張志軍,王珊珊,楊一民,熊儒君

(1.福建省漳州市云霄縣中醫(yī)院,福建 漳州 363300;2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院,福建 廈門 361009)

兒童過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)發(fā)病率高,部分可發(fā)展為兒童哮喘,嚴(yán)重影響患兒身心健康,常規(guī)對癥治療效果有限,容易反復(fù)發(fā)作,臨床上常采用粉塵螨滴劑舌下脫敏治療,文獻(xiàn)上關(guān)于此療法的研究多為療程1年內(nèi)的短療程的療效觀察分析,足療程的中長期的療效觀察的系統(tǒng)性研究報道較少,更罕見與調(diào)節(jié)免疫功能的細(xì)菌溶解產(chǎn)物聯(lián)合用藥的研究報告,現(xiàn)將近年來我們采用了足療程粉塵螨滴劑舌下脫敏聯(lián)合細(xì)菌溶解產(chǎn)物免疫治療兒童AR的病例作回顧性分析,供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例來源為2017年01月—2020年01月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院兒科呼吸與過敏?？崎T診及福建省漳州市云霄縣中醫(yī)院兒科門診就診AR患兒。

對符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)的263例AR患兒進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《兒童過敏性鼻炎診療-臨床實踐指南》[1]標(biāo)準(zhǔn)。②初始治療年齡≥4歲,且<14歲者。③無粉塵螨滴劑、細(xì)菌溶解產(chǎn)物過敏或禁忌者。④過敏原皮膚點刺塵螨陽性(++ ～ ++++)、血清塵螨特異性IgE≥ 0.70IU/L(Ⅱ 級)者。⑤治療依從性好,規(guī)范完成3年療程,且臨床資料記錄完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①上、下呼吸道感染,血管運動性鼻炎等。②應(yīng)排除鼻腔器質(zhì)性病變,或腺樣體肥大,慢性鼻塞及呼吸道畸形和鼻腔手術(shù)史者。

1.2 方法

根據(jù)用藥方案的不同將符合入排標(biāo)準(zhǔn)的病例分為對照組和觀察組,對照組和觀察組治療方案如下所示。

對照組:僅給予過敏原避免、鼻腔生理鹽水清洗、抗組胺藥物(特非那丁、阿司米唑等)、激素類鼻噴劑(布地奈德鼻噴霧劑、曲安奈德鼻噴霧劑)等常規(guī)治療。

觀察組:在如對照組基礎(chǔ)上,加用粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技,國藥準(zhǔn)字S20060012)和細(xì)菌溶解產(chǎn)物膠囊(泛福舒)(OM Pharma SA,注冊證號S20150041)口服治療,具體用藥方法如下:(1)粉塵螨滴劑:前3周為初始治療,第1周以粉塵螨滴劑1號舌下含服,第2周采用粉塵螨滴劑2號治療,第3周采用粉塵螨滴劑3號治療,每日1次,劑量每日遞增,各自對應(yīng)劑型下第1～7天的含服劑量為1滴、2滴、3滴、4滴、6滴、8滴、10滴。第四周起開始粉塵螨滴劑4號舌下含服,每日1次,每次3滴。以上總療程3年。(2)泛福舒:每日1次,每次3.5mg,口服,連續(xù)用10天,停20天,連續(xù)用藥3個月為一療程,每年為一療程。總療程3年。

1.3 觀察指標(biāo)

參照《兒童變應(yīng)性鼻炎中藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南評估方法》[2-3]分別于治療前、治療1年后、治療3年后對兩組病例進(jìn)行鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞4大鼻部癥狀評分、癥狀評分總分(dSS)、藥物評分總分(dMS)、臨床療效、合并哮喘的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。臨床療效判斷依據(jù)患兒表現(xiàn)分為臨床控制、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。癥狀評分、dSS評分、dMS評分分?jǐn)?shù)越低代表患兒恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料

對兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料進(jìn)行比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 一般資料比較

2.2 治療前后兩組患兒鼻部癥狀改善情況比較

治療前兩組患兒鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞等鼻部癥狀評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。在治療1年及治療3年后,對照組患兒鼻部癥狀評分較治療前無明顯改善,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而觀察組各項評分低于治療前,且低于對照組(P<0.001),經(jīng)分析,觀察組鼻部癥狀改善優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患兒鼻部癥狀改善情況分)

2.3 治療前后兩組患兒dSS評分情況比較

治療前兩組患兒dSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療1年及治療3年后,對照組dSS評分較治療前均未見明顯下降(P>0.05),觀察組dSS評分均低于治療前,呈逐年下降趨勢,觀察組dSS評分治療1年及治療3年均低于對照組(P<0.001),見表3。

表3 dSS評分情況分)

2.4 治療前后兩組患兒dMS評分情況比較

治療前兩組患兒dMS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療1年及治療3年,對照組dMS評分較治療前均未見明顯改善(P>0.05),觀察組dMS評分均低于治療前,觀察組dMS評分治療1年及治療3年均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 治療前后兩組dMS評分情況分)

2.5 治療前后兩組患兒鼻炎臨床療效比較

治療1年及治療3年,觀察組總有效率優(yōu)于對照組,且觀察組治療3年總有效率高于治療1年(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后兩組患兒鼻炎臨床療效比較(n,%)

2.6 兩組患兒合并哮喘發(fā)生率比較

治療前兩組患兒未合并哮喘例數(shù),具有可比性。治療1年,觀察組患兒合并哮喘發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療3年后,觀察組哮喘發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 合并哮喘發(fā)生率對比(例,%)

3 討論

AR是由于機(jī)體在暴露于變應(yīng)原后由免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的以打噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢等為主要表現(xiàn)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[5],其發(fā)生機(jī)制為抗原進(jìn)入致敏個體內(nèi),與聚集鼻黏膜肥大細(xì)胞高親和力的IgE受體結(jié)合,引起肥大細(xì)胞分泌和合成炎癥介質(zhì),在免疫細(xì)胞的作用下,導(dǎo)致炎癥的介質(zhì)如IL-4、IL-5、IL-13進(jìn)一步釋放,進(jìn)而引發(fā)一系列癥狀[1]。AR與哮喘發(fā)病密切相關(guān),部分患兒病情長期未得到控制可轉(zhuǎn)為哮喘。

目前AR的治療除了鼻腔清洗、避免接觸過敏原外,藥物治療主要是局部使用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥等對癥治療[6],但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高,故需長期反復(fù)用藥。

塵螨是引起AR最常見的過敏原,粉塵螨舌下免疫治療(SLIT)經(jīng)舌下含服途徑給藥,是一種針對塵螨引起的AR的特異性免疫治療方法,可改變T細(xì)胞和B細(xì)胞的應(yīng)答反應(yīng),減少特異性IgE合成和相關(guān)炎性介質(zhì)的釋放,促進(jìn)封閉抗體IgG4產(chǎn)生,誘導(dǎo)免疫耐受,改變疾病的自然病程,控制或減輕癥狀,減少用藥,避免或減少哮喘等并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防過敏原種類增加[7-8],從而達(dá)到治療目的。一般脫敏療程需要3年以上。

泛福舒屬于一種類細(xì)菌溶解藥物,科學(xué)實驗中發(fā)現(xiàn)對于病原相關(guān)分子模式,可被固有免疫細(xì)胞的模式識別受體識別,上調(diào)黏附因子表達(dá),對于巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性產(chǎn)生了增強(qiáng)的效果,并可促使T淋巴細(xì)胞更好的轉(zhuǎn)化的同時,增強(qiáng)了Th1細(xì)胞所產(chǎn)生的應(yīng)答效果,通過積極的調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡并向Th1的偏移,從而達(dá)到免疫性抗體分泌的增加效果,起到免疫調(diào)節(jié)的作用,進(jìn)而通過免疫途徑影響?zhàn)つっ庖?對于減輕AR的發(fā)病有一定的作用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,治療1年及3年后,觀察組治療效果更為理想,表明采用舌下脫敏聯(lián)合泛福舒免疫治療的患兒癥狀改善及臨床療效均優(yōu)于常規(guī)治療的患兒,生活質(zhì)量得到提高。治療3年后,觀察組合并哮喘發(fā)生率更低,結(jié)果表明,舌下脫敏聯(lián)合泛福舒免疫治療不僅能夠控制患兒癥狀,還能減少哮喘等并發(fā)癥的發(fā)生。各項觀察指標(biāo)均顯示治療效果與療程長短成正比?？紤]舌下黏膜富含功能強(qiáng)大的抗原遞呈細(xì)胞(APC),即郎格罕細(xì)胞,黏膜下組織中有豐富的淋巴組織和B細(xì)胞;郎格罕細(xì)胞捕捉變應(yīng)原后,移行至黏膜下的淋巴組織或附近淋巴結(jié),調(diào)節(jié)Th1/Th2淋巴細(xì)胞平衡,并誘導(dǎo)B細(xì)胞產(chǎn)生阻斷性抗體IgG4,進(jìn)而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)的作用。由此可見對于開展聯(lián)合療法下,可獲得長期的治療效果,但是由于本研究所納入的樣本數(shù)量有限,且僅在本地區(qū)開展相關(guān)資料收集與數(shù)據(jù)分析,本研究結(jié)果可能存在一定的局限性。

綜上所述,足療程的舌下塵螨脫敏聯(lián)合泛福舒免疫療法對于兒童AR中長期療效較好,可降低并發(fā)哮喘的發(fā)生率。