孫洪瓊 姚倩 蔣勝鳳 丁玲

孕婦壓力性尿失禁一直是臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的問題，產(chǎn)后壓力性尿失禁是妊娠和分娩的常見并發(fā)癥，有報(bào)道指出，妊娠和分娩是壓力性尿失禁公認(rèn)的影響因素[1]。研究顯示[2]，我國產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生的概率在15%左右，隨著產(chǎn)婦年齡增長，發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。國外有研究表明[3]，壓力性尿失禁在世界范圍內(nèi)的患病率為5%～72%，在中國成年女性中為18%。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在咳嗽、大笑、運(yùn)動等腹壓急劇增加的情況下，患者尿液不受控制地排出體外的狀態(tài)[4]，是一種在女性中患病率相對較高的疾病，尤其是在35歲以上，50歲以下的產(chǎn)婦中。妊娠期和產(chǎn)后尿失禁受多因素的影響，包括妊娠、激素變化、女性尿道角度變化、分娩時(shí)的解剖結(jié)構(gòu)的損傷以及涉及盆底肌肉、結(jié)締組織、筋膜和神經(jīng)的動力，產(chǎn)后出現(xiàn)SUI的女性比未出現(xiàn)尿失禁的女性在分娩前膀胱頸部活動能力更高[5-6]。如果在懷孕早期沒有發(fā)現(xiàn)影響因素，不盡快干預(yù)影響因素，即使沒有生命影響，但也可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的致殘，影響其生活質(zhì)量，并且需要高昂的醫(yī)療費(fèi)用[7]，給產(chǎn)婦帶來心理負(fù)擔(dān)及精神壓力，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。

近年來，國內(nèi)外部分研究者針對孕產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的相關(guān)影響因素進(jìn)行了調(diào)查研究，但結(jié)果存在較大差異。如在齊小文[8]、KOKABIR[9]的研究中，年齡是產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素，但是在凌琳[10]的研究中,盡管年齡是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素,但不是影響因素。在趙璇[11]的研究中，BMI≥24不是壓力性尿失禁的影響因素，但是其他學(xué)者[10,12-14]的研究結(jié)果與上述結(jié)論相反。由于在現(xiàn)有的研究中，對于產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素沒有相對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，近兩年來，有較多的新的相關(guān)研究被發(fā)表，因此，本研究利用現(xiàn)有的研究進(jìn)行更新的Meta 分析，系統(tǒng)的分析壓力性尿失禁的影響因素，為醫(yī)護(hù)人員早期識別并進(jìn)行干預(yù)提供參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、CBM以及Pub-Med、Web of Science、Embase、Cochrane Library、檢索時(shí)間為建庫至2023年2月6日。檢索采取主題詞加自由詞組合。中文檢索詞為產(chǎn)后/產(chǎn)褥后/分娩后、壓力性尿失禁/緊張性尿失禁、危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素。以為Pubmed為例，檢索詞為“Postpartum”O(jiān)R“after birth”O(jiān)R“after delivery”O(jiān)R“postnatal”AND“Urinary Incontinence, Stress”O(jiān)R“SUI”O(jiān)R“stress urinary incontinence”AND“risk factor”O(jiān)R“associat ion”O(jiān)R“relative risk”

1.2 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件：①研究對象為經(jīng)產(chǎn)婦，包括初產(chǎn)婦；②研究設(shè)計(jì)為橫斷面研究、病例對照研究或者隊(duì)列研究；③研究結(jié)局明確表示為壓力性尿失禁；④研究結(jié)果中提供或者可以轉(zhuǎn)換成OR值、95%CI及標(biāo)準(zhǔn)誤SE的數(shù)。排除條件：①影響因素個(gè)數(shù)少于2；②樣本量少于100；③非中英文文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間靠后，低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選方法與數(shù)據(jù)提取

由2名接受系統(tǒng)循證知識的研究者獨(dú)自按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，如遇分歧兩者共同商議決定或者則交由第三名研究者決定。在納入的文獻(xiàn)中提取基本信息：第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)、地區(qū)、樣本量、評估時(shí)間、評估工具、影響因素。

1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

文獻(xiàn)評價(jià)由兩名研究員獨(dú)立完成，隊(duì)列研究和病例對照研究均采用紐卡斯?fàn)栦?太華量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）評估，NOS由3個(gè)維度、8個(gè)條目組成，滿分為9分。評價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇4個(gè)條目（4分）、組間可比性1個(gè)條目（2分）、結(jié)果/暴露因素測量3個(gè)條目（3分）。得分＜4分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等、≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[15]；橫斷面研究則采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（agency for healthcare research and quality,AHRQ）推薦的AHRO標(biāo)準(zhǔn)[16],滿分為11分，≥8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表1和表2。

表1 病例對照研究和隊(duì)列研究的方法質(zhì)量學(xué)評分

表2 橫斷面研究的方法質(zhì)量學(xué)評分

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)與I2對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，以各影響因素的OR值及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，可認(rèn)為研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并；當(dāng)P≤0.1且I2≥50%時(shí)，則認(rèn)為各研究間有較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。當(dāng)單個(gè)影響因素分析納入文獻(xiàn)數(shù)≥10篇時(shí)，繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況與篩選流程

初檢出相關(guān)文獻(xiàn) 946篇 ,中文數(shù)據(jù)庫共檢出597篇（知網(wǎng)、萬方、維普、CBM）。外文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)349篇；使用endnoteX9剔除重復(fù)文獻(xiàn)后為623篇。閱讀全文后最終納入18篇文獻(xiàn) ，其中13篇中文文獻(xiàn)，5篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)中包含病例對照研究8篇，橫斷面研究8篇，隊(duì)列研究2篇；其中高質(zhì)量文獻(xiàn)8篇，中等質(zhì)量10篇，見表3。

表3 納入研究的基本信息和方法質(zhì)量學(xué)評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

Meta合并過程中，年齡、陰道分娩、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)前尿失禁和體質(zhì)指數(shù)合并結(jié)果異質(zhì)性較高，通過逐一排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，并選擇剔除異質(zhì)性來源文獻(xiàn)后的結(jié)果作為最終結(jié)果。

2.3.1 年齡 8篇[3,8,14,17,24,26-28]研究描述了年齡這個(gè)影響因素，各研究間異質(zhì)性較大（I2=91%） ,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。剔除相關(guān)文獻(xiàn)[2]后，I2=70%,Meta結(jié)果表明，產(chǎn)婦年齡越大（≥35歲），產(chǎn)后越容易發(fā)生壓力性尿失禁，年齡是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素（OR=1.10，95%CI：1.04～1.16），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖2。

圖2 壓力性尿失禁年齡因素森林圖

2.3.2 陰道分娩 13篇[8,11,13,17,18,20-23,25-27]研究描述了陰道分娩這個(gè)影響因素，各研究間異質(zhì)性較大（I2=74%）,剔除相關(guān)文獻(xiàn)[19]后，I2=0%,故采用固定效應(yīng)模型。Meta結(jié)果表明，本次生產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦更容易發(fā)生壓力性尿失禁，陰道分娩是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素（OR=3.44，95%CI:2.95～4.00），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見圖3。

圖3 分娩方式森林圖

2.3.3 胎兒體質(zhì)量 13篇[2,11,13,18-22,24,26-28]研究描述了出生胎兒體質(zhì)量這個(gè)影響因素，各研究間異質(zhì)性較大 （I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。剔除相關(guān)文獻(xiàn)[8]后，I2=84%。Meta結(jié)果表明，產(chǎn)婦生出嬰兒的體質(zhì)量過重（≥3 kg）更容易導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁，胎兒體質(zhì)量是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素（OR=2.04，95%CI：1.62～2.56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖4。

圖4 胎兒體質(zhì)量森林圖

2.3.4 第二產(chǎn)程時(shí)間 5篇[14,18,21,26,28]研究描述了第二產(chǎn)程時(shí)間這個(gè)影響因素，各研究間具有同質(zhì)性 （I2=34%） , 故采用固定效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果表明，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間過長（≥1.5 h）更容易導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁，第二產(chǎn)程時(shí)間是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素（OR=2.27，95%CI:1.84～2.79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖5。

圖5 第二產(chǎn)程時(shí)間森林圖

2.3.5 產(chǎn)前UI7篇[2,20,22-23,25,28]研究描述了產(chǎn)婦產(chǎn)前尿失禁這個(gè)影響因素，各研究間具有較大的異質(zhì)性（I2=52%） , 剔除相關(guān)文獻(xiàn)[14]后，I2=37%,故采用固定效應(yīng)模型。Meta 結(jié)果表明，產(chǎn)婦產(chǎn)前存在尿失禁更容易導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁，產(chǎn)前尿失禁是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素（OR=1.92，95%CI:1.71～2.17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖6。

圖6 產(chǎn)前UI森林圖

2.3.6 產(chǎn)婦BMI10篇[2,13-14,19,21,23-24,26-27]研究描述了產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)這個(gè)影響因素，各研究間具有較大的異質(zhì)性（I2=70%） , 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。剔除相關(guān)文獻(xiàn)[17]后，I2=64%。Meta 結(jié)果表明，產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)過大（BMI≥24）更容易導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁，體質(zhì)指數(shù)是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素（OR=1.33，95%CI：1.15～1.53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖7。

圖7 產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

陰道分娩影響因素所納入文獻(xiàn)數(shù)量＞10篇，通過繪制漏斗圖來評估發(fā)表偏倚情況，顯示各研究點(diǎn)分布較集中且對稱，表示發(fā)表偏移風(fēng)險(xiǎn)較小。見圖8。

圖8 陰道分娩影響因素漏斗圖

2.5 敏感性分析

通過隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換估計(jì)OR及95%CI，若轉(zhuǎn)換結(jié)果接近，提示研究結(jié)果較穩(wěn)定，見表4。

表4 各影響因素敏感性分析

3 討論

3.1 高齡產(chǎn)婦、經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后更容易發(fā)生壓力性尿失禁

本研究顯示，高齡產(chǎn)婦，經(jīng)陰道分娩是產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素。產(chǎn)后壓力性尿失禁的主要原因妊娠及陰道分娩損傷，從而加快盆底肌肉松弛，盆底支持結(jié)構(gòu)缺損而使膀胱或近端尿道脫出于盆底外。年齡越大的產(chǎn)婦，與生育相關(guān)的機(jī)體功能越差，年齡≥35歲的產(chǎn)婦被稱為高齡產(chǎn)婦[29]，從生理上看，高齡產(chǎn)婦的盆底肌肉比年齡小的產(chǎn)婦更加松弛，柔韌性也變差，在妊娠期間，胎兒體積日漸增大，體質(zhì)量逐漸上升，加大了對盆底肌肉的壓迫，也會使盆底肌肉松弛，增加產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生幾率，所以我們要矯正剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦不會引起盆底肌損傷這個(gè)誤區(qū)[30]，只是相對陰道分娩而言，剖宮產(chǎn)是一個(gè)保護(hù)性因素。

有研究表明[31]，在妊娠過程中，女性體內(nèi)雌激素的變化會引起盆底組織膠原成分改變，損害控尿機(jī)制，同時(shí)妊娠中不斷增大的子宮導(dǎo)致盆底肌肉機(jī)械性損傷，影響尿道的關(guān)閉。因此，產(chǎn)后SUI在順產(chǎn)產(chǎn)婦以及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中均可能發(fā)生，前者更容易發(fā)生壓力性尿失禁，這與[32-33]的研究結(jié)論一致。在本研究的分析中得出結(jié)論，年齡過大（≥35歲）是產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素，與學(xué)者[10]的研究結(jié)論相反，但是與齊小文[8]的研究結(jié)論一致。凌琳[10]在結(jié)論中談到，年齡不作為產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素，相關(guān)性不大，結(jié)合我國實(shí)際國情,可能與二胎政策開放, 現(xiàn)代年輕人晚婚晚孕有關(guān)，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩年齡上升,年齡差距減少。一項(xiàng)關(guān)于臺灣產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI的前瞻性隊(duì)列研究[9]表明，順產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的SUI發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，并且年齡和胎兒體質(zhì)量是產(chǎn)婦產(chǎn)后12個(gè)月發(fā)生SUI的主要影響因素,這與多位研究者[25-26,34]研究結(jié)論保持一致。

3.2 產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)過大、產(chǎn)前尿失禁是產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素

國外有研究表明，BMI升高與妊娠UI[14],妊娠SUI,以及妊娠至3個(gè)月和分娩后2年的SUI持續(xù)相關(guān)，這與[21,23]研究結(jié)果一致，但與兩位學(xué)者[11,24]研究結(jié)論相反，認(rèn)為BMI對SUI的影響無相關(guān)性?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖女性發(fā)生產(chǎn)前尿失禁的概率更高，肥胖患者腹部壓力較大，給盆腔帶來的壓力就會增加，長期壓力增加會導(dǎo)致盆腔肌肉發(fā)生松弛。國外大量文獻(xiàn)中提出BMI≥25是尿失禁的高危因素[35]。

產(chǎn)前尿失禁與PSUI也有很大的相關(guān)性，產(chǎn)婦產(chǎn)前UI的患病率為15%～56%，在研究者[2,20,28]的結(jié)論中，產(chǎn)前存在尿失禁的產(chǎn)婦在產(chǎn)后更容易發(fā)生壓力性尿失禁，這與Chang等[36]的研究結(jié)論一致。當(dāng)肥胖患者的體重減輕20%，可以有效緩解尿失禁的癥狀。所以臨床醫(yī)護(hù)人員在對產(chǎn)婦評估時(shí)有BMI過大、產(chǎn)前存在尿失禁的患者，應(yīng)該及時(shí)干預(yù)，給予健康教育，維持合適的體質(zhì)量。

3.3 第二產(chǎn)程過長、出生胎兒體質(zhì)量過重均是產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素

在分娩過程中，隨著產(chǎn)程延長，盆底支持組織逐漸被動拉伸，嚴(yán)重情況下可以導(dǎo)致肌肉和韌帶斷裂，造成盆底肌結(jié)構(gòu)障礙。Irene[14]的研究結(jié)論得出，延長的第二產(chǎn)程活躍期與產(chǎn)后12年的持續(xù)SUI相關(guān)。具體來說，如果第二產(chǎn)程持續(xù)1 h或更長時(shí)間，長期持續(xù)性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)將增加3倍以上。這與向吉翠[18]、張蕓蕓[28]的研究結(jié)論一致，第二產(chǎn)程時(shí)間＞2 h的產(chǎn)婦PSUI發(fā)生率為50.29%，明顯高于第二產(chǎn)程時(shí)間1～2 h的產(chǎn)婦（30.99%）。但是在李勤[4]的研究中并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程與PSUI的關(guān)系，認(rèn)為可能與研究樣本量、產(chǎn)婦年齡等因素有關(guān)。第二產(chǎn)程時(shí)間過長可能與胎兒體質(zhì)量過重有關(guān)，當(dāng)嬰兒體質(zhì)量≥3kg時(shí)，會對盆底肌肉產(chǎn)生持續(xù)的壓力，導(dǎo)致肌肉的損傷、松弛，更容易出現(xiàn)漏尿的情況。陳曉琴[37]、郝山鳳[38]研究顯示，出生嬰兒體質(zhì)量過重會導(dǎo)致產(chǎn)后很長一段時(shí)間出現(xiàn)漏尿的情況，女性SUI的發(fā)生與首胎體質(zhì)量過大呈正相關(guān)，這與lu[22]、楊曉二[27]的研究結(jié)論達(dá)成共識。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，年齡過大（＞35歲）、經(jīng)陰道分娩、胎兒過重、第二產(chǎn)程過長、產(chǎn)前UI、BMI≥24是產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響因素，護(hù)理人員應(yīng)該著重評估產(chǎn)婦的這些方面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，減少產(chǎn)婦尿失禁的幾率，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量和自信心。本研究的分析結(jié)果，總結(jié)歸納了女性產(chǎn)后壓力性尿失禁的高危因素，填補(bǔ)了此領(lǐng)域的空白，并且可以在本研究結(jié)論的基礎(chǔ)上，針對性的為患者制訂和實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施，有利于降低日后女性生產(chǎn)后壓力性尿失禁的概率，在此基礎(chǔ)上延展出更多的相關(guān)臨床研究。雖然可納入采用的文獻(xiàn)較多，但本研究也存在以下問題。產(chǎn)婦體內(nèi)激素、陰道撕裂、會陰切開、是否使用助產(chǎn)鉗、新生兒頭頂徑、自身盆腔肌力大小、分娩孕周等因素也和壓力性尿失禁具有相關(guān)性，但可納入的原始文獻(xiàn)較少，樣本量少，無法進(jìn)行Meta合并；同時(shí)，現(xiàn)有的相關(guān)研究中，部分影響因素的的定論不一，如年齡、產(chǎn)程等，尚需要更多的樣本量，更高質(zhì)量的研究方法來進(jìn)行分析。