xiàng)作為認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的證據(jù),尚未綜合全案判斷。在山西省陽(yáng)泉市中級(jí)人民法院(2020)晉03民終358號(hào)民事判決書中可以窺探出雖鑒定機(jī)構(gòu)經(jīng)過(guò)認(rèn)定醫(yī)方盡到合理的告知義務(wù),但法院卻以醫(yī)方未規(guī)范書寫病歷資料,從而推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò),不免苛責(zé)醫(yī)方診療行為中的注意義務(wù),也會(huì)導(dǎo)致“防御性醫(yī)療”的盛行。病歷資料雖然作為診療活動(dòng)中唯一可以證明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的依據(jù),但法院固守病歷資料記載內(nèi)容,以醫(yī)方是否盡到病歷的書寫、保管及提出義務(wù),認(rèn)定醫(yī)方就患者的損害結(jié)果之間存在過(guò)錯(cuò),不具合理性。隨著電子病歷及信息化的普及,醫(yī)方的病歷提出義務(wù)不應(yīng)局限于書面病歷,還應(yīng)包括書面病歷以外的電話、郵件等其他履行必要的告知義務(wù)等方式[4]。

值得注意的是,立法者以第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)方對(duì)病歷的制作、保管及提出義務(wù),是為了倒逼醫(yī)方在診療活動(dòng)中盡到謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。而關(guān)于醫(yī)方注意義務(wù)范圍有“專業(yè)原則”及“患者原則”兩種判斷標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)法采前者觀點(diǎn)而德國(guó)法及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)采后者觀點(diǎn)并賦予醫(yī)生醫(yī)療特權(quán)[26],認(rèn)為醫(yī)生的說(shuō)明有危害患者的可能,如自殺、精神崩潰、加重病情、局部治療時(shí),醫(yī)生得例外地為全部或一部分保留[27]。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)方的說(shuō)明義務(wù)預(yù)留了空間,但需要注意的是,醫(yī)療特權(quán)的使用影響到醫(yī)生及患者的權(quán)益,為避免爭(zhēng)議,宜在病歷表加以記載。而對(duì)于病歷的形式及病歷的書寫方式等,只要能夠證明盡到醫(yī)方相應(yīng)的診療義務(wù)即可認(rèn)定其合法性。醫(yī)方以電子病歷定期清理為抗辯主張自己不承擔(dān)責(zé)任,應(yīng)據(jù)此認(rèn)定構(gòu)成第二項(xiàng)之規(guī)定,但這一行為的判斷時(shí)點(diǎn)應(yīng)僅限于訴訟過(guò)程中,若患者提出醫(yī)方在訴前拒絕向其提供病歷而主張醫(yī)方違反病歷提出義務(wù),法院不應(yīng)適用第一千二百二十二條第二項(xiàng)之規(guī)定。在訴訟過(guò)程中,雖醫(yī)方存在第二項(xiàng)規(guī)定的拒絕提出病歷的情形,但法院仍需對(duì)此行為與糾紛是否具有因果關(guān)系予以審查,若醫(yī)方的行為與糾紛之間不存在因果關(guān)系,法院則不應(yīng)機(jī)械地推定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。而在第一千二百二十二條第三項(xiàng)的規(guī)定下,似乎可以得出立法者將醫(yī)療損害案件的“過(guò)錯(cuò)”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)從“過(guò)失”向“故意”的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變,這樣的立法在于將實(shí)體法的規(guī)范與訴訟法的規(guī)定相協(xié)調(diào),將第三項(xiàng)認(rèn)定為證明妨礙的一般規(guī)則,首先需要明確當(dāng)事人是基于“故意”并非“過(guò)失”,證明妨礙規(guī)則只有在當(dāng)事人存在惡意時(shí)方可有其適用的空間。如果法官在認(rèn)定適用第三項(xiàng)之規(guī)定下尚未對(duì)醫(yī)方的主觀態(tài)度進(jìn)行審查,則依據(jù)實(shí)體法的規(guī)范適用訴訟法上的證明妨礙規(guī)則會(huì)造成邏輯上的不自洽。但在我國(guó)長(zhǎng)期司法實(shí)踐中,法官對(duì)于是否存在證明妨礙的故意通常不作審查,當(dāng)醫(yī)方存在舉證瑕疵或客觀舉證不能時(shí),由于深受職權(quán)探知主義的影響,證明妨礙規(guī)則的適用在邏輯上先于實(shí)體審判所要求的辯論主義模式,架空了辯論主義所要求的實(shí)體審判環(huán)節(jié),而據(jù)此認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的裁判值得商榷。隨著該做法的常態(tài)化,民事訴訟模式有向職權(quán)主義逆流的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

3.3 建立舉證責(zé)任緩和制度

在醫(yī)療糾紛中,患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)、對(duì)診療過(guò)程的掌控力舉證弱,導(dǎo)致其在訴訟中難以清晰的提出事實(shí)主張與有關(guān)證據(jù),同時(shí)就醫(yī)方提出的證據(jù)亦不能精準(zhǔn)有力的反駁?；颊咚媾R的舉證能力匱乏應(yīng)當(dāng)納入立法者制定醫(yī)療法律規(guī)范時(shí)的考慮范圍,否則便會(huì)催生出有違訴訟正義的額外風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)行法律規(guī)范忽略了個(gè)案中分配證明責(zé)任的具體參考因素,無(wú)法完全滿足實(shí)質(zhì)正義的彈性需求。分析實(shí)證主義法學(xué)派主張,構(gòu)建一項(xiàng)法律制度需將某一法律制度作為研究的起點(diǎn),歸納出該法律制度中的基本觀念,與其他法律制度中的基本觀念相比較,最終確定不同法律制度中的某些共同之處[28]。因此,有必要以我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)的法律規(guī)范為出發(fā)點(diǎn),通過(guò)考察域外法之規(guī)定,以德國(guó)法中的“表見證明”及日本法中的“大致推定”對(duì)比我國(guó)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)法律推定制度,肯定適用舉證責(zé)任緩和制度的必要性。

德國(guó)法中的“表見證明”在解決醫(yī)療損害案件中的過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的認(rèn)定上存在一定優(yōu)勢(shì)。它是指從原則規(guī)范中剔除某些要素,并以相反的形式使之成為例外規(guī)范的前提條件,也就是說(shuō)其將具有高度蓋然性的經(jīng)驗(yàn)法則作為判斷因果關(guān)系的基礎(chǔ),即在經(jīng)驗(yàn)法則下A事實(shí)可以推倒出存在B事實(shí)且A、B事實(shí)存在緊密聯(lián)系,構(gòu)成“定型化的事態(tài)經(jīng)過(guò)”。在“表見證明”中如果涉及難以證明的但在大多數(shù)案件中都會(huì)碰到的要素,立法者則不將其作為權(quán)利產(chǎn)生的前提條件;相反,立法者將權(quán)力的產(chǎn)生受阻這一效果與例外地欠缺此等要素相聯(lián)系。如果在例外情況下偶爾不是這樣,那么權(quán)利的產(chǎn)生將被阻止,對(duì)此等要素欠缺的證明責(zé)任則由對(duì)方承擔(dān)[29]。由此,患者在訴訟中僅需證明A事實(shí),法院依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則直接認(rèn)定B事實(shí)的存在,在一定程度上減輕了患者的舉證負(fù)擔(dān),并且訴訟中醫(yī)方可以提出反證以推翻法官依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則認(rèn)定的B事實(shí),以動(dòng)搖法官心證為目的即可將舉證責(zé)任再一次轉(zhuǎn)移至患者身上,此時(shí)就原告而言,若出現(xiàn)舉證不能難以贏得法官心證時(shí),需承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。日本法上的“大致推定”與德國(guó)法上的“表見證明”大致相同,當(dāng)事人僅需對(duì)事態(tài)發(fā)展外形的經(jīng)過(guò)予以證明,法院無(wú)需對(duì)更細(xì)微、更具體的事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定,換言之,在“大致推定”所確定的舉證責(zé)任下,患者對(duì)存在基礎(chǔ)事實(shí)的前提事實(shí)予以證明即可,在法官心證形成的過(guò)程中,醫(yī)方可以提出以不符合“定型化的事態(tài)經(jīng)過(guò)”的相反證據(jù)推翻過(guò)錯(cuò)推定[30]。

顯然,“表見證明”和“大致推定”建立在蓋然性較高的經(jīng)驗(yàn)法則基礎(chǔ)上,本質(zhì)是減輕患者的證明責(zé)任,促進(jìn)武器平等與程序公正。換言之,通過(guò)對(duì)基礎(chǔ)事實(shí)的證明,法官形成了高度蓋然性的心證推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò),防止法官恣意,確保了民事司法的統(tǒng)一。而相較于我國(guó)的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制而言,不同于“表見證明”和“大致推定”的事實(shí)推定,我國(guó)醫(yī)療推定規(guī)制屬于法律推定,其就法官的自由裁量權(quán)進(jìn)行了嚴(yán)格限制,基于醫(yī)療糾紛案件涉及醫(yī)學(xué)、法學(xué)及其他科學(xué)領(lǐng)域的知識(shí),若嚴(yán)格按照法律推定,局限于法律條文的規(guī)定不免會(huì)導(dǎo)致司法裁判不能適應(yīng)社會(huì)生活的變化。因此,比較法視閾下,德國(guó)和日本都堅(jiān)持了羅馬法所確立的主張積極事實(shí)者舉證的原則,而我國(guó)有必要將域外法的事實(shí)推定予以借鑒,肯定依據(jù)經(jīng)驗(yàn)法則下具有高度蓋然性的事實(shí),構(gòu)建類型化事實(shí)的同時(shí)加入舉證責(zé)任緩和制度,平衡醫(yī)患雙方不對(duì)等的訴訟地位。舉證責(zé)任緩和并非部分要件的舉證責(zé)任推定或倒置,而是一定程度下的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換:當(dāng)患者就過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證存在困難時(shí),其提交鑒定申請(qǐng),對(duì)鑒定結(jié)果所呈現(xiàn)的有利于患者的內(nèi)容,醫(yī)方需承擔(dān)證偽的訴訟義務(wù)。在該制度下,患者不必然對(duì)過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。通過(guò)對(duì)舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)換,患者就該二要素提出了司法鑒定申請(qǐng)后,其舉證責(zé)任就視為履行完畢,此時(shí)有關(guān)構(gòu)成要件的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān),醫(yī)方應(yīng)當(dāng)舉證證明否認(rèn)原告提出的證明對(duì)象的可能性。在程序上,當(dāng)醫(yī)方存在第一千二百二十二條第二、三項(xiàng)規(guī)定下,法院應(yīng)當(dāng)對(duì)原告予以釋明進(jìn)行鑒定,實(shí)現(xiàn)患者權(quán)利的保護(hù)[30]。

醫(yī)療侵權(quán)問(wèn)題是一個(gè)持續(xù)性的社會(huì)問(wèn)題,我國(guó)立法在分配醫(yī)患雙方證明責(zé)任上進(jìn)行了多次嘗試,但法律實(shí)效反向平平,雖醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制屬實(shí)體法規(guī)范,為不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的法官提供了裁判準(zhǔn)則,但在民事訴訟模式下仍有完善空間。隨著民事實(shí)體法與程序法一體化研究的不斷深入,期待醫(yī)療過(guò)錯(cuò)推定規(guī)制再造后可以破解裁判窘境為司法適用減輕操作困惑。