馮 梅，羅 丹，劉 茜，劉湘萍

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，湖北武漢，430000； 2武漢大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖北武漢，430000

安寧療護(hù)是指為疾病終末期患者提供身體、心理、精神和社會(huì)的全方位健康服務(wù),它能幫助患者有尊嚴(yán)地離世,保護(hù)家屬的身心健康[1-2]。緩和醫(yī)療涵蓋疾病的全周期,是安寧療護(hù)概念的延伸和擴(kuò)展[3-4]。2016年10月25日,黨中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)要覆蓋從出生到死亡的全程健康服務(wù),加強(qiáng)慢性病管理、安寧療護(hù)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。為了滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的多樣化健康需求,湖北省各試點(diǎn)單位積極探索可持續(xù)的安寧療護(hù)模式,在腫瘤科、老年醫(yī)學(xué)科等科室開(kāi)展的安寧療護(hù)服務(wù)已取得了初步成效[2]。

安寧療護(hù)自我感知能力是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己能否勝任安寧療護(hù)工作的判斷[5],急診科護(hù)士的安寧療護(hù)自我感知能力對(duì)臨終患者的死亡質(zhì)量和急診科安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量起到關(guān)鍵作用[6-7]。知信行理論指出知識(shí)和態(tài)度可以預(yù)測(cè)能力和行為[8-10],有研究表明安寧療護(hù)知識(shí)和安寧療護(hù)態(tài)度可以提升安寧療護(hù)自我感知能力的水平[11-13]。社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為個(gè)體的知識(shí)和態(tài)度會(huì)影響其所處的環(huán)境,而環(huán)境也會(huì)影響能力的水平[14]。鮑威爾·洛頓在發(fā)展心理學(xué)領(lǐng)域提出的能力-環(huán)境壓力理論(competence-environmentpress theory)強(qiáng)調(diào)個(gè)體的能力發(fā)展受環(huán)境的影響[15],也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)健康工作環(huán)境對(duì)護(hù)士的共情能力、關(guān)懷能力和安寧療護(hù)自我感知能力均有積極促進(jìn)作用[11, 16-17]。以往研究對(duì)護(hù)士安寧療護(hù)自我感知能力的研究只涉及一個(gè)或兩個(gè)因素,而綜合考慮安寧療護(hù)知識(shí)、安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境3個(gè)因素的研究較少。

隨著人口老齡化和預(yù)期壽命的延長(zhǎng),慢性病終末期患者常常由于較高的癥狀負(fù)擔(dān)到急診科接受治療并度過(guò)他們的臨終階段[18]。有研究指出安寧療護(hù)服務(wù)可以使患有生命限制性疾病的患者在臨終階段獲得更高的生命質(zhì)量和死亡質(zhì)量[19],然而大多數(shù)生命末期患者在急診科度過(guò)他們的臨終階段時(shí)失去了生命尊嚴(yán)感[20],其安寧療護(hù)需求未得到滿足。鑒于護(hù)士在安寧療護(hù)實(shí)踐中承擔(dān)著重要職能工作和不可替代的作用[21],而急診科護(hù)士的工作重點(diǎn)是優(yōu)先搶救急危重癥患者,為了滿足急診科臨終患者的安寧療護(hù)需求,提升急診科護(hù)士的安寧療護(hù)自我感知能力水平和探索其影響因素是亟待解決的問(wèn)題。

因此,本研究假設(shè)急診科護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境是安寧療護(hù)知識(shí)與安寧療護(hù)自我感知能力間的中介變量,探討湖北省急診科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)狀況和安寧療護(hù)自我感知能力之間的關(guān)系以及安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境在其中的作用機(jī)制,旨在為急診科護(hù)士安寧療護(hù)自我感知能力的機(jī)制研究和制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法,于2021年1-3月從湖北省22家三級(jí)醫(yī)院里選取急診科護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。研究共有24個(gè)變量(一般資料含5個(gè)變量、安寧療護(hù)自我感知能力含8個(gè)維度、安寧療護(hù)知識(shí)含4個(gè)維度、安寧療護(hù)態(tài)度為1個(gè)變量、健康工作環(huán)境含6個(gè)維度),根據(jù)Kendall的粗略估算法樣本量為變量的10-20倍,考慮到20%的無(wú)效問(wèn)卷,需要的樣本量為288-576份。納入標(biāo)準(zhǔn):急診科工作1年及以上的在職護(hù)士;取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū);知情同意且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):休假者;外出進(jìn)修者;在急診科輪轉(zhuǎn)時(shí)間少于1年的護(hù)士。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷431份,回收有效問(wèn)卷415份,有效回收率為96.2%。研究通過(guò)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的審批(2021YF0014)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷。一般資料問(wèn)卷包括年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、婚姻狀況等社會(huì)人口學(xué)資料。

1.2.2 中文版緩和醫(yī)療照護(hù)自我能力量表(palliative care nursing self-competence scale, PCNSC)。量表由加拿大拉瓦爾大學(xué)護(hù)理學(xué)院Desbiens博士于2011年編制,用于評(píng)估急診科護(hù)士的安寧療護(hù)自我感知能力水平[22]。中文版量表包括8個(gè)維度和34個(gè)條目,分別是生理需求如疼痛和其他癥狀、心理社會(huì)需求、靈性需求、與功能狀態(tài)相關(guān)的需求、倫理與法律問(wèn)題、跨專業(yè)合作與溝通、與護(hù)理有關(guān)的個(gè)人和專業(yè)問(wèn)題、瀕死期照護(hù)[23]。按Likert 11分類(lèi)法,從0(完全沒(méi)有能力)到10(完全有能力),總分340分。得分越高緩和醫(yī)療照護(hù)自我感知能力越強(qiáng)。英文版量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.95[22]。該問(wèn)卷經(jīng)信度分析,總Cronbach's alpha為0.984。

1.2.3 安寧療護(hù)知識(shí)問(wèn)卷(palliative care knowledge quiz for nurses)。量表于2019年由羅明琴等編制,包括4個(gè)維度:心理護(hù)理、心靈關(guān)懷與死亡教育、癥狀護(hù)理、基本知識(shí)[24]。共18道判斷題,選項(xiàng)分別為“對(duì)”“錯(cuò)”“不知道”。答“對(duì)”計(jì)1分,答“錯(cuò)”或“不知道”計(jì)0分,總分18分。問(wèn)卷的總Cronbach's alpha為0.864,重測(cè)信度為0.852[24]。該問(wèn)卷經(jīng)信度分析,總Cronbach's alpha為0.897。

1.2.4 中文版AACN健康工作環(huán)境評(píng)估量表(AACN healthy work environment assessment tool)。量表由2010年美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(American association of critical care nurses,AACN)發(fā)布[27],2019年丁茱萸漢化的中文版量表包括6個(gè)維度和18個(gè)條目:專業(yè)的溝通、真正的合作、有效的決策制定、適當(dāng)?shù)娜藛T配置、價(jià)值的認(rèn)可、真誠(chéng)的領(lǐng)導(dǎo)力[28]。按Likert 5分類(lèi)法計(jì)分,總分越高工作環(huán)境越健康。中文版AACN健康工作環(huán)境評(píng)估量表的Cronbach's alpha為0.908,重測(cè)信度為0.870[28]。該量表經(jīng)信度分析,Cronbach's alpha為0.980。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示數(shù)據(jù)服從偏態(tài)分布,但由于樣本量較大且Q-Q圖近似于正態(tài)分布,故采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差和Pearson相關(guān)分析。采用Harman單因素檢驗(yàn)法對(duì)共同方法偏差進(jìn)行檢驗(yàn);運(yùn)用AMOS軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行路徑分析,Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)(Bootstrap 樣本量為5000,95%CI),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共有415名急診科護(hù)士完成了調(diào)查。其中,女性379人(91.3%),男性36人(8.7%);年齡20-53歲(30.98±6.507);工作年限在1-34年(8.31±6.893);已婚254人(61.2%),未婚153人(36.9%),離異8人(1.9%);碩士及以上學(xué)歷11人(2.7%),本科學(xué)歷355人(85.5%),大專及以下學(xué)歷49人(11.8%)。

2.2 共同方法偏差檢驗(yàn)

Harman單因素檢驗(yàn)法結(jié)果顯示,共得到14個(gè)特征值大于1的因子,未旋轉(zhuǎn)得到的第1個(gè)因子解釋的變異量為32.56%,小于40%的臨界值,因此不存在嚴(yán)重的共同方法偏差問(wèn)題。

2.3 變量的相關(guān)性分析結(jié)果

安寧療護(hù)自我感知能力與安寧療護(hù)知識(shí)(r=0.189,P<0.01)、安寧療護(hù)態(tài)度(r=0.220,P<0.01)、健康工作環(huán)境(r=0.373,P<0.01)均呈正相關(guān)。見(jiàn)表1。

2.4 安寧療護(hù)知識(shí)狀況與安寧療護(hù)自我感知能力的鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蜋z驗(yàn)

安寧療護(hù)知識(shí)狀況、安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境為自變量,安寧療護(hù)自我感知能力為因變量,將上述4個(gè)變量納入結(jié)構(gòu)方程模型中,得到初始模型的適配性檢驗(yàn)結(jié)果不佳(χ2/df=4.659,RMSEA=0.094,CFI=0.952,NFI=0.940,TLI=0.945,IFI=0.952,RMR=0.968)。根據(jù)修正指數(shù)和路徑系數(shù)P對(duì)初始模型進(jìn)行修正,構(gòu)建擬合度較好的安寧療護(hù)自我感知能力的結(jié)構(gòu)方程模型圖(χ2/df=3.337,RMSEA=0.075,CFI=0.970,NFI=0.957,TLI=0.965,IFI=0.970,RMR=1.297)。結(jié)果顯示安寧療護(hù)知識(shí)僅通過(guò)一條間接路徑影響安寧療護(hù)自我感知能力,標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.583×0.575×0.380=0.127。在模型擬合的基礎(chǔ)上,采用Bootstrap分析方法,重復(fù)取樣5000次,置信區(qū)間設(shè)定為95%,進(jìn)一步檢驗(yàn)安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境在安寧療護(hù)知識(shí)狀況與安寧療護(hù)自我感知能力間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)。結(jié)果顯示此條間接路徑的95%置信區(qū)間為[0.080,0.179],不包含0,表明安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境的鏈?zhǔn)街薪樽饔蔑@著,間接效應(yīng)值為0.127,鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)模型如圖1所示。

3 討論

3.1 安寧療護(hù)知識(shí)狀況與安寧療護(hù)自我感知能力之間呈正相關(guān)

急診科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)狀況與安寧療護(hù)自我感知能力間的相關(guān)分析結(jié)果表明,安寧療護(hù)知識(shí)越充足,其安寧療護(hù)自我感知能力越好,這與Shen和Laporte的研究一致[11, 29]。知信行理論認(rèn)為知識(shí)水平可以影響能力的改變[8-9]。良好的知識(shí)儲(chǔ)備可以提升急診科護(hù)士開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的自信心。柳葉刀委員會(huì)倡議護(hù)理重癥患者的衛(wèi)生保健人員包括急診科護(hù)士在內(nèi)都應(yīng)該接受基本的安寧療護(hù)培訓(xùn)課程[30]。高質(zhì)量的安寧療護(hù)服務(wù)需要急診科護(hù)士具備充足的安寧療護(hù)知識(shí)。有研究指出參加過(guò)死亡教育課程培訓(xùn)的急診科護(hù)士能夠較好地滿足臨終患者的安寧療護(hù)需求[31]。我國(guó)的安寧療護(hù)服務(wù)體系初具雛形,仍存在覆蓋面不均的問(wèn)題[32],急診安寧療護(hù)模式尚處在探索階段[33],急診科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)和態(tài)度水平明顯低于西方國(guó)家[34]。

國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》明確指出,加快培訓(xùn)從事安寧療護(hù)服務(wù)的專業(yè)人員,加強(qiáng)安寧療護(hù)學(xué)科建設(shè),以帶動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)能力的發(fā)展。2022年4月18日,湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)在《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》中提出要探索打造安寧療護(hù)“湖北模式”,積極推進(jìn)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作。因此,提高急診科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)水平是首要措施,需要在急救護(hù)理培訓(xùn)中增加安寧療護(hù)的理論知識(shí)和?？茖?shí)踐,并加強(qiáng)急診科護(hù)士的死亡教育及安寧療護(hù)教育。

3.2 安寧療護(hù)態(tài)度、健康工作環(huán)境在安寧療護(hù)知識(shí)狀況和安寧療護(hù)自我感知能力間起鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h3>

研究結(jié)果顯示安寧療護(hù)知識(shí)狀況通過(guò)安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境間接影響安寧療護(hù)自我感知能力的水平,安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境在安寧療護(hù)知識(shí)與安寧療護(hù)自我感知能力間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩＜醇痹\科護(hù)士充足的安寧療護(hù)知識(shí)無(wú)法直接促進(jìn)安寧療護(hù)自我感知能力的提升,而是需要通過(guò)積極的安寧療護(hù)態(tài)度和健康的工作環(huán)境來(lái)影響安寧療護(hù)自我感知能力的水平。結(jié)論是對(duì)既往研究的實(shí)證和拓展[35]。一項(xiàng)路徑分析研究也指出安寧療護(hù)知識(shí)無(wú)法直接影響安寧療護(hù)自我感知能力的水平[35]。班杜拉的社會(huì)認(rèn)知理論指出自我感知能力通過(guò)對(duì)行為的調(diào)節(jié)來(lái)控制和影響行為[5, 14]。三元交互決定論是社會(huì)認(rèn)知理論的核心思想,提出將個(gè)人、環(huán)境和行為三者作為一個(gè)交互作用的整體,環(huán)境因素在改變行為的過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用。結(jié)論驗(yàn)證了班杜拉的三元交互決定論,即擁有充足安寧療護(hù)知識(shí)和積極安寧療護(hù)態(tài)度的急診科護(hù)士在健康的工作環(huán)境中更容易獲得較高水平的安寧療護(hù)自我感知能力。

態(tài)度是指?jìng)€(gè)人通過(guò)語(yǔ)言和行為來(lái)表達(dá)對(duì)某工作的重視程度[14]。急診科護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度越積極,越能夠主動(dòng)地去滿足臨終患者的安寧療護(hù)需求[11]。健康工作環(huán)境是指能為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的專業(yè)工作環(huán)境[27],環(huán)境因素在安寧療護(hù)能力的生成和發(fā)展過(guò)程中具有不可忽視的積極影響[36-37]。在發(fā)展心理學(xué)領(lǐng)域,鮑威爾· 洛頓提出的能力-環(huán)境壓力理論(competence-environmentpress theory)強(qiáng)調(diào)個(gè)體的能力與所處的環(huán)境交互作用[15],即個(gè)體所處的環(huán)境會(huì)影響其能力的高低。急診科工作環(huán)境通常是嘈雜喧鬧的,與臨終患者所需要安靜舒適的寧養(yǎng)環(huán)境相悖[19],在急診科開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)需要國(guó)家政策的支持來(lái)改善相關(guān)工作環(huán)境。

2021年11月23日,湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)在《湖北省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》中提出要保障生命全周期健康,加快建設(shè)安寧療護(hù),預(yù)計(jì)年底全省30%的縣(市、區(qū))至少有1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)。北京協(xié)和醫(yī)院寧曉紅教授呼吁要促進(jìn)“急診緩和醫(yī)療”發(fā)展,可在急診科為有需求的臨終患者進(jìn)行緩和醫(yī)療會(huì)診[38]。工作環(huán)境的改善可以提高護(hù)士的自我效能感和自我接納程度,可以更好地為患者服務(wù),從而在臨床實(shí)踐中不斷加強(qiáng)能力的培養(yǎng)[16]。2010年,香港伊利莎伯醫(yī)院首次在急診室推出了安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目,包括癥狀管理、情感支持、臨終照護(hù)等關(guān)懷措施[39]。此項(xiàng)目的開(kāi)展提高了急診科臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量,也促進(jìn)了急診科護(hù)士安寧療護(hù)自我感知能力的發(fā)展。

因此,依據(jù)安寧療護(hù)知識(shí)狀況、安寧療護(hù)態(tài)度、健康工作環(huán)境和安寧療護(hù)自我感知能力間的交互作用機(jī)制,在為急診科護(hù)士制定相應(yīng)的培訓(xùn)方案時(shí),不僅需要加強(qiáng)急診科護(hù)士的安寧療護(hù)知識(shí)水平,更需要考慮安寧療護(hù)態(tài)度和健康工作環(huán)境這兩個(gè)中介因素,尤其需要重視工作環(huán)境因素對(duì)能力培養(yǎng)的積極影響。建議從暢通急診科醫(yī)患和醫(yī)護(hù)的溝通機(jī)制、促進(jìn)急診科與多學(xué)科多部門(mén)間合作、與急診臨終患者共同制定醫(yī)療決策、增加急診科的安寧療護(hù)人才配置、提升急診科護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)價(jià)值的認(rèn)可度、培養(yǎng)急診科護(hù)士在安寧療護(hù)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)力水平等方面創(chuàng)造健康的急診科工作環(huán)境。

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