鄭建清,陳玫玫

(莆田市第一醫(yī)院,福建 莆田 351100)

膿毒血癥屬全身炎癥反應(yīng),致病因素較多,具有較高的致死率。該疾病以彌散性血管內(nèi)凝血、血壓降低、發(fā)熱為主要表現(xiàn),嚴(yán)重者會伴發(fā)全身多臟器功能衰竭,威脅患者的生命健康[1]。隨著近年來臨床醫(yī)療診治技術(shù)的提高,抗感染治療以及器官支持治療均獲得了較大的進(jìn)步,但經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),該疾病的病死率仍高達(dá)70%[2]。因此,探究更安全有效的治療方案是目前臨床重點研究方向。連續(xù)性腎臟替代療法是目前臨床對該疾病的首選治療方案,其通過體外循環(huán)血液凈化方式對血液進(jìn)行緩慢、連續(xù)的凈化,將水及溶質(zhì)進(jìn)行清除[3]。但單純的透析治療抗炎效果欠佳,因此現(xiàn)臨床提出將抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高治療效果。甲潑尼龍屬腎上腺糖皮質(zhì)激素類,抗炎效果顯著[4]。但對于該藥物的用量臨床尚有爭議,相關(guān)學(xué)者認(rèn)為小劑量甲潑尼龍能夠更安全有效的控制病情,還不會對免疫反應(yīng)造成抑制過度情況[5]?，F(xiàn)為了探究該觀點是否可靠,特對2021年1月～2021年12月在莆田市第一醫(yī)院接受治療的70例該疾病患者治療資料進(jìn)行分析,做此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對象為在院接受治療的70例膿毒血癥患者,均于2021年1月～2021年12月入院,以隨機數(shù)字表法均分兩組。對照組(35例):男18例、女17例,年齡35～68歲,平均年齡為(51.82±2.24)歲,急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分16～23分,平均APACHEⅡ評分(19.88±1.75)分;疾病類型:彌漫性腹膜炎6例、胰腺炎8例、膽囊炎10例、重癥肺炎11例;觀察組(35例):男19例、女16例,年齡35～70歲,平均年齡為(51.89±2.45)歲,APACHEⅡ評分16～23分,平均APACHEⅡ評分(19.91±1.76)分;疾病類型:彌漫性腹膜炎7例、胰腺炎7例、膽囊炎10例、重癥肺炎11例。組間患者基礎(chǔ)資料均衡對比(P>0.05)。本研究基本流程已上交至院倫理委員會,患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]:①與國際膿毒血癥定義會議中該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②入組前半年未接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療;③具有較佳的治療依從性,能積極配合治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]:①合并免疫疾病者;②合并過敏性疾病;③對本研究涉及用藥不耐受者;④近期接受過免疫抑制劑治療者;⑤哺乳期、妊娠期者;⑥合并認(rèn)知功能障礙、精神異常者;⑦合并凝血功能障礙;⑧有器官移植史。

1.3 方法

所有連續(xù)性腎臟替代療法,采用金寶血液透析機。所有接受股靜脈或頸靜脈穿刺留置導(dǎo)管,將血管通路開通,設(shè)定2～3 L/h,血液流速100～180 mL/min。結(jié)合患者的每日液體流出量以及中心靜脈壓水平對其清除率以及超濾量進(jìn)行調(diào)整。每次連續(xù)超濾時間為兩天,每周治療兩次,并結(jié)合患者有無出血傾向,給予肝素(普通或低分子肝素)、枸櫞酸鈉體外抗凝,并在此期間對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測,以防發(fā)生并發(fā)癥。同時,再配合對患者進(jìn)行對癥治療、糾正酸中毒、液體復(fù)蘇、抗感染治療等。

對照組患者應(yīng)用常規(guī)劑量甲潑尼龍用藥,甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040844,規(guī)格:0.5g),3～5mg/(kg·d),每日靜脈滴注一次或兩次。

觀察組患者應(yīng)用低劑量甲潑尼龍治療。甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液,1～2mg/(kg·d),每日靜脈滴注一次或兩次。所有患者均接受為期一周的治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組治療效果。根據(jù)生命體征、炎癥因子水平進(jìn)行臨床療效評定。顯效:生命體征平穩(wěn),炎癥因子水平降至正常,發(fā)熱等癥狀消失;有效:生命體征平穩(wěn),炎癥因子水平得以改善,發(fā)熱等癥狀有效緩解;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效=顯效+有效[8]。

(2)對比免疫功能。治療前以及治療后一周,抽取空腹靜脈血5mL,放置在離心機中進(jìn)行離心處理,通過德國Partec公司生產(chǎn)的利用流式細(xì)胞儀測定CD4+、CD8+水平,計算CD4+/CD8+。

(3)對比炎癥因子水平。治療前以及治療后一周,抽取患者空腹靜脈血5mL,放置在離心機中進(jìn)行離心處理,通過酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α),通過放射免疫分析法測定白細(xì)胞介素-6(interleukin,IL)-6、白細(xì)胞介素10 (IL-10)水平,通過雙抗夾心免疫熒光發(fā)光法測定降鈣素原(Procalcitonin,PCT)水平。

(4)治療安全性。對比治療期間患者不良反應(yīng)(胰腺炎、鈉潴留等體液及電解質(zhì)紊亂等)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比臨床療效情況

治療后,治療效果對比,為觀察組更高(P<0.05)。詳情見表1。

表1 對比臨床療效 [n(%)]

2.2 對比免疫功能改善情況

治療前,兩組CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+對比(P>0.05);治療后,兩組患者的CD4+、CD4+/CD8+對比,為觀察組更低(P<0.05);兩組CD8+對比,為觀察組更高(P<0.05)。詳情見表2。

表2 對比免疫功能改善情況

2.3 對比炎癥因子水平改善情況

治療前,兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT對比(P>0.05);治療后,兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT對比,為觀察組更低(P<0.05)。詳情見表3。

表3 對比炎癥因子水平改善情況

2.4 對比治療安全性

治療后,治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對比,為觀察組更低(P<0.05)。詳情見表4。

表4 對比治療安全性 [n(%)]

3 討論

膿毒血癥屬于臨床危急重癥的常見癥候群,致死率較高,是由于感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷等條件誘發(fā)的全身炎癥性反應(yīng),嚴(yán)重威脅患者的生命健康[9-10]。結(jié)合以往臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),如對該疾病患者應(yīng)用抗生素治療,雖能夠?qū)Y在一定程度上給予控制,但在細(xì)菌死亡期間會隨之而來大量內(nèi)毒素,導(dǎo)致機體內(nèi)毒素含量急劇升高,使免疫系統(tǒng)受到過度激活,進(jìn)而損傷到機體的健康細(xì)胞以及組織,導(dǎo)致患者的病情加重[11]。因此,現(xiàn)臨床主張通過糖皮質(zhì)激素類藥物起到抗炎作用[12],如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定,不建議靜脈使用糖皮質(zhì)激素。而甲潑尼龍作為中效的糖皮質(zhì)激素,抗炎效果與潑尼松龍相當(dāng),抗炎效果顯著。已有研究證明,T淋巴細(xì)胞中的CD8淋巴細(xì)胞主要是細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞,而CD4淋巴細(xì)胞在細(xì)胞和體液免疫的誘導(dǎo)過程中都起著十分關(guān)鍵的作用,其存活的數(shù)量和質(zhì)量與膿毒血癥患者預(yù)后密切相關(guān)。而腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素等炎癥因子能夠釋放、激活NF-KB進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)與調(diào)節(jié)炎癥因子基因表達(dá)的相關(guān)啟動子結(jié)合,進(jìn)一步又誘導(dǎo)基因轉(zhuǎn)錄和表達(dá);而NF-KB誘導(dǎo)炎性細(xì)胞浸潤,加重組織水腫、壞死,異常免疫反應(yīng)均加劇了機體細(xì)胞、組織損傷。因此,低劑量甲潑尼龍對膿毒血癥患者的T淋巴細(xì)胞亞群、炎癥因子調(diào)控從而達(dá)到較好的治療作用的。

甲潑尼龍的治療效果已得到臨床的認(rèn)可,但對于給藥劑量尚存在一定爭議,現(xiàn)為探究何種給藥劑量更為安全有效,特做此研究。本研究表明,治療后,治療效果對比,為觀察組更高(P<0.05);觀察組患者的CD4+(40.12±1.98)%、CD4+/CD8+(1.48±0.22)低于對照組患者的CD4+(44.01±2.54)%、CD4+/CD8+(2.01±0.29)(P<0.05);觀察組患者的CD8+(26.09±2.98)%高于對照組患者的CD8+(23.36±1.98)%(P<0.05)。這提示了,低劑量甲潑尼龍的應(yīng)用對免疫機制有更好的改善作用。這與劉德海學(xué)者[13]相關(guān)研究一致,證實了本研究結(jié)果的可靠性。對其分析,降低甲潑尼龍的給藥劑量,能夠有效抑制血清炎癥過度釋放,以防炎癥反應(yīng)亢進(jìn),對組織細(xì)胞的損傷程度起到一定的緩解[14]。從免疫功能上看,兩組治療后的免疫指標(biāo)均得以提升,CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞均是重要的免疫細(xì)胞。前者主要是參與了機體的CD4+細(xì)胞免疫以及體液免疫,低劑量的甲潑尼龍給藥能夠抑制過度的免疫反應(yīng),進(jìn)而使CD4+淋巴細(xì)胞的凋亡得以緩解,使機體抵抗力得以提高[15]。而屬于機體中重要的細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞,該細(xì)胞水平增高意味機體免疫功能提高,因此可通過這幾項指標(biāo)對治療效果進(jìn)行評定[16]。

本研究顯示,兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT對比,為觀察組更低(P<0.05)。對其分析,由于感染是誘發(fā)膿毒血癥發(fā)生的主要因素,臨床多認(rèn)為該疾病的病情與炎癥反應(yīng)程度成正相關(guān),當(dāng)疾病發(fā)生后,各類感染因素會導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞以及炎性反應(yīng)細(xì)胞系統(tǒng)被激活,產(chǎn)生大量炎性介質(zhì),進(jìn)而機體內(nèi)TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT等炎癥因子水平異常升高。其中,TNF-α與炎性反應(yīng)、感染以及機體免疫調(diào)控均相關(guān)。在當(dāng)機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、感染后,會使炎性因子活性增強,進(jìn)而使IL-6、IL-10水平增高。而PCT是對全身炎癥反應(yīng)的炎性評定指標(biāo),當(dāng)只是機體局部發(fā)生細(xì)菌感染時,該指標(biāo)水平不會發(fā)生改變,而只有機體受到嚴(yán)重的病菌感染,該指標(biāo)才會被大量釋放至血液中,水平直線增加。而甲潑尼龍的應(yīng)用使炎癥指標(biāo)水平顯著降低,證實了該藥物的有效性[13]。究其原因,甲潑尼龍屬于一類糖皮質(zhì)激素藥物,可有效抑制機體免疫反應(yīng),抗炎效果顯著,使血管的整個通透性降低,從而對于血液循環(huán)產(chǎn)生促進(jìn)作用,改善炎癥反應(yīng)。且該藥物不會產(chǎn)生過多的水鈉潴留反應(yīng),對機體內(nèi)、外液體量有調(diào)控作用。但由于該藥物能夠?qū)γ庖咦饔眠M(jìn)行抑制,起到抗炎效果。因此在其對免疫機制進(jìn)行調(diào)節(jié)的過程中,還會產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。而本研究對治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn),觀察組發(fā)生不良反應(yīng)情況較低(P<0.05)。因此可以看出,降低給藥劑量能夠提高治療安全性。

綜上所述,膿毒血癥患者接受低劑量甲潑尼龍治療能夠在保障治療安全性的前提提高治療效果,患者的免疫功能以及炎性因子得到改善。