陳雙如,賀德剛,林秀貞,劉 玉

(廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科血透二區(qū),福建 廈門(mén) 361000)

血液透析是臨床中較為常用的治療方法,對(duì)終末期腎病患者治療效果理想。但是在血液透析過(guò)程中,抗凝劑使用是確保透析順利、安全的重要保障?，F(xiàn)如今,臨床常用為低分子肝素抗凝,但會(huì)引發(fā)出血情況,另外,對(duì)于已經(jīng)合并出血傾向患者,采用低分子肝素鈉抗凝風(fēng)險(xiǎn)較高,因此臨床也在尋找一種安全、有效抗凝方法[1],有研究學(xué)者提出,最佳的抗凝劑在透析過(guò)程中需保持患者體外充分抗凝,不影響體內(nèi)凝血功能,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境無(wú)影響,同時(shí)還需具備半衰期短的特點(diǎn),而枸櫞酸具有上述特點(diǎn),所以也逐漸在臨床使用[2],基于此,本研究對(duì)低分子肝素鈉、枸櫞酸鈉的治療效果進(jìn)行對(duì)比,選擇2020年1月～2021年9月我院收治的50例患者進(jìn)行研究,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究時(shí)間:2020年1月～2021年9月;對(duì)象來(lái)源:我院血液透析患者50例,根據(jù)時(shí)間先后分組的方式,將上述患者分為觀察組和對(duì)照組,兩組患者的臨床資料均衡可比,P>0.05,見(jiàn)表1。

表1 患者臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合血液透析臨床指征;醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn);②患者神志清晰;③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在藥物過(guò)敏者;②孕期哺乳期女性患者;③預(yù)計(jì)生存時(shí)間低于3個(gè)月者;④中途退出者。

1.2 方法

對(duì)于本次研究患者,均采用中心靜脈置管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,透析膜面積為1.5m2,透析液流量為500mL/min,血流量設(shè)定為200～260mL/min,所有患者均實(shí)施鈣離子濃度透析液。

對(duì)照組:患者采用低分子肝素鈉,劑量為50IU/kg,透析前30min進(jìn)行給藥。

觀察組:采用枸櫞酸鈉進(jìn)行處理,4%枸櫞酸鈉以170 ～210mL/h,利用動(dòng)脈端泵入體外循環(huán),在整個(gè)過(guò)程中,需要根據(jù)濾器后游離鈣水平,及時(shí)調(diào)整患者枸櫞酸鈉速度和血流量。

1.3 觀察范圍

比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)情況,包括血清肌酐(正常值:女性70～108μmol/L、男性44～133μmol/L)、尿素氮(正常范圍:3.2～7.1mmol/L)、血清白蛋白(正常范圍:20～40g/L)、血紅蛋白(正常范圍:男性120～160g/L、女性110～150g/L)、血小板計(jì)數(shù)[正常范圍:(100～300)×109/L]。

分析患者治療前后凝血功能指標(biāo),包括凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)。

分析患者不良反應(yīng)情況。

分析患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率,在透析過(guò)程中,可觀察到患者出現(xiàn)部分凝血狀態(tài),針對(duì)于嚴(yán)重者則需要及時(shí)更換透析管路[3]。

記錄兩組患者濾器使用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后的臨床相關(guān)指標(biāo)分析

在表2中看出,在治療后,兩組患者的臨床指標(biāo)均有所改善,和治療前比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。

表2 臨床相關(guān)指標(biāo)分析

2.2 治療前后凝血功能指標(biāo)分析

在表3中看出,活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)方面,觀察組較低,P<0.05,其他兩種指標(biāo)組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 凝血功能指標(biāo)分析

2.3 患者不良反應(yīng)情況分析

在表4中看出,兩組患者不良反應(yīng)情況發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。

表4 不良反應(yīng)情況分析(n,%)

2.4 患者體外循環(huán)凝血發(fā)生率

在表5中看出,在治療過(guò)程中,患者體外凝血發(fā)生率與觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05。

表5 體外循環(huán)凝血發(fā)生率

2.5 濾器使用時(shí)間比較

在表6中看出,觀察組患者的濾器使用時(shí)間較長(zhǎng),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.001。

表6 濾器使用時(shí)間

3 討論

血液透析治療屬于腎臟替代治療療法,現(xiàn)如今,隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,該技術(shù)也日益成熟,在臨床使用率也不斷提高,可以有效挽救重癥患者的生命[4],改善患者內(nèi)環(huán)境紊亂,消除炎癥介質(zhì)。對(duì)于腎功能衰竭、膿毒癥以及嚴(yán)重酸堿失衡等患者臨床治療過(guò)程中,起到非常重要的價(jià)值[5]。但是為了確保血液透析治療順利、安全,管路通暢是重要前提,而抗凝劑的選擇是保障管路通暢的基本條件[6]。

臨床中對(duì)于抗凝劑選擇,肝素屬于最普遍一種,廣泛應(yīng)用在各種腎衰竭患者臨床治療中,但是由于有部分患者在治療過(guò)程中會(huì)存在出血傾向,且存在嚴(yán)重凝血功能障礙,因此在實(shí)施肝素抗凝過(guò)程中,也會(huì)引發(fā)其他并發(fā)癥[7],另外肝素會(huì)容易誘導(dǎo)血小板減少,所以也限制了正常肝素使用率,低分子肝素鈉屬于普通肝素解聚產(chǎn)物,其分子量較小,因此不能同時(shí)與抗凝血酶-3以及凝血酶進(jìn)行結(jié)合,可有效抑制Xa因子活性,進(jìn)而達(dá)到理想抗凝作用,同時(shí)也降低了患者出血風(fēng)險(xiǎn),但是該藥物針對(duì)于血小板減小患者,仍禁止使用[8]。

枸櫞酸鈉抗凝劑屬于鈣離子螯合劑,可以通過(guò)阻斷患者凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),進(jìn)而達(dá)到最為理想抗凝效果,同時(shí)該藥物還具有抗炎以及減弱細(xì)胞激活作用[9],并且該藥物為對(duì)體外循環(huán)效果較高,對(duì)患者體內(nèi)凝血功能無(wú)明顯影響,因此對(duì)于活動(dòng)性出血或者重大手術(shù)、高危出血患者而言,采用枸櫞酸鈉抗凝效果較為理想,可減少出血情況[10],但是在枸櫞酸鈉抗凝過(guò)程中,患者血流量相對(duì)較低,因此透析時(shí)會(huì)被清除,在濾器后管路容易出現(xiàn)凝血現(xiàn)象,所以有學(xué)者提出,長(zhǎng)期使用枸櫞酸鈉抗凝患者會(huì)出現(xiàn)貧血現(xiàn)象,同時(shí)對(duì)鈣磷代謝有一定影響,故而需要密切監(jiān)測(cè)患者各個(gè)指標(biāo)[11-12]。

通過(guò)本次研究結(jié)果看出,在治療后,兩組患者的臨床指標(biāo)均有所改善,和治療前比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,觀察組患者治療后凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,結(jié)果提示枸櫞酸鈉和低分子肝素鈉的透析效果均較為理想,但是觀察組活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)低于對(duì)照組,觀察組患者的濾器使用時(shí)間較長(zhǎng),此結(jié)果表明,枸櫞酸鈉抗凝劑治療過(guò)程中,由于作用機(jī)制為體外抗凝,因此能降低出血風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)對(duì)體內(nèi)部分凝血活酶時(shí)間影響較小。另外,兩組患者不良反應(yīng)情況發(fā)生無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05;在治療過(guò)程中,對(duì)照組患者體外凝血發(fā)生率與觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P>0.05,也表明,枸櫞酸鈉和低分子肝素鈉均能達(dá)到理想的抗凝效果,同時(shí)又不影響患者自身凝血功能,進(jìn)而不良反應(yīng)較低。綜上所述,低分子肝素鈉與枸櫞酸鈉對(duì)血液透析在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者中的效果均理想,但是枸櫞酸鈉的價(jià)值高于低分子肝素鈉,對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者也同樣適用。