馬麗娟,李佳琦,張 佐,孫 婷,王亞榮

在兒童常見的口腔疾病診療中,深齲發(fā)展成為牙髓炎、外傷引起的牙髓壞死以及畸形中央尖斷裂導(dǎo)致的根尖周炎、根尖囊腫等疾病在年輕恒牙中多發(fā)。由于年輕恒牙的牙根尚未發(fā)育完成,為了促使牙根繼續(xù)發(fā)育,需要去除根管內(nèi)牙髓,并行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展,干細(xì)胞在感染年輕恒牙治療中的重要性突顯出來,根管內(nèi)血液中的干細(xì)胞增殖、分化成成牙本質(zhì)細(xì)胞、成牙骨質(zhì)細(xì)胞,能夠繼續(xù)促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育,促進(jìn)牙髓活力恢復(fù)［1］。牙髓血運(yùn)再生術(shù)由此被提出和建立,作為根尖孔未閉合并且牙髓感染年輕恒牙治療的新手段,在其治療過程中,如何用藥物控制根管內(nèi)的炎癥與促使血液進(jìn)入根管成為最重要的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究對象為2019年1月起兩年內(nèi)就診于寧夏人民醫(yī)院口腔科的54位患兒共60顆感染年輕恒牙,隨機(jī)按照每組30顆分為對照組和觀察組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患兒年齡為7～14周歲;②臨床病因診斷為牙髓感染、壞死或伴有根尖周炎;③年輕恒牙(牙根發(fā)育不完全);④排除患者有其他系統(tǒng)性疾病;⑤患兒及監(jiān)護(hù)人對病情及治療方案知情同意;⑥能按照治療計(jì)劃配合治療的患兒。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①牙體缺損導(dǎo)致橡皮障無法隔濕或伴有根折;②需進(jìn)行根管內(nèi)打樁修復(fù)的牙體;③伴嚴(yán)重牙周病未治愈者;④因藥物過敏而無法治療;⑤未保持良好口腔衛(wèi)生環(huán)境的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 牙髓血運(yùn)再生術(shù):依據(jù)歐洲國家牙體牙髓病協(xié)會(ESE)［2］與美國國家牙體牙髓病協(xié)會(AAE)［3］于2016年和2018年發(fā)布的牙髓再生術(shù)臨床操作指南進(jìn)行治療,準(zhǔn)備好治療過程中所需要的器械及藥品。術(shù)前進(jìn)行拍片,利用橡皮障隔濕唾液,患牙開髓,建立根管通道,去除壞死牙髓,20 mL次氯酸鈉根管蕩洗,再次用生理鹽水沖洗,消毒紙捻拭干,根管內(nèi)注入抗生素糊劑,氧化鋅暫封。14 d復(fù)診,若患牙存在瘺管、叩痛或暫封脫落情況之一,再次重復(fù)以上操作。若無癥狀,利用橡皮障隔濕唾液,20mL 1%次氯酸鈉,17%EDTA依次反復(fù)對根管進(jìn)行沖洗(沖洗液在根管內(nèi)靜置3～5 min后置換沖洗液,反復(fù)3次),10 mL生理鹽水沖洗根管5 min,消毒紙捻拭干,35號擴(kuò)大針超出工作長度刺激根尖周圍組織出血。在根管顯微鏡下觀察根管內(nèi)血液達(dá)到釉牙骨質(zhì)界2 mm左右,表面覆蓋潮濕的生理鹽水棉球,靜置15 min,待血凝塊形成, iroot BP Plus糊劑封閉,封閉厚度約1 mm,樹脂充填、拍片,要求患者 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年前來復(fù)診。

1.2.2 根尖誘導(dǎo)成形術(shù):術(shù)前拍片,患牙開髓并測量確定根管工作長度,利用機(jī)擴(kuò)預(yù)備根管形狀,重復(fù)以上操作對根管進(jìn)行徹底消毒,封藥14天,復(fù)診如無癥狀,采用 Vitapex 填充根管,并確保與根尖周圍組織接觸良好。X線檢查根尖充填效果,使用玻璃離子封閉根管口,要求患者1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1 年和2 年進(jìn)行復(fù)診,必要時(shí)重復(fù)以上操作,直至根尖發(fā)育完全。將觀察組與對照組進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪觀察,實(shí)時(shí)比較2組患牙術(shù)后臨床效果、術(shù)后疼痛程度,進(jìn)一步定量分析牙冠根比、根管壁厚度。

1.3 治療效果的評估

1.3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)杜連美等［4］提出的療效評定標(biāo)準(zhǔn),分別對2組的治療效果按照顯效、有效和失敗三個(gè)水平進(jìn)行評價(jià)。①患牙無自覺癥狀,不松、叩(-)、牙齦無紅腫及瘺管。 X線顯示根管縮小,根延長,根尖形成或根端封閉、暗影消失為顯效。②患牙無自覺癥狀、叩(-)、牙齦無紅腫及瘺管。X線顯示根尖孔未完全形成或形成不規(guī)則,根尖周病變縮小或消失為有效。③患牙有自覺癥狀,患牙松動、叩(+)、有瘺管, X 線顯示根尖無形成及封閉,根尖周病變無明顯變化或擴(kuò)大為失敗。

1.3.2 影像學(xué)測量:依據(jù)陸瑾慧等［5］提出的影像學(xué)測量方法,分別對2組患牙的牙冠根長度及牙根管壁厚進(jìn)行測量。

1.3.3 疼痛程度評分:依據(jù)VAS 視覺模擬評分法［6］,分別對2組患兒疼痛程度進(jìn)行比較, 分為重度、中度及輕度三種疼痛級別,按滿分10分評定,分?jǐn)?shù)越高情況越嚴(yán)重。①10分到7分,疼痛導(dǎo)致患者睡眠與食欲障礙,對正常生活造成極大影響為重度;②6分到4分,疼痛導(dǎo)致患者精神狀態(tài)與睡眠質(zhì)量受損,對正常生活造成影響為中度。③3分到1分,患者可以忍受,對正常生活基本不造成影響為輕度。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較:觀察組治療總有效率為80.00%,對照組治療總有效率為73.33%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.41,P<0.05), 見表 1。

2.2 2組患者術(shù)后疼痛程度比較:在術(shù)后疼痛程度上,對照組顯著高于觀察組(χ2=7.23,P<0.05 ),見表2。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

表2 2組患者術(shù)后疼痛程度比較[n(%)]

2.3 2組患牙治療前后的牙齒冠根比、根管壁厚度比較:2組患牙治療后的牙齒冠根比和根管壁厚度較治療前均有顯著性改善(P<0.05),見表3。

表3 2組患牙治療前后的牙齒冠根比、根管壁厚度比較

3 討論

感染的年輕恒牙是兒童口腔臨床常見的疾病,以往研究結(jié)果顯示牙髓感染會引發(fā)牙髓壞死、根尖周病變等疾病,根尖周組織有不同程度的破壞,根尖牙髓、牙乳頭甚至上皮根鞘損壞,最終影響患兒的牙根發(fā)育［7-8］。如何確?；佳赖母饽軌蛴行Х忾],怎樣能夠促進(jìn)牙髓可再生,患牙牙根能否繼續(xù)發(fā)育完成是選擇治療方案的重要影響因素［9］。根尖誘導(dǎo)形成術(shù)的傳統(tǒng)方式,其主要手段是控制根管內(nèi)及根周感染,促使根尖孔封閉。但在治療過程中,因使用氫氧化鈣會占據(jù)牙髓的生長空間,導(dǎo)致牙根無法繼續(xù)發(fā)育,只是封閉根尖孔,而且在整個(gè)療程中因需要多次更換根管內(nèi)的藥物,導(dǎo)致就診時(shí)間長、痛感明顯以及并發(fā)癥增多,使其臨床應(yīng)用受限。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)是兒童根尖孔粗大的年輕恒牙感染壞死后的牙髓不可能再生［10］。但I(xiàn)waya在2001 年發(fā)表的論文中指出,在對一例慢性根尖周病患兒的年輕恒牙治療過程中,將抗生素類糊劑導(dǎo)入根管內(nèi),對根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底殺菌消毒,然后用針刺激根尖周組織出血并充盈根管,利用 MTA 嚴(yán)密封閉冠部。 一直隨訪兩年后發(fā)現(xiàn),該患牙根管壁增厚、根尖閉合、牙根繼續(xù)發(fā)育、電活力測試持續(xù)陽性結(jié)果［11］。

關(guān)于根管內(nèi)血凝塊重建后新生物質(zhì)的組織學(xué)來源,目前普遍認(rèn)為與干細(xì)胞相關(guān)。干細(xì)胞是一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞,在一定條件下,可以分化成多種功能細(xì)胞。感染的年輕恒牙牙根發(fā)育不成熟、根尖孔粗大,在根尖乳頭組織中有大量的干細(xì)胞且活力較強(qiáng),同時(shí)可從牙根周圍中獲得豐富血供,參與牙髓再生的干細(xì)胞有牙髓干細(xì)胞［12］、牙乳頭干細(xì)胞［13］、牙周膜干細(xì)胞［14］及牙槽骨干細(xì)胞［15］等。在引導(dǎo)根尖出血的過程中,具有分化增殖能力的細(xì)胞伴隨著血液可到達(dá)根管內(nèi),在根管良好的環(huán)境下增殖和分化,促進(jìn)牙髓組織再生及牙根繼續(xù)發(fā)育成熟。

牙髓血運(yùn)再生術(shù)由此應(yīng)運(yùn)而生,牙髓血運(yùn)再生術(shù)治療能夠有效促進(jìn)牙髓壞死后年輕恒牙根管壁的牙本質(zhì)沉積,增厚根管壁、封閉根尖、促進(jìn)骨缺損愈合以及牙根繼續(xù)發(fā)育［16］,并對增強(qiáng)牙根強(qiáng)度有良好作用。本研究中感染年輕恒牙牙髓再生治療有效率為80%,高于傳統(tǒng)治療方式,且觀察組患者的根管管壁厚度、冠根長度與對照組治療的患者相比均有明顯優(yōu)勢,充分體現(xiàn)了牙髓血運(yùn)再生在兒童感染年輕恒牙治療上的優(yōu)勢應(yīng)用效果,該結(jié)果與現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道相一致［17-18］。同時(shí),牙髓再生術(shù)的術(shù)后疼痛程度明顯輕于根尖誘導(dǎo)成形術(shù),因此患者更容易接受該治療方案。

本課題研究的牙髓血運(yùn)再生治療與傳統(tǒng)方法不同,手術(shù)操作應(yīng)注意以下內(nèi)容:①不清髓,盡量留存牙根管內(nèi)有活力的牙髓組織;②根管不預(yù)備,防止進(jìn)一步損害原薄弱的根管壁;③有效沖洗避免術(shù)后感染,過氧化氫、氯己定交替沖洗,最后次氯酸鈉對根管徹底沖洗并在根管內(nèi)注入適量抗生素糊劑進(jìn)行消毒;④通過實(shí)施有效刺激,促使根尖周組織出血,在根管內(nèi)形成血凝塊,并形成由新生組織構(gòu)成的三維支架;⑤嚴(yán)密封閉冠方,阻斷細(xì)菌入侵,防止根管內(nèi)術(shù)后二次感染。

本臨床試驗(yàn)選取的2組共60例患牙均來自兒童,此階段的患者年齡小,其患牙主要特點(diǎn)為牙根處于發(fā)育的早期、根尖孔直徑大、血運(yùn)豐富,更有利于根尖干細(xì)胞遷移入根管內(nèi),而且干細(xì)胞再生潛能最活躍,機(jī)體愈合能力最強(qiáng)。是解決感染的年輕恒牙牙根受外界因素影響而停止發(fā)育問題的最佳時(shí)期［19］。有研究［20］發(fā)現(xiàn),當(dāng)對因牙髓感染而造成根尖未閉合的成年人患牙進(jìn)行牙髓再生時(shí)患牙根尖炎癥會消失,但牙根繼續(xù)發(fā)育情況尚不太清楚,所以牙髓再生應(yīng)用于根尖未閉合的成人牙齒還需經(jīng)過長期的臨床試驗(yàn)來判斷療效。