朱美玉 王進(jìn)榮 劉桂蕓 高俊芳

川崎?。╧awasaki disease，KD）是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病[1-2]，主要侵襲中小血管，易累及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤，甚至心肌梗死等[3-4],是兒童后天獲得性心臟病最常見的原因，近年來發(fā)病率逐年增高[5]，嚴(yán)重威脅患兒的健康。對(duì)于該病，要早診斷，及早預(yù)防冠狀動(dòng)脈損傷，當(dāng)前普遍認(rèn)為靜脈輸注免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）同時(shí)口服阿司匹林是有效的治療方案，推薦盡早給予靜脈注射大劑量（2.0 g/kg）IVIG[6-8]。靜脈留置針作為兒童輸液治療時(shí)的首選工具，具有質(zhì)地柔軟、管徑細(xì)、長(zhǎng)度短等特點(diǎn)，進(jìn)入靜脈可以漂浮其中，從而減輕對(duì)靜脈的損傷，留置較長(zhǎng)時(shí)間，避免反復(fù)穿刺給患兒造成不適感，可隨時(shí)保證液路通暢，確保用藥及時(shí)及連續(xù)[9]。川崎病好發(fā)于嬰幼兒期，此期患兒年齡小、易哭鬧、依從性差；皮下組織豐富，血管細(xì)，不易直觀觸摸，壁薄弱、通透性強(qiáng)，加之疾病造成全身血管炎，加重血管選擇的難度，從而造成穿刺難度增高。鑒于以上特點(diǎn)，本次研究首選經(jīng)外周靜脈留置針輸注大劑量靜脈注射人免疫球蛋白。IVIG是一種可以通過靜脈輸液的方式用于人類的免疫球蛋白制劑，是從正常人血漿中通過低溫乙醇提取出的成分，提取過程需經(jīng)過去除抗體補(bǔ)體活性、滅活殺菌、pH低處理等[10]，黏稠度大，濃度高，pH值（3.8～4.4）[11]低。有報(bào)道稱[12]，液體pH值＜5或＞9時(shí),會(huì)產(chǎn)生疼痛及輸液性靜脈炎，pH值越低，靜脈炎越嚴(yán)重。加之患兒血管生理?xiàng)l件限制、疾病因素特點(diǎn)，輸液速度的限制，在局部靜脈滯留時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)血管內(nèi)皮的刺激性損傷也越大[13]，靜脈損傷容易導(dǎo)致外滲。目前國內(nèi)外對(duì)川崎病治療方面的問題研究較多，但對(duì)護(hù)理方面的問題提及較少，大劑量靜脈注射人免疫球蛋白輸注后對(duì)穿刺部位的血管造成的損傷研究較少。如何有效降低留置針輸注IVIG所致的靜脈損傷是此次探討的主要問題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入條件：①年齡1～6歲；②患兒符合2020年日本第 6 版修訂的《川崎病診斷指南》典型川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；③除川崎病外，無其他疾??；④家屬知情同意，自愿參加。排除條件：①原有靜脈損傷或反復(fù)穿刺已造成靜脈損傷的患兒；②出生史為早產(chǎn)兒；③入院治療過程中沒有使用靜脈注射人免疫球蛋白或在住院前已經(jīng)使用的川崎病患兒；④皮膚病、外周血管疾病的患兒。根據(jù)以上納入與排除條件，選取2020年1—9月我院收治的60例川崎病患兒為對(duì)照組，其中男34例，女26例；平均年齡2.47±1.35歲。2020年10月—2021年6月收治的川崎病患兒60例作為觀察組，其中男33例，女27例，平均年齡2.88±1.54歲。1例患兒調(diào)查1名家長(zhǎng)，即承擔(dān)患兒飲食起居、日常生活照顧的父親或母親。對(duì)照組患兒家長(zhǎng)中男12名，女48名；年齡25～44歲，平均年齡35.75±4.54歲；文化程度：高中及以下35名，高中以上25名。觀察組患兒家長(zhǎng)中男16名，女44名；年齡27～48歲，平均年齡36.07±4.89歲；文化程度：高中及以下31名，高中以上29名。兩組患兒及其家長(zhǎng)年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查。

1.2 干預(yù)方法

兩組患兒治療方案均為大劑量靜脈注射人免疫球蛋白2.0 g/kg，分2 d靜脈輸入；使用的靜脈注射人免疫球蛋白（pH4）規(guī)格為5%50 ml（2.5 g/瓶），由山東泰邦生物制品有限公司生產(chǎn)，使用的靜脈留置針（24GY型）是由山東新華安得醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的。兩組患兒靜脈注射人免疫球蛋白開始輸注時(shí)間均為每天常規(guī)液體輸注完畢后1 h，輸注前0.5 h由責(zé)任護(hù)士從冰箱取出放于室溫下進(jìn)行復(fù)溫。

1.2.1 對(duì)照組 患兒治療過程中使用靜脈留置針輸液，穿刺前由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患兒靜脈穿刺部位，選擇易于固定、有彈性、血流豐富的粗直血管行靜脈留置針穿刺，首日和次日靜脈注射人免疫球蛋白和常規(guī)液體均使用同一留置針輸液管道，留置針按輸液指南留置72～96 h（除出現(xiàn)并發(fā)癥外，并發(fā)癥者隨時(shí)更換留置針）。

1.2.2 觀察組 患兒治療過程中使用留置針輸液，穿刺部位選擇及方法同對(duì)照組，靜脈注射人免疫球蛋白輸注時(shí)靜脈留置針采用當(dāng)日穿刺、當(dāng)日拔除不保留的方法，責(zé)任護(hù)士接到川崎病患兒靜脈注射人免疫球蛋白醫(yī)囑后，為患兒行留置針穿刺，當(dāng)日輸液完畢即拔除，輸液時(shí)間一般維持6～10 h。次日更換部位后再次穿刺置入，密切觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）液體外滲隱患：觀察兩組患兒出現(xiàn)液體外滲隱患的情況，2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出每次輸液前及連續(xù)輸液期間，均要定期評(píng)估外周靜脈導(dǎo)管的通暢性，評(píng)估內(nèi)容包括觀察、觸診、沖管用以判斷血管通路的阻力并抽回血保證血液回流、同時(shí)傾聽患者的疼痛主訴[15]。評(píng)估時(shí)觀察局部出現(xiàn)紅腫、沖管有阻力、回抽無回血、患者主訴疼痛等情況均視為有外滲隱患。

（2）靜脈炎： 觀察兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況。參照《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》2016版靜脈炎嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[15]，分為5級(jí)。0級(jí)是指沒有癥狀；1級(jí)是指局部出現(xiàn)紅斑，不一定會(huì)出現(xiàn)疼痛；2級(jí)是指局部出現(xiàn)疼痛，同時(shí)伴有紅斑和（或）水腫；3級(jí)是指局部有疼痛，伴有紅斑，有靜脈條狀物形成；4級(jí)是指局部有疼痛，伴有紅斑，靜脈條索可觸及，長(zhǎng)度＞2.54 cm，可見膿液滲出。在實(shí)際臨床工作中，由于輸液規(guī)范的完善，未出現(xiàn)過4級(jí)嚴(yán)重的靜脈炎，因此本研究嚴(yán)格按照靜脈炎嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，患兒局部靜脈出現(xiàn)紅斑，伴或不伴有疼痛時(shí)即評(píng)定出現(xiàn)靜脈炎。

（3）患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度： 觀察兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表評(píng)估，該量表的中文版由焦靜等[16]翻譯漢化,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，最低分19分，最高分95分，分值越高表明患者滿意度越好。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為非常滿意85～95分、較滿意70～84分、不滿意19～69分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒出現(xiàn)液體外滲隱患的發(fā)生情況比較

觀察組患兒出現(xiàn)液體外滲隱患情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒出現(xiàn)液體外滲隱患的發(fā)生情況比較

2.2 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組患兒靜脈炎發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒靜脈炎發(fā)生情況比較

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度比較

觀察組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度比較

3 討論

3.1 嬰幼兒更易發(fā)生外周靜脈并發(fā)癥

在兒科輸液治療時(shí)最常選用的工具是靜脈留置針，其具有質(zhì)地柔軟、管徑細(xì)、長(zhǎng)度短、管腔少等特點(diǎn)，進(jìn)入靜脈可以漂浮其中，從而減輕對(duì)靜脈的損傷，留置較長(zhǎng)時(shí)間，避免反復(fù)穿刺給患兒造成不適感，可隨時(shí)保證液路通暢，確保用藥的及時(shí)及連續(xù)[9]。雖然靜脈留置針輸液優(yōu)點(diǎn)諸多，但隨之而來的是使用留置針易產(chǎn)生的各類并發(fā)癥，有研究表明，80%接受留置針輸液的患者可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、液體外滲等不同程度并發(fā)癥[17]，以靜脈炎多見。嬰幼兒年齡小易哭鬧、依從性差；皮下組織豐富，血管細(xì)不易直觀、觸摸，壁薄弱、通透性強(qiáng)，穿刺困難，因此，嬰幼兒外周靜脈并發(fā)癥發(fā)生率要高于成人[18]。

3.2 大劑量靜脈注射人免疫球蛋白易造成外滲或靜脈炎

靜脈注射人免疫球蛋白是一種濃縮的免疫球蛋白制劑，提取于健康人血漿中，濃度高，黏稠度大，pH值為3.8～4.4[11]。有研究表明，當(dāng)血液pH值＜7.35或＞7.45時(shí)，血管內(nèi)膜的機(jī)能及血管內(nèi)膜的正常代謝均會(huì)受到影響[19]。血管活性藥物、藥物的pH值＜5或＞9、化療性藥物、滲透壓＞500 mmol/L的藥物統(tǒng)稱為刺激性藥物[20]，靜脈輸注刺激性藥物，易破環(huán)血管內(nèi)膜，損傷靜脈，導(dǎo)致液體外滲，輕者表現(xiàn)為局部血管發(fā)紅、腫脹、有疼痛感，甚至出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)；嚴(yán)重者出現(xiàn)潰瘍、組織壞死，甚至造成醫(yī)療事故。靜脈注射人免疫球蛋白其pH值為3.8～4.4[11]，作為酸性的刺激性藥物，靜脈輸注時(shí)易外滲，發(fā)生滲漏性靜脈炎。有研究表明，腐蝕性及刺激性藥物持續(xù)靜脈輸注大于1 h，對(duì)血管內(nèi)膜刺激大，會(huì)直接導(dǎo)致靜脈損傷產(chǎn)生靜脈炎[21]。因此，大劑量靜脈注射人免疫球蛋白即使不發(fā)生外滲，也易發(fā)生靜脈炎。一旦發(fā)生靜脈損傷，造成外滲或靜脈炎，就會(huì)導(dǎo)致患兒疼痛，加重患兒痛苦，若處理不當(dāng)，有可能會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，家屬不滿意，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，無形中也增加了護(hù)理人員再次穿刺的難度及工作量。近年來隨著社會(huì)的進(jìn)步，護(hù)理觀念的改變，預(yù)防外滲及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生已成為重點(diǎn)。本研究旨在盡可能減少川崎病患兒在輸注大劑量靜脈注射人血免疫球蛋白后引發(fā)的血管損傷。

3.3 減少留置針留置時(shí)間會(huì)降低外滲及靜脈炎發(fā)生概率

本次研究中，觀察組患兒液體外滲隱患的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出，外周靜脈導(dǎo)管的留置時(shí)間超過24 h是發(fā)生滲出和外滲的風(fēng)險(xiǎn)因素，每次輸液前及連續(xù)輸液期間，均要定期評(píng)估，以確保血管通路裝置通暢，降低滲出和外滲的隱患。觀察組有2例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為3.33%，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前臨床上最常使用靜脈留置針給藥，特別是兒科患者，方便快捷、經(jīng)濟(jì)、可以有效避免反復(fù)穿刺給患兒帶來的恐懼感及痛苦等，然而留置針給藥在給患者帶來好處的同時(shí)，也帶來了不同程度的并發(fā)癥，其中以輸液性靜脈炎最常見[22],主要與藥物的pH值、濃度、滲透壓、藥物輸注的速度、持續(xù)給藥時(shí)間、留置針留置時(shí)間、穿刺部位及細(xì)菌感染和患者自身原因等因素有關(guān)[23]。陳開霞等[24]研究表明，可以通過縮短留置針留置時(shí)間降低化療患者靜脈炎的發(fā)生,本研究結(jié)果與其一致，認(rèn)為可以通過縮短留置針的保留時(shí)間來減少川崎病患兒在大劑量輸注IVIG后引發(fā)的血管損傷。分析原因可能為：為了減輕留置針穿刺給患兒帶來的恐懼及疼痛，家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，往往會(huì)盡量延長(zhǎng)保留時(shí)間，然而其在靜脈中留置的時(shí)間越長(zhǎng)，也就越易被細(xì)菌污染，發(fā)生靜脈炎的可能性也越大。靜脈穿刺時(shí)已損傷血管壁，部分患兒活動(dòng)過度，套管在血管內(nèi)反復(fù)刺激血管壁，造成機(jī)械性損傷；或者部分患兒因害怕，肢體不敢活動(dòng)，強(qiáng)迫制動(dòng)，導(dǎo)致血液回流慢，因此，留置時(shí)間越長(zhǎng)，越易產(chǎn)生血栓，發(fā)生靜脈炎。有研究表明[25]，輸液的整個(gè)過程都可能發(fā)生外滲，導(dǎo)管留置時(shí)間＜24 h發(fā)生率最低，導(dǎo)管留置時(shí)間＞96 h發(fā)生率最高，說明留置時(shí)間越長(zhǎng)，越易發(fā)生靜脈損傷等并發(fā)癥。輸液指南指出選擇輸液通道時(shí)可以依據(jù)藥物理化性質(zhì)，對(duì)于刺激性藥物、腐蝕性藥物、發(fā)泡劑、強(qiáng)堿/強(qiáng)酸等藥物首選PICC、CVC等，結(jié)合臨床實(shí)際情況必須使用外周靜脈通路時(shí)，則保留時(shí)間不超過24 h，持續(xù)輸注時(shí)間不超過1h為宜。IVIG的pH值為3.8～4.4[11]，是一種酸性的刺激性藥物，濃度高，黏稠度大，川崎病患兒使用劑量大，輸注時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的概率大，應(yīng)避免在同一位置持續(xù)輸液（超過12h更換）[26],減少因血管損傷導(dǎo)致的外滲及靜脈炎等并發(fā)癥。

3.4 縮短留置針留置時(shí)間會(huì)提高患兒家長(zhǎng)護(hù)理滿意程度

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家長(zhǎng)的護(hù)理滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為：川崎病好發(fā)于5歲以下的嬰幼兒，此期患兒年齡小，自我管理的能力差，往往不能準(zhǔn)確表達(dá)輸液感受，加上血管細(xì)、壁薄弱、通透性高，靜脈留置針輸液時(shí)易發(fā)生外滲、靜脈炎等外周靜脈并發(fā)癥。大劑量靜脈注射人免疫球蛋白過程中一旦發(fā)生外滲或靜脈炎，不僅增加患兒痛苦，若處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)潰瘍、組織壞死，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致殘疾。觀察組患兒保證每日靜脈注射人免疫球蛋白時(shí)使用新的血管通路，每日輸液結(jié)束即拔除，縮短了留置時(shí)間，大大降低了外滲隱患。留置針拔除后患兒可恢復(fù)正常的活動(dòng)，不用擔(dān)心活動(dòng)過度導(dǎo)致疼痛、脫出等一系列問題，增加了患兒的舒適度。

4 小結(jié)

川崎病患兒大劑量靜脈注射人免疫球蛋白時(shí)通過縮短留置針的留置時(shí)間，能有效降低靜脈炎及外滲等并發(fā)癥的發(fā)生，保證患兒輸液安全，增加患兒舒適，減輕患兒痛苦，提升患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意程度，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全。本研究樣本量相對(duì)較少，針對(duì)靜脈注射人免疫球蛋白的輸注未制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程，在今后的工作中將進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究總結(jié)，同時(shí)制訂更加合理的小兒靜脈輸注IVIG的流程，提高兒童輸注IVIG的安全性。