楊滿梅

近年骨質(zhì)疏松癥已成為我國老年人群中的高發(fā)性骨病。人體在正常狀況下，其骨組織會逐漸鈣化，但骨質(zhì)內(nèi)鈣鹽和基質(zhì)會較為穩(wěn)定。隨著人體年齡逐步增長，機體對骨質(zhì)吸收的速度明顯加快，骨組織含量開始大量降低，誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥狀。有數(shù)據(jù)顯示[1]，骨質(zhì)疏松疾病多在女性人群中發(fā)病，發(fā)病后會誘發(fā)多種并發(fā)癥，其中最為常見的為骨質(zhì)疏松性骨折，如椎體壓縮性骨折。老年骨質(zhì)疏松骨折在手術后，愈合速度較為緩慢，且二次骨折的概率非常高[2]，嚴重影響其生活質(zhì)量。近年臨床針對老年骨質(zhì)疏松骨折疾病的治療，主要采用調(diào)節(jié)骨代謝、增強骨密度的方式，此方法已成為廣大醫(yī)學者關注的重點治療方式。在治療過程中，藥物治療成為主要的治療手段，基礎治療藥物包含鈣劑、抗骨松治療（降鈣素、雌激素、雙磷酸鹽等），但因此類藥物存在副作用，有不良反應。同時部分患者存在較重經(jīng)濟負擔，在防治疾病上面臨問題。因此藥物治療在臨床應用和推廣具有一定的局限性。有關中醫(yī)療法對骨質(zhì)疏松癥的分析和探究、推廣則顯得更為重要。中醫(yī)按照骨質(zhì)疏松癥的體征、癥狀等，把疾病劃分至骨痹、骨枯、骨痿等范圍[3]，有關此疾病的病機與病因，從古至今各學者的看法和觀點均有所差異，結(jié)合大量臨床研究和文獻的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)大多認為骨質(zhì)疏松的疾病的病機本為腎虛、實為本虛、標為瘀，和人體肝郁脾虛有直接關聯(lián)，而腎精虧虛為誘發(fā)骨質(zhì)疏松疾病的主要因素，肝脾失調(diào)為主要病因，血瘀為主要促進因素。所以臨床治療骨質(zhì)疏松癥時，中醫(yī)方面需根據(jù)疾病病因，按照證候不同實施辨證施治。近年隨著治療模式的更新，出現(xiàn)了康復醫(yī)學和護理學相結(jié)合的新型護理干預模式，其目的在于進一步降低患者骨折概率、促進其康復，改善患者疾病預后和生活質(zhì)量[4]。為論證所實施的干預措施具有針對性、有效性，能夠切實改善患者的生活質(zhì)量。本研究納入80例骨質(zhì)疏松骨折患者為試驗對象，探討疾病風險等級結(jié)合中醫(yī)護理管理模式的應用效果，為臨床骨質(zhì)疏松骨質(zhì)患者的護理干預提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年10月郴州市社區(qū)老年人骨質(zhì)疏松骨折患者80例作為研究對象，按照組間資料均衡可比的原則將其分對照組和觀察組，每組40例。對照組女24例，男16例；致傷原因為跌倒8例、高空墜落3例、交通事故29例；年齡60～79歲，平均69.35±1.02歲；BMI為21.35～28.58，平均BMI 24.68±1.02；骨質(zhì)疏松病程時間0.25～6年，平均病程時間2.03±0.21年；骨折位置為橈骨骨折12例、髖部骨折14例、脊柱骨折10例、其他4例；受教育年限1.02～10年，平均受教育年限4.51±1.05年。觀察組女25例，男15例；致傷原因為跌倒9例、高空墜落4例、交通事故27例；年齡60～78歲，平均年齡69.58±1.05歲；BMI為1.42～28.57，平均BMI為24.51±1.05；骨質(zhì)疏松病程0.38～6年，平均病程2.08±0.22年；骨折位置為橈骨骨折13例、髖部骨折14例、脊柱骨折10例、其他3例；受教育年限1～10年，平均受教育年限4.32±0.21年。兩組患者間基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后實施。各患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：①均為本社區(qū)老年人，年齡≥60歲；②均表現(xiàn)為骨折、駝背、脊柱變形、身高變矮、腰背酸痛等癥狀，并由臨床綜合判斷，滿足《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》[5]中原發(fā)性骨質(zhì)疏松判定標準；③滿足《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識（2020）》[6]中疾病判定標準，即腎陰虛證，主癥：五心煩躁、腰膝酸軟；次癥：脈細數(shù)、舌紅苔黃少津、尿黃、早泄、夢遺、發(fā)脫齒松、形體消瘦、顴紅、盜汗、潮熱、口燥咽干、耳聾、耳鳴、眩暈。主癥滿足2項，次癥≥2項則可確診；腎陽虛證，主癥：畏寒肢冷、性欲冷淡、腰膝酸軟，次癥：發(fā)枯齒搖、小便清長、面色黧黑或晄白、動則氣促、下肢浮腫、夜尿頻多、精神萎靡、無力、脈沉遲、舌淡苔白。主癥滿足2項，次癥≥2項則可確診；④病歷資料完整；⑤患者和家屬均知曉此次干預方式并簽署知情同意書。

（2）排除條件：①其他慢性疾病者，如高血壓、慢性呼吸性病變、慢性心衰、糖尿病等；②腫瘤疾病者；③嚴重營養(yǎng)不良，影響此次治療配合者；④預估生存時間≤1年者；⑤合并認知、心理、精神障礙者；⑥造血性病變；⑦特發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；⑧肝腎功能異常；⑨脊髓神經(jīng)損傷或椎體不穩(wěn)定者；⑩心腦血管性病變者。

1.3 護理管理方法

對照組接受常規(guī)管理，其中包括協(xié)助患者完成各項檢查，指導用藥、合理鍛煉、日常作息等。觀察組在常規(guī)護理的基礎上，采用疾病風險等級結(jié)合中醫(yī)護理管理模式的護理干預，具體如下。

1.3.1 疾病風險等級評估 根據(jù)骨折風險程度進行評估，包括中軸骨骨密度（腰椎或髖部＜-2.0）、關節(jié)功能（ECOS-16評分＞40分）、有眩暈三個項目，滿足2項及以上為高風險、滿足其中一項為中風險、均不滿足為低風險。

1.3.2 針對性中醫(yī)護理管理 根據(jù)疾病風險等級給予不同中醫(yī)護理管理模式，由專業(yè)骨科主治醫(yī)師、護士長及責任護士共同構(gòu)成中醫(yī)護理管理小組，構(gòu)建“防治結(jié)合、預防為主”的防護體系，并對不同骨折等級風險組患者給予不同干預策略。

（1）低風險：①建立一級骨折檔案管理，采集患者個人健康信息。②每周1次進行骨代謝及密度相關實驗室檢測。③以健身功法為基礎，輔以每周1次的藥膳與艾箱灸干預。健身功法即采用溫通健體操，包括八個功法揉捏耳朵，溫濡五臟；搓揉大椎，溫通頭枕；拍打肩井穴，溫通頸肩；擦揉勞宮，溫通心陽；揉按陽池，溫通三焦；揉按神闕，溫通脾陽；拍打足三里，溫通胃陽；踏擊涌泉，溫通腎陽。先由課題組成員指導社區(qū)干預組患者進行“溫通健體操”的示范學習，直至完全掌握并通過考核后，干預組患者每日1次，每個功法做4個8拍，每天1～2次，每次約10 min，若當日無法進行鍛煉，須記錄。④根據(jù)患者證候類型選擇對證組方，并根據(jù)患者風險等級確定用藥頻率，主要分為腎陰虛（骨碎補20 g、黃精 20 g、杜仲20 g、黨參20 g、熟地20 g等與1人份量的豬脊柱骨250 g，煲湯）和腎陽虛（骨碎補 20 g、黃精 20 g、杜仲 20 g、黨參 20 g、巴戟天 20 g 等與1人份量的豬脊柱骨250 g，煲湯）；藥膳每周1次。艾箱灸取穴選擇腎俞（雙）、命門（雙）、督脈，引導患者取平臥位充分暴露上述穴位，接著準備艾條，將其疊為4 cm長度插入艾箱，采用底座對應患者穴位。操作過程中需要保暖，同時需關注患者皮膚是否產(chǎn)生變化、有明顯灼痛感等，每周進行1次，每次30 min。

（2）中風險：①建立二級骨折檔案管理，采集患者個人健康信息。②每周2次進行骨代謝及密度相關實驗室檢測，當出現(xiàn)結(jié)果異常時需要立即確認，并及時給予藥物干預。③以健身功法為基礎，輔以每周2次的藥膳與艾箱灸干預。

（3）高風險：①建立三級骨折檔案管理，采集患者個人健康信息。②每周3次進行骨代謝及密度相關實驗室檢測，當出現(xiàn)結(jié)果異常時需要立即確認，并及時給予藥物干預。③以健身功法為基礎，輔以每周3次的藥膳與艾箱灸干預。

兩組患者均持續(xù)干預6個月。

1.4 觀察指標

（1）骨折率：記錄再次骨折發(fā)生例數(shù)。

（2）骨密度指標：用美國Hologic Wi雙能X線骨密度儀（HOLOGIC）測得Ward三角區(qū)、腰椎骨L1-4、股骨頸骨密度。

（3）骨代謝指標：采集其靜脈血（空腹），用免疫分析法測得I型前膠原氨基端前肽（PIINP）、堿性磷酸酶（BALP）。BALP與人體骨鈣化有關聯(lián)，此為骨轉(zhuǎn)換和骨形成的標志物，臨床將其用于評估人體骨狀態(tài)。PIINP為人體骨組織中的唯一膠原，大約90%以上的骨基質(zhì)均為PIINP，可評估骨形成和骨細胞活動狀況。

（4）生活質(zhì)量：用骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量問卷（ECOS-16 評分）[7]判定，包含16個條目，從結(jié)構(gòu)效度方面可分為心理、軀體、疼痛3個維度，各項得分0～100分，得分越高則提示生活質(zhì)量越理想，量表克倫巴赫α系數(shù)＞0.85。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄靜脈血栓情況、患者腫脹、感染等不良癥狀發(fā)生率。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預后兩組患者骨折發(fā)生率比較

干預后觀察組骨折發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組骨折發(fā)生率比較

2.2 干預前后兩組患者骨密度指標比較

干預前兩組骨密度指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組Wand三角區(qū)、腰椎骨L1-4、股骨頸骨密度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組骨密度指標比較（g/cm2）

2.3 干預前后兩組患者骨代謝指標比較

干預前，兩組患者骨代謝指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組PIINP、BALP低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組骨代謝指標比較

2.4 干預前后兩組患者ECOS-16評分比較

干預前，兩組患者ECOS-16評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后，觀察組ECOS-16評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組患者ECOS-16評分比較（分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

臨床治療骨質(zhì)疏松主要采用藥物治療，基礎給藥有鈣劑，抗骨松治療包含降鈣素、雌激素、雙磷酸鹽等，但使用藥物治療會出現(xiàn)各種不良反應、副作用大，加大疾病治療難度。一些研究嘗試將中醫(yī)健康理論結(jié)合護理干預的措施引入到骨質(zhì)疏松的治療過程中[8-11]。中醫(yī)按照骨質(zhì)疏松疾病體征、癥狀等，將其劃分為“骨痹、骨枯、骨痿”等類別，認為此類疾病的病機為腎虛、本虛，與人體肝郁脾虛有密切關聯(lián)，主要因素為腎精虧虛，肝脾失調(diào)為主要病因，加之血瘀發(fā)揮促進作用[12]。所以，中醫(yī)認為治療需從根本出發(fā)，實施辨證、精準干預。臨床可選用的中醫(yī)方式有推拿法、小針刀、傳統(tǒng)健身功法、艾灸療法、埋線療法、穴位注射、針刺治療、中藥湯劑等，有活血化瘀、疏通經(jīng)絡、疏肝健脾、補腎益精等功效[13]，進而緩解因骨質(zhì)疏松病變而帶來的骨痛癥狀，降低骨折概率。本研究遵循中醫(yī)骨傷康復經(jīng)驗，基于內(nèi)外同治的理念（外壯筋骨、內(nèi)調(diào)肝腎），依據(jù)“治未病”、“藥食同源”的理念，建立“防治結(jié)合、預防為主”的階梯式療法[14]。

3.1 風險等級評估結(jié)合中醫(yī)護理管理可降低患者骨折發(fā)生概率

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者骨折發(fā)生率低于對照組。分析原因為觀察組采用中醫(yī)護理干預中所采用的溫通健體操鍛煉療法，此健身功法源自峨眉推拿流派“暢氣通絡”療法中的一部分動作[15]，具有暢通全身經(jīng)絡氣血、強身健體、防病治病的功效。湯藥藥方中骨碎補、黃精等藥物具有強骨補腎、活血止痛等功效[16]。加之以針灸療法刺激人體穴位，內(nèi)外同治可以增強護理干預療效[17]。其次觀察組評估患者骨折風險程度，實施分級管理，患者風險程度越高，則施于治療的頻率就越高，從而可以提高預防效果。該分級有利于優(yōu)化醫(yī)療資源，避免常出現(xiàn)過度治療或治療程度不夠的情況，為患者提供及時、精準、辨證的干預手段，從而在最大程度降低骨折發(fā)生的風險。

3.2 風險等級評估結(jié)合中醫(yī)護理管理可優(yōu)化患者骨密度指標與骨代謝指標

在本次干預研究中，觀察組骨密度指標、骨代謝指標要整體優(yōu)于對照組，這表明觀察組采用的疾病風險等級結(jié)合中醫(yī)健康的管理模式能夠進一步改善患者機體骨密度指標。PIINP、BALP均參與骨形成過程等生理過程，與骨代謝存在密切相關性。此兩者均為臨床評估骨代謝和骨質(zhì)疏松程度的生化指標。PIINP可反映骨形成和骨細胞活動狀況。而BALP為成骨細胞，屬ALP同工酶，在評估骨質(zhì)疏松程度上的敏感性較高。而骨密度可以反映出骨骼強度，與骨折發(fā)生存在密切關系。其原因為常規(guī)干預策略可以輔助患者順利完成康復治療，促進骨密度指標、骨代謝指標的改善。而中醫(yī)三級健康管理模式中所采用的湯藥藥方中，骨碎補等藥物具有促進骨損傷愈合、提高骨對鈣質(zhì)吸收、改善軟骨細胞功能等功效[18-20]。此外一定量高沖擊力的活動鍛煉有利于增加骨骼骨密度，溫通健體操為小沖擊力運動，量力而行的進行鍛煉、運動，也可達到保持骨骼健康的目的[21-22]。同時給予針灸刺激，而針灸用于治療骨質(zhì)疏松癥，也為提升骨密度、骨代謝指標的有效方式之一，人體穴位經(jīng)針灸刺激后，可增高雌激素水平，調(diào)節(jié)腸道對鈣離子的作用，讓甲狀旁腺激素得到抑制，促進鈣吸收，進而穩(wěn)定、平衡機體內(nèi)環(huán)境微量元素，促進礦物質(zhì)在骨中沉積和局部細胞因子變化，提升成骨細胞活性[22]。此外，針灸還具有雙向調(diào)節(jié)功效，不僅對骨形成有促進效果，也對骨吸收有抑制作用。溫通健體操、湯藥、針灸聯(lián)合干預從多靶點、多途徑促進骨愈合，改善骨密度指標、骨代謝指標。同時根據(jù)患者風險程度確定用藥、針灸頻率，不僅可以保證治療安全性，還可以通過提高治療頻率增強療效及預防骨折效果。

3.3 風險等級評估結(jié)合中醫(yī)護理管理可提高患者生活質(zhì)量

本研究還顯示，觀察組生活質(zhì)量評分優(yōu)于對照組。生活質(zhì)量與患者心理及生理、疾病對社會功能影響等存在密切相關性。而中醫(yī)三級健康管理模式可以降低骨折發(fā)生概率，促進骨相關因子改變，加速疾病康復，提高康復質(zhì)量，降低疾病對患者生活質(zhì)量的影響，繼而全面提高患者生活質(zhì)量。同時，中醫(yī)治療中核心觀念“養(yǎng)生”也對患者生活質(zhì)量有積極意義。中醫(yī)和生活質(zhì)量兩者互相促進和相輔相成。目前，生活質(zhì)量指標也在臨床各疾病治療療效評估中得到了普遍應用，且發(fā)揮了理想作用。

綜上所述，采用疾病風險等級結(jié)合中醫(yī)護理管理模式對骨質(zhì)疏松骨折患者進行干預，能更好地改善患者機體骨密度和骨代謝狀況，降低骨折發(fā)生概率，確?；颊呱钯|(zhì)量更為良好，也對醫(yī)患雙方和諧關系發(fā)展有著積極的意義。本研究因受樣本量、研討時間等因素局限，未分析到疾病風險等級結(jié)合中醫(yī)護理管理模式干預是否對患者遠期生存狀況造成影響，條件成熟后可重點分析此點。