邢文菲 王 鑫 王 蕊 畢 海 張 帆 葉劍飛 盧 劍 鄧述華

前列腺癌是男性患者中最常見的惡性腫瘤之一,前列腺癌根治性切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是目前前列腺癌根治性切除術(shù)的主要微創(chuàng)術(shù)式[2]。機(jī)器人機(jī)械臂系統(tǒng)一旦泊位,手術(shù)床及機(jī)械臂不可隨意調(diào)整[3]。故體位擺放需盡可能做到一次性完成,以防止手術(shù)進(jìn)程中斷再次調(diào)整機(jī)械臂的位置。所以,體位的優(yōu)化可能使手術(shù)治療效果得到提高。既往手術(shù)應(yīng)用的頭低分腿位容易導(dǎo)致機(jī)械臂碰撞、壓迫患者下肢、易造成骶尾部壓傷和引起下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[4～7]。筆者設(shè)計(jì)優(yōu)化的低平截石位能更好地克服上述缺點(diǎn)。本研究主要探討術(shù)中優(yōu)化體位方案在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的安全性及有效性。

資料與方法

1.一般資料:選取北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科2020年8月～2021年8月進(jìn)行達(dá)芬奇四代機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者60例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組為常規(guī)體位(頭低分腿位),共30例,患者年齡50～82歲,平均年齡為67.0±8.5歲;TNM分期:T1N0M0、T2aN0M0、T2bN0M0及T2cN0M0分別為8例、12例、7例和3例。觀察組為優(yōu)化體位(低平截石位),共30例,患者年齡50～80歲,平均年齡為69.6±7.1歲;TNM分期:T1N0M0、T2aN0M0、T2bN0M0及T2cN0M0依次為7例、11例、8例和4例。兩組患者年齡、TNM分期比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊叱Ｒ?guī)簽署知情同意書,本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審議通過。

2.納入標(biāo)準(zhǔn):①符合前列腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)前列腺穿刺活檢獲得病理確診[8];②無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。

3.排除標(biāo)準(zhǔn):①預(yù)期壽命短于10年;②合并有重要臟器(心臟、腎臟、肝臟等)嚴(yán)重功能不全者;③存在嚴(yán)重手術(shù)禁忌證。

4.體位擺放:(1)對(duì)照組為常規(guī)體位(圖1),患者平臥手術(shù)床,臀部與手術(shù)床背板下緣平齊,足跟用硅膠墊保護(hù),肩部放置肩托,并在其間襯以軟墊。雙手手臂用中單固定在身體兩側(cè),避免其與金屬物品直接接觸而引發(fā)皮膚損傷;雙腿分開50°～ 60°,使用約束帶在膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端5cm處分別固定兩側(cè)下肢。機(jī)械臂系統(tǒng)泊位前,調(diào)節(jié)手術(shù)床,巡回護(hù)士向下緩慢降低手術(shù)床頭,取頭低腳高位與水平呈20°左右,下肢做同等角度降低。(2)觀察組為優(yōu)化體位(低平截石位)(頭低、雙下肢下垂體位,圖2):患者全身麻醉后,初始體位首先取平臥位,患者臀部與手術(shù)床背板下緣平齊,將其雙手手臂用中單固定在身體兩側(cè),避免其與金屬物品直接接觸而引發(fā)皮膚損傷,保持雙膝關(guān)節(jié)屈曲并將其略抬高,放置于馬鐙形腿架上,撤去手術(shù)床腿板,將腿架放置最低位,髖關(guān)節(jié)適度屈曲,外展角度幾乎為零。馬鐙形腿架由腘窩支撐改為在小腿部支撐,緩解腘窩受壓,內(nèi)部海綿保護(hù)套緩解腿部壓力,使患者腿部得到良好的保護(hù)。機(jī)械臂系統(tǒng)泊位前對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整,巡回護(hù)士向下緩慢降低手術(shù)床頭,取頭低腳高低平截石位與水平呈20°左右,調(diào)整雙下肢位置,確保機(jī)械臂正?；顒?dòng)范圍;保持頭低膝關(guān)節(jié)以下小腿自然下垂。

圖1 常規(guī)體位(頭低腳高“人”字形體位)

圖2 優(yōu)化體位(低平截石位)

5.觀察指標(biāo):①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括體位擺放時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量):體位擺放時(shí)間:用計(jì)時(shí)器記錄手術(shù)體位擺放所需時(shí)間;手術(shù)時(shí)間:建立穿刺套管到完成皮膚縫合所需時(shí)間;術(shù)中出血量:總出血量(ml)=濕血紗布總量-濕紗布的總量+吸引器瓶中的血量;②手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率:觀察記錄患者出現(xiàn)低血壓、腓總神經(jīng)損傷和靜脈血栓等并發(fā)癥。

結(jié) 果

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較:兩組患者手術(shù)出血量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組手術(shù)時(shí)間與體位擺放時(shí)間與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)的腹腔鏡或開放術(shù)式具有多維度精準(zhǔn)操作和立體高清視野等優(yōu)點(diǎn)[10]。術(shù)中合理的手術(shù)體位能充分暴露手術(shù)視野從而有利于術(shù)者操作,保障手術(shù)安全有效地進(jìn)行[11]。鑒于機(jī)器人機(jī)械臂系統(tǒng)一旦泊位后手術(shù)床及機(jī)械臂不可再隨意調(diào)整,機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中優(yōu)化的體位模式可能有效提升手術(shù)效率及降低圍術(shù)期并發(fā)癥,從而加快患者康復(fù)[12]。

傳統(tǒng)的頭低分腿位在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中具有一定的劣勢(shì)。首先,傳統(tǒng)的頭低分腿位中患者雙腿外展時(shí)手術(shù)床腿板會(huì)影響機(jī)械臂塔臺(tái)和器械車的擺放。其次,頭低分腿位很容易因手術(shù)床傾斜角度過大而引起患者軀體的滑動(dòng)。再次,髖關(guān)節(jié)長時(shí)間的外展有可能牽拉患者會(huì)陰部組織從而產(chǎn)生額外損傷。此外,當(dāng)局部晚期前列腺癌患者的前列腺與周圍組織粘連比較嚴(yán)重時(shí),前列腺的直腸指檢能確保周圍組織如直腸的損傷及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到修補(bǔ)。但前列腺的直腸指檢在頭低分腿位時(shí)難以操作或勉強(qiáng)完成也不夠精準(zhǔn)。最后,在身材矮小、年紀(jì)較大或關(guān)節(jié)活動(dòng)度差的患者中雙腿難以達(dá)到外展50°～60°的角度,從而影響手術(shù)野的暴露[13]。

改良的低平截石位在機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有較大的優(yōu)勢(shì)。首先,改良的低平截石位中患者雙腿更加低平且髖關(guān)節(jié)外展角度幾乎為零,且不會(huì)影響周圍機(jī)械臂塔臺(tái)和器械車的擺放。其次,雙下肢下垂且固定的低平截石體位不會(huì)因患者頭低的角度大而產(chǎn)生軀體的下滑。再次,足夠傾斜角度的體位能促使腹腔內(nèi)部的腸管由于重力作用避開手術(shù)操作區(qū)域,因此能為術(shù)者操作提供更充足的空間與更清晰的手術(shù)視野?；颊叩碾p腿可按醫(yī)生要求調(diào)整到合適的位置,以便醫(yī)生進(jìn)行前列腺的直腸指檢?？梢哉{(diào)節(jié)各種角度的腿架,且不受患者年齡和關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響[14]。

優(yōu)化的低平截石位能使患者雙下肢自然順垂地均勻分布于腿架上,從而降低對(duì)腓總神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫,且不會(huì)對(duì)腘窩產(chǎn)生直接壓力,因此對(duì)下肢血液回流的影響力較小,從而有效降低血栓形成,進(jìn)一步提升患者的舒適度[15]。

相對(duì)于頭低分腿位,優(yōu)化體位能縮短體位擺放時(shí)間和手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)效率和降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(P<0.05),說明達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者給予體位優(yōu)化措施可有效提升手術(shù)治療效果與安全性。擺放優(yōu)化體位放置模式的低平截石體位時(shí),可采用角度測(cè)量?jī)x進(jìn)行各傾斜角度的測(cè)量,從而能確保位擺放設(shè)計(jì)方案的標(biāo)準(zhǔn)化,不會(huì)受術(shù)者不同的經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)差異,并且能精準(zhǔn)、輕松且快速地完成體位擺放布局,最終能降低手術(shù)耗時(shí)及間接提升患者舒適度。

綜上所述,相對(duì)于常規(guī)體位,達(dá)芬奇機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)中的優(yōu)化體位可有效提升手術(shù)效率,減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,從而提升手術(shù)的安全性和有效性。