傅小云,李興祿,李仕海

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院,福建 龍巖 350000)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)是我國(guó)治療混合痔的主要方式,適用于任何類(lèi)型的痔瘡治療中,臨床應(yīng)用該手術(shù)方式對(duì)于治療內(nèi)痔和部分直腸黏膜脫垂癥狀療效顯著,該病癥具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[1-2],吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)對(duì)麻醉質(zhì)量的要求很高,需要麻醉平面達(dá)到T10以上,所以手術(shù)過(guò)程中為患者提供良好的條件,使其在術(shù)中感到舒適,降低其術(shù)中疼痛感,可以減少并發(fā)癥,促進(jìn)手術(shù)周轉(zhuǎn),而術(shù)中為患者提供良好條件也一直是麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師一直關(guān)注的難點(diǎn)。相關(guān)研究表明,在小劑量羅哌卡因腰麻中添加右美托咪定,能夠?yàn)榛颊邉?chuàng)造更舒適的手術(shù)條件,可以提升患者術(shù)中舒適度,平穩(wěn)患者生命體征。為此,本文對(duì)小劑量羅哌卡因腰麻復(fù)合右美托咪定對(duì)PPH術(shù)的麻醉效果進(jìn)行探討,具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2020年6月—2021年6月收治的60例吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)患者進(jìn)行研究,按照ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者分為A組和B組,每組各30例,A組中男19例,女11例,最大年齡61歲,最小年齡20歲,平均年齡(41.26±2.61)歲,最長(zhǎng)病程2年,最短病程2個(gè)月,平均病程(10.94±2.71)個(gè)月,B組中男20例,女10例,最大年齡60歲,最小年齡22歲,平均年齡(42.19±2.87)歲,最長(zhǎng)病程2年,最短病程3個(gè)月,平均病程(11.26±2.64)個(gè)月,比較兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):臨床資料完整者;知曉本次研究,簽署知情同意書(shū);

排除標(biāo)準(zhǔn):椎管內(nèi)麻醉禁忌癥;嚴(yán)重心肝腎障礙疾病者;合并精神類(lèi)疾病者;麻醉藥物過(guò)敏者;使用α腎上腺素能受體激動(dòng)藥者。

1.2 方法

根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)分為A組和B組,A組:小劑量腰麻,0.5%羅哌卡因(生產(chǎn)批號(hào):NBGT;進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20140763)1～2mL+地佐辛5mg(生產(chǎn)批號(hào):21022531;國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)+氟比洛芬酯50mg(生產(chǎn)批號(hào):3E091H;國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)+右美托咪定50μg(生產(chǎn)批號(hào):21033031;國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219)。B組:小劑量腰麻,0.5%羅哌卡因1～2mL+地佐辛5mg+氟比洛芬酯50mg。麻醉前禁食6小時(shí),禁飲2小時(shí),待患者進(jìn)入帶手術(shù)室后準(zhǔn)備接受手術(shù)治療前,給予常規(guī)的對(duì)于生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè),鼻導(dǎo)管給氧,A、B組患者均實(shí)施有效的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,取患者左側(cè)臥位,25G腰麻針于患者的L3～L4間隙進(jìn)行穿刺,A組應(yīng)用濃度為0.5%羅哌卡因1～2mL,穿刺成功后將以進(jìn)行注射腰麻藥0.2mL/S的速度,并確保其方向?yàn)橄蝾^側(cè),注射后囑患者改俯臥位,待麻醉起效后則開(kāi)始手術(shù),一般情況下是等待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面出現(xiàn)后,再實(shí)施手術(shù)。A組術(shù)中用地佐辛5mg,氟比洛芬酯50mg,采取靜脈開(kāi)展以右美托咪定泵入并靜脈維持,推薦的劑量0.5～0.7μg/(kg·h),泵至手術(shù)結(jié)束,B組手術(shù)中用地佐辛5mg,氟比洛芬酯50mg,若血氧飽和度在95%以下,面罩吸氧,手術(shù)中若出現(xiàn)疼痛等較為顯著的不適感,及時(shí)中止。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、牽拉反應(yīng)、痛覺(jué)阻滯與肛門(mén)括約肌所存在的松弛程度,評(píng)估兩組麻醉滿(mǎn)意度、不良反應(yīng)。手術(shù)詳細(xì)記錄阻滯平面出現(xiàn)時(shí)(T1)、上吻合器時(shí)(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分,MAP(平均動(dòng)脈壓)與HR。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分(患者清醒,存在焦慮、煩躁表現(xiàn)),2分(患者清醒,能夠安靜配合,具有定向力),3分(患者能夠針對(duì)指令做出對(duì)應(yīng)反應(yīng)),4分(患者入睡,可以對(duì)叩眉間、大聲刺激產(chǎn)生反應(yīng)),5分(患者入睡,對(duì)輕叩眉間、大聲刺激遲鈍),6分(患者入睡,沒(méi)有任何反應(yīng)),分?jǐn)?shù)越高,睡眠質(zhì)量越好,無(wú)躁動(dòng)不安和焦慮等情況。牽拉反應(yīng):PPH手術(shù)中牽拉反應(yīng)主要表現(xiàn)在吻合器激發(fā)時(shí),患者較輕表現(xiàn)為下腹部不適,嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致HR和血壓的變化與惡心嘔吐等。手術(shù)后對(duì)患者的麻醉滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估,應(yīng)用VAS評(píng)分(視覺(jué)模擬評(píng)分)表達(dá),評(píng)分越高,滿(mǎn)意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、MAP、HR分析

T2、T3時(shí),A組Ramsay評(píng)分高于T1時(shí),A組MAP、HR低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組Ramsay評(píng)分、MAP、HR比較

2.2 麻醉效果

A、B兩組肛門(mén)松弛方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,A組牽拉反應(yīng)率低于B組,VAS評(píng)分高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉效果分析

2.3 不良反應(yīng)

A組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.67%)低于B組(26.67%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)分析

3 討論

PPH是屬于一種以微創(chuàng)為代表性的手術(shù),吻合口主要是選擇以在齒狀線(xiàn)上,該手術(shù)對(duì)于麻醉平面與肌松效果有高要求[3-4],否則患者會(huì)產(chǎn)生諸多不適感,如下腹墜脹、惡心嘔吐等,部分患者還會(huì)產(chǎn)生心血管牽拉反應(yīng),不利于手術(shù)順利進(jìn)行。所以,為患者制定合適的麻醉方案,使其能夠舒適度過(guò)手術(shù)期,讓其可以在術(shù)后能夠達(dá)到并盡早的恢復(fù)下肢運(yùn)動(dòng)功能。臨床實(shí)踐表明,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的相關(guān)操作,具有施行簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快、效果好的優(yōu)勢(shì),是較理想的一種麻醉方式[5]。PPH手術(shù)范圍可以到達(dá)直腸,麻醉平面要在T10以上[6-7],相關(guān)研究表明,小劑量羅哌卡因在痛覺(jué)阻滯、肛門(mén)松弛的程度、術(shù)后相關(guān)的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面均可達(dá)到手術(shù)需求,但在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)。腰麻時(shí)患者術(shù)中需要保持俯臥位,長(zhǎng)期俯臥會(huì)為患者造成不適感,低劑量腰麻患者不適感比較明顯,不利于手術(shù)順利開(kāi)展。因此,低劑量羅哌卡因腰麻下,患者舒適感較低,會(huì)影響手術(shù)效果,相關(guān)研究表明,在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯過(guò)程中,低劑量羅哌卡因腰麻聯(lián)合右美托咪定,可以改善麻醉效果,促進(jìn)手術(shù)順利開(kāi)展[8-9]。

選擇一個(gè)相對(duì)合適的麻醉方案可讓患者以較為舒適的方式平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期,術(shù)后,早日恢復(fù)下肢的相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能,手術(shù)期間為患者提供良好條件,讓患者在術(shù)中可以保障舒適相對(duì)的無(wú)痛苦,是目前臨床麻醉師、醫(yī)師中需要注意的問(wèn)題。右美托咪定具有的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,有明顯的抗焦慮的作用,且沒(méi)有任何的注射痛和呼吸抑制等相關(guān)的作用,具有麻醉后易喚醒的優(yōu)勢(shì),且有關(guān)研究證實(shí),右美托咪定可以減少患者在圍術(shù)期中的不良反應(yīng),如寒戰(zhàn)、嘔吐、牽拉反應(yīng)等,確?；颊咝g(shù)中舒適度,保證手術(shù)過(guò)程平順[10-15]。在PPH術(shù)中,加入右美托咪定用藥,能夠減少麻醉藥物劑量,患者血流動(dòng)力學(xué)更佳穩(wěn)定,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果理想[16-17]。另外,右美托咪定還具備不抑制呼吸、抗焦慮、遺忘、催眠等功效,所以適合與小劑量羅哌卡因腰麻復(fù)合使用[18]。在PPH手術(shù)過(guò)程中,患者需要長(zhǎng)時(shí)間維持俯臥姿勢(shì),會(huì)產(chǎn)生不適感,且受手術(shù)影響,患者會(huì)產(chǎn)生害怕、緊張情緒,此過(guò)程中為患者中靜脈泵入右美托咪定進(jìn)行治療,能夠加速患者入睡速度,從而緩解患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥姿勢(shì)所產(chǎn)生的不適感,同時(shí)也可以減輕患者手術(shù)過(guò)程產(chǎn)生的緊張情緒。

在本文研究中,A組患者中無(wú)低血壓事件發(fā)生,B組中有1例低血壓患者,由此可見(jiàn),蛛網(wǎng)膜下腔以低劑量的羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行麻醉,對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)所產(chǎn)生的影響小。本研究結(jié)果顯示:A組牽拉反應(yīng)率(0%)低于B組(40.00%),VAS評(píng)分高于B組,A組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.67%)低于B組(26.67%),T2、T3時(shí),A組Ramsay評(píng)分高于T1時(shí),A組MAP、HR低于B組,由此可見(jiàn),合適的羅哌卡因劑量能夠滿(mǎn)足手術(shù)醫(yī)生操作,但單次使用羅哌卡因的麻醉時(shí)間較短,不能讓患者舒適度過(guò)手術(shù)期,而右美托咪定經(jīng)鞘內(nèi)注射效果較佳,能夠延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間,增強(qiáng)羅哌卡因麻醉效果,同時(shí),患者可快速進(jìn)入睡眠狀態(tài),進(jìn)而減少術(shù)中緊張情緒,為患者提供舒適手術(shù)條件,確保手術(shù)順利開(kāi)展,還能夠促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能早日恢復(fù)。上述研究均表明,小劑量羅哌卡因復(fù)合右美托咪定安全可行,PPH手術(shù)采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腰麻,麻醉效果更好,能夠緩解患者術(shù)中不適感,促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述,小劑量羅哌卡因腰硬麻醉下復(fù)合右美托咪定蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于PPH手術(shù)可行,但考慮到本文納入樣本數(shù)量較少,可能存在一定的局限性。