韓孝洲,趙 誠,劉劍新,張 勇△,邱 瑾,田長海,劉 旺,胡華軍

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院:1.泌尿外科;2.脈管病科;3.腎內(nèi)科,上海 200082)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一,其中輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石大小、腎積水程度及是否合并輸尿管病變等情況需要采用不同的治療方法[1-2],對于直徑>10 mm的輸尿管上段結(jié)石可選擇輸尿管鏡碎石術(ureteroscope,URS)或體外震波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)[1]。隨著泌尿外科微創(chuàng)和腔鏡技術的不斷發(fā)展,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy,FURL)在輸尿管上段結(jié)石的治療中發(fā)揮了越來越重要的作用[3-4]。既往FURL術前一般先行留置輸尿管支架管(雙J管)1～2周后二期行碎石治療,但留置雙J管會發(fā)生血尿、腰痛等并發(fā)癥[5]。近年來針對輸尿管上段結(jié)石,越來越多的泌尿外科醫(yī)生逐漸傾向于免留置雙J管一期行FURL。本研究分析一期與二期行FURL治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月至2022年2月本院收治的一期與二期行FURL治療輸尿管上段結(jié)石患者153例的臨床資料。納入標準:(1)經(jīng)B超、KUB平片、泌尿系CT檢查明確為輸尿管上段結(jié)石;(2)結(jié)石位于骶髂關節(jié)上緣以上;(3)結(jié)石直徑>1.0 cm。排除標準:(1)合并同側(cè)腎結(jié)石或輸尿管中下段結(jié)石或?qū)?cè)輸尿管結(jié)石;(2)患側(cè)輸尿管既往有開放手術史;(3)患側(cè)存在馬蹄腎、重復腎輸尿管等畸形或者重度腎盂積水;(4)合并未經(jīng)控制的泌尿道感染;(5)合并其他重大的器官、系統(tǒng)功能損傷或凝血系統(tǒng)疾病。手術均由同一位主任醫(yī)師主刀完成,患者自主選擇手術方式,一期組術前不留置雙J管,二期組術前留置雙J管1～2周。兩組患者性別、年齡、結(jié)石患側(cè)、結(jié)石直徑及腎盂分離等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性;兩組手術成功患者上述資料比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(2022-067-1)。

表1 患者基本資料比較

1.2 方法

兩組FURL均采用靜脈吸入復合全身麻醉,麻醉成功后均取截石位。一期組先經(jīng)尿道直視下置入輸尿管硬鏡,觀察膀胱并尋見患側(cè)輸尿管開口,進鏡觀察患側(cè)輸尿管至結(jié)石下方,通過操作通道置入超滑導絲后退出輸尿管硬鏡。依據(jù)輸尿管硬鏡所見輸尿管的寬度采用相應型號的輸尿管鞘(F10/12或F11/13或F12/14),如輸尿管鞘插入時阻力較大,則應用F10和F11輸尿管鞘內(nèi)芯依次擴張輸尿管,直至可置入F10/12輸尿管鞘。沿導絲置入輸尿管鞘至結(jié)石下方約2 cm處后,退出導絲和通道鞘內(nèi)芯。輸尿管軟鏡直視下沿通道鞘進鏡尋見結(jié)石,將鈥激光光纖置入軟鏡操作通道內(nèi),采用200 μm光纖、設置鈥激光功率為0.5～1.5 J/15～20 Hz粉碎結(jié)石,蟲噬法[6]沿結(jié)石邊緣依次粉碎結(jié)石,盡量將結(jié)石粉碎至3 mm以下,如有結(jié)石漂移入腎盂則跟進輸尿管軟鏡繼續(xù)碎石,不易粉碎的較大結(jié)石殘片在碎石結(jié)束時用取石網(wǎng)籃或攔截網(wǎng)籃取出,軟鏡退鏡時與輸尿管鞘一同退出,退出過程中仔細檢查輸尿管有無黏膜損傷及撕裂等。手術后留置雙J管,留置F18雙腔導尿管1～2 d,術后1～3 d對癥止血、抗感染支持治療,術后2～4周拔除雙J管。二期組均于術前1～2周在門診局部麻醉下應用輸尿管硬鏡留置患側(cè)雙J管,術中先經(jīng)輸尿管硬鏡拔除雙J管,進一步操作同一期組。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術成功率,手術成功患者的手術時間、治療總費用、嚴重并發(fā)癥[Olivier Traxer分級法2級以上輸尿管損傷(輸尿管肌層損傷、輸尿管全層損傷和輸尿管撕脫)、術中術后尿膿毒血癥及腎包膜下血腫等]發(fā)生情況,術后1個月結(jié)石清除率。手術成功定義為輸尿管軟鏡成功進鏡尋見結(jié)石并至少粉碎部分結(jié)石。治療總費用為術前留置雙J管、碎石手術和術后拔除雙J等費用之和。術后1個月結(jié)石清除率為觀察術后1個月所攝KUB平片或泌尿系CT,直徑<3 mm的結(jié)石可自行排出,視為結(jié)石清除,≥3 mm視為結(jié)石殘留。觀察二期組術前雙J管留置期間的相關并發(fā)癥[肉眼血尿、膀胱刺激征(尿頻、尿急、尿痛)和腰痛]發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 二期組術前留置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生情況

二期組術前留置雙J管期間并發(fā)癥發(fā)生率為75.3%(58/77),其中肉眼血尿15.6%(12/77)、膀胱刺激征41.6%(32/77)、腰痛16.9%(13/77)、雙J管脫落1.3%(1/77)。雙J管脫落為女性患者,擬留置雙J管2周后手術但在第8天時雙J管脫出尿道口,予以拔除并二期行FURL。

2.2 兩組手術成功率比較

一期組手術成功率為93.4%(71/76),其中4例因輸尿管狹窄導致輸尿管鞘置鞘困難,應用鞘芯逐步擴張后再次進鞘并手術成功。手術不成功的5例中,2例因輸尿管狹窄予以擴張仍不能順利進鞘進鏡,予留置雙J管終止手術,2周后二期行FURL;1例因輸尿管迂曲及輸尿管皺褶阻擋致輸尿管進鏡困難放棄手術,予行ESWL;1例因輸尿管黏膜出血及輸尿管內(nèi)見膿性尿液,予留置雙J管后二期行FURL;1例因結(jié)石退回腎下盞內(nèi)、輸尿管軟鏡未能成功尋見結(jié)石,予行2次ESWL。二期組手術成功率為94.8%(73/77),其中2例因輸尿管狹窄經(jīng)擴張后進鞘并手術成功。不成功的4例中,2例因輸尿管狹窄經(jīng)擴張后仍進鞘進鏡困難,予留置雙J管后1例行ESWL,1例于2周后再次擴張并行FURL;1例因輸尿管迂曲致進鏡困難放棄手術,予行ESWL;1例因輸尿管炎性息肉包裹致結(jié)石不可見,予行腹腔鏡下輸尿管切開取石術。兩組手術成功率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.132,P=0.716)。兩組手術不成功患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,應用替代手術方式或二期行FURL均成功碎石。

2.3 兩組手術成功患者手術時間、治療總費用、嚴重并發(fā)癥和術后1個月結(jié)石清除率比較

兩組手術成功患者手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),一期成功組的治療總費用低于二期成功組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。嚴重并發(fā)癥方面,一期成功組2例進輸尿管鞘導致輸尿管肌層損傷或穿孔;1例在碎石過程中出現(xiàn)輸尿管肌層損傷;1例碎石時出現(xiàn)輸尿管穿孔,予以異位碎石并及時終止手術留置雙J管后自愈;1例術后尿源性膿毒血癥,經(jīng)抗感染后治愈;1例術后腰痛,CT檢查提示腎包膜下血腫,予止血抗感染等保守治療后血腫于2個月后吸收。二期成功組1例進輸尿管鞘導致輸尿管肌層損傷;2例碎石時出現(xiàn)輸尿管肌層損傷,留置雙J管后自愈;2例術后尿源性膿毒血癥,經(jīng)抗感染后治愈;1例術后第1天KUB攝片提示雙J管前端穿出輸尿管外,于靜脈麻醉下在輸尿管鏡直視下予以拔除并重新留置雙J管。兩組手術成功患者均未發(fā)生4級輸尿管損傷(輸尿管撕脫),嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一期成功組和二期成功組患者術后1個月結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術成功患者各項指標比較

3 討 論

隨著泌尿外科腔鏡技術的發(fā)展,FURL在治療輸尿管上段結(jié)石方面的優(yōu)勢越來越明顯[7-8],手術成功率也越來越高[9],具有與開放手術接近的清石率,同時創(chuàng)傷小、術后恢復快[10],現(xiàn)已成為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方法之一[11-12]。在中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南(2019版)中,對于直徑>10 mm的輸尿管結(jié)石,推薦使用URS或ESWL,對于直徑>10 mm的輸尿管上段結(jié)石,推薦使用FURL[1]。為了保證手術安全及療效,軟鏡手術時常規(guī)需向輸尿管內(nèi)置入輸尿管鞘,該通道鞘具有保護軟鏡鏡體、減少輸尿管損傷、降低腎盂內(nèi)灌注壓、保持手術野清晰及引流碎石等作用[13-14],因此順利留置輸尿管鞘成為FURL手術成功的關鍵[15-16]。常規(guī)的輸尿管鞘外鞘型號為F14～F16,直徑大于輸尿管腔,為保證留置輸尿管鞘順利,在FURL術前須先行留置雙J管數(shù)周以抑制輸尿管蠕動、使輸尿管管腔被動擴張,用以提高手術時置入輸尿管鞘的成功率[17]。然而雙J管的置入延長了疾病的治療周期,增加了帶管期間患者膀胱刺激癥狀、血尿及腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生[18],同時增加了治療費用,加重了患者的經(jīng)濟負擔。

有研究顯示,免留置雙J管可以達到與留置雙J管相似的置鏡效果與結(jié)石清除效果,并能減少術前留置雙J管所致并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。BOSIO等[5]報道,留置雙J管產(chǎn)生的血尿、腰痛等并發(fā)癥高達88%,與本研究結(jié)果相近。

目前作者應用STORZ F8.4電子輸尿管軟鏡,其鏡身比常規(guī)的F9.8輸尿管軟鏡更細,可順利進出F10/12的輸尿管鞘;同時對于因輸尿管狹窄導致進鞘困難患者應用輸尿管鞘內(nèi)芯逐級主動擴張輸尿管,使得一期輸尿管軟鏡置鞘成功率和手術成功率明顯提高。本研究手術結(jié)束時觀察一期組6例、二期組4例主動擴張輸尿管的情況,發(fā)現(xiàn)分別有4例和2例輸尿管狹窄段黏膜擴裂,均無明顯尿液外滲及出血;所有主動擴張輸尿管患者均未發(fā)現(xiàn)因擴張所致的2級以上輸尿管損傷。

在近年的一期行FURL實踐中作者有如下體會:(1)既往患側(cè)有輸尿管排石史的患者,其輸尿管通常較為寬敞,一期置入輸尿管鞘成功率較高;而既往患側(cè)有輸尿管切開取石史的患者,其輸尿管相對狹窄,行輸尿管鏡治療時需謹慎操作。(2)選擇直徑較細的輸尿管鞘,有助于提高軟鏡鞘置入的成功率。(3)輸尿管鞘行進受阻時切勿強行進鞘,可在鞘內(nèi)進入輸尿管鏡觀察受阻原因,如為輸尿管扭曲可采取頭低位、增加灌注水壓及輸尿管鏡和輸尿管鞘同步推進等方法;如為輸尿管狹窄可用輸尿管鞘內(nèi)芯或球囊擴張器擴張后再進鏡;如進鞘困難而狹窄部位離結(jié)石較近可試行狹窄段以上無鞘進鏡。(4)輸尿管狹窄經(jīng)擴張后仍進鏡困難,建議行腹腔鏡下輸尿管切開取石術或經(jīng)皮腎鏡碎石術治療,或留置雙J管待二期行FURL或ESWL。(5)對于影像學明確的輸尿管嚴重迂曲患者,一期行FURL極易失敗,建議先行留置雙J管后二期行FURL或應用其他替代治療方案。(6)對于患側(cè)腎盂重度積水、腎周滲出明顯及腎積膿患者,應先行留置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺充分引流后二期碎石。

綜上所述,免留置雙J管一期行FURL在治療輸尿管上段結(jié)石方面具有與留置雙J管二期行FURL相似的臨床療效,并可避免先期留置雙J管的并發(fā)癥,縮短治療周期,減少治療費用,值得在臨床中應用。