康婷婷 尹連榮 劉沙沙 王 瑤 呂文豪

近年來(lái),隨著角膜屈光手術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的屈光不正患者通過(guò)手術(shù)獲得了較好的裸眼視力。飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)是目前世界上最先進(jìn)的角膜屈光手術(shù)方式之一,因其具有較高的安全性、有效性、穩(wěn)定性、可預(yù)測(cè)性而廣受歡迎[1]。視軸與角膜的交點(diǎn)是角膜屈光手術(shù)最理想的切削中心,以視軸代替瞳孔軸作為切削中心是優(yōu)化視覺(jué)效果的關(guān)鍵[2]。但SMILE缺乏眼球追蹤系統(tǒng),視軸無(wú)法準(zhǔn)確定位。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)Kappa角≥0.2 mm時(shí),瞳孔中心定位法易導(dǎo)致偏中心切削,術(shù)后引入更多高階像差(HOA),出現(xiàn)眩光、夜視力下降等現(xiàn)象[3-4]。因此,術(shù)前評(píng)估Kappa角,術(shù)中對(duì)大Kappa角患者進(jìn)行Kappa角調(diào)整,對(duì)避免大Kappa角患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降具有重要意義。本研究擬分析當(dāng)Kappa角≥0.2 mm時(shí),SMILE術(shù)中進(jìn)行Kappa角調(diào)整對(duì)術(shù)后全眼高階像差HOA的影響,以期為大Kappa角患者SMILE術(shù)后獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至6月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院屈光手術(shù)科行SMILE的近視及近視散光患者162例(162眼),均納入右眼進(jìn)行研究。依據(jù)Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量術(shù)前Kappa角(Kappa角大小定義為角膜頂點(diǎn)距瞳孔中心的位移距離,角膜頂點(diǎn)默認(rèn)為視軸與角膜前表面的交點(diǎn)),將Kappa角≥0.2 mm 者作為大Kappa角組,Kappa角<0.2 mm 者作為小Kappa角組。大Kappa角組75例(75眼),男32例,女43例,年齡18～45(28.64±8.44)歲,等效球鏡度數(shù)(SE)為-2.00～-10.25(-6.07±2.46)D,裸眼視力(UCVA)為0.80～2.00(1.74±0.32)。小Kappa角組87例(87眼),男27例,女60例,年齡18～44(28.74±8.24)歲,SE為-1.50～-10.75(-5.85±2.12)D,UCVA為0.70～2.00(1.78±0.29)。兩組患者性別、年齡、SE、UCVA比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),具有可比性。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)我國(guó)SMILE手術(shù)規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2018年)中全飛秒手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證[5],且患者柱鏡度數(shù)<-1.50 D。本研究遵守《赫爾辛基宣言》,并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):YKEC-KT-2018-006),所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期用藥

術(shù)前3 d予3 g·L-1加替沙星滴眼液(中國(guó)大冢制藥有限公司)及1 g·L-1普拉洛芬滴眼液(山東海山藥業(yè)有限公司)滴眼,每天4次,每次1滴。所有手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。手術(shù)當(dāng)日使用5 g·L-1丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特)行表面麻醉3次,消毒鋪巾,置開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。當(dāng)Kappa角≥0.2 mm時(shí),在吸負(fù)壓前囑患者雙眼睜開(kāi)觀察綠指示燈,此時(shí),手術(shù)醫(yī)師可以看到角膜頂點(diǎn)處的綠光和顯微鏡下的瞳孔中心的反射,根據(jù)術(shù)前角膜地形圖Kappa角大小和方向,顯微鏡下調(diào)整負(fù)壓吸引環(huán)的中心與角膜頂點(diǎn)重合;當(dāng)Kappa角<0.2 mm時(shí),負(fù)壓吸引環(huán)的中心與瞳孔中心對(duì)齊。對(duì)位滿意后,啟動(dòng)負(fù)壓,使用VisuMax 500-Hz飛秒激光系統(tǒng)(德國(guó)Carl Zeiss公司)制作透鏡及角膜切口,激光能量120 nJ,點(diǎn)間距4.5 μm,光斑大小1.5 μm,角膜帽厚度 110～130 μm,光學(xué)直徑6.0～6.5 mm,120°方位 2 mm 邊切口,制作微透鏡后分離取出透鏡。術(shù)后所有患者給予3 g·L-1加替沙星滴眼液(中國(guó)大冢制藥有限公司)滴眼,每天4次,共用1周;5 g·L-1氯替潑諾滴滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司)滴眼,每天4次,共用2周;1 g·L-1玻璃酸鈉滴眼液(德國(guó)URSAPHARM Arzneimittel GmbH)滴眼,每天6次,共用6個(gè)月。

1.3 檢查項(xiàng)目及隨訪

所有患者均進(jìn)行屈光手術(shù)術(shù)前檢查,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年進(jìn)行隨訪。使用綜合驗(yàn)光儀(日本尼德克公司,型號(hào):AOS-1500)獲得紅綠平衡下的最佳矯正視力(BCVA)、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù),Sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng) (意大利C.S.O SRL公司,型號(hào):SIRIUS SYSTEM) 測(cè)量Kappa角和視軸。波前像差儀(法國(guó)Imagine Eyes SA,型號(hào):irx3)測(cè)量6 mm瞳孔直徑下全眼總HOA、球差、彗差及三葉草差,像差數(shù)值以Zernike系數(shù)表示。對(duì)手術(shù)有效性、安全性和可預(yù)測(cè)性進(jìn)行分析,有效性指數(shù)=術(shù)后平均UCVA/術(shù)前平均BCVA,安全性指數(shù)=術(shù)后平均BCVA/術(shù)前平均BCVA,可預(yù)測(cè)性用術(shù)后SE在±0.5 D和±1.0 D 的眼數(shù)百分比來(lái)表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(Kolmogoron-Smirnov檢驗(yàn)),數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA、BCVA、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、總HOA、球差、彗差、三葉草差比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,兩兩比較運(yùn)用LSD-t檢驗(yàn)。組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。小Kappa角及調(diào)整后的大Kappa角與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)HOA的相關(guān)關(guān)系采用Person相關(guān)分析;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)屈光指標(biāo)比較

與術(shù)前比較,小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA均明顯改善,SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)BCVA與術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者間術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)UCVA、BCVA、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)UCVA、BCVA、SE、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)比較

2.2 兩組患者術(shù)后有效性、安全性、可預(yù)測(cè)性比較

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年,小Kappa角組與大Kappa角組患者間手術(shù)有效性指數(shù)和安全性指數(shù)相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05);兩組患者間術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的殘余SE在±0.5 D和±1.0 D的眼數(shù)百分比相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2和表3)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間有效性指數(shù)和安全性指數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間可預(yù)測(cè)性比較 (眼)

2.3 兩組患者手術(shù)前后各項(xiàng)HOA比較

與術(shù)前比較,小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)總HOA、球差、彗差均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05);兩組患者三葉草差手術(shù)前后相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者間術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)總HOA、球差、彗差、三葉草差比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)總HOA、球差、彗差、三葉草差比較

2.4 小Kappa角及調(diào)整后的大Kappa角與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)HOA的相關(guān)性

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年,小Kappa角組Kappa角大小與總HOA、球差、彗差、三葉草差均無(wú)明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年,大Kappa角組調(diào)整后的Kappa角大小與總HOA、球差、彗差、三葉草差均無(wú)明顯相關(guān)性(均為P>0.05)。

3 討論

Kappa角是視軸(光源與視網(wǎng)膜黃斑中心的連線)與瞳孔軸(與角膜垂直并連接瞳孔中心的連線)的夾角。Kappa角越大,視軸與瞳孔中心的距離越大,術(shù)中偏中心切削的概率越高,術(shù)源性HOA越大,術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降[6]。因此,在SMILE中,尤其對(duì)于大Kappa角患者,應(yīng)根據(jù)Kappa角大小及方向進(jìn)行調(diào)整,使手術(shù)切削中心盡可能接近視軸。本研究旨在分析當(dāng)Kappa角≥0.2 mm時(shí),術(shù)中調(diào)整Kappa角后,Kappa角大小對(duì)術(shù)后全眼HOA及手術(shù)有效性、安全性、可預(yù)測(cè)性的影響。

本研究中,小Kappa角組和大Kappa角組患者術(shù)后UCVA均明顯提高,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)屈光狀態(tài)穩(wěn)定,殘余度數(shù)較小。兩組患者間術(shù)后有效性指數(shù)、安全性指數(shù)、可預(yù)測(cè)性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。說(shuō)明調(diào)整Kappa角后,大Kappa角患者可獲得與小Kappa角患者一樣的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量,且具有良好的手術(shù)有效性、安全性、可預(yù)測(cè)性。

像差是人眼看到的實(shí)際物象與理想物象間的差別,其與人眼視覺(jué)質(zhì)量關(guān)系密切,波前像差是衡量視覺(jué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)。部分角膜屈光術(shù)后患者出現(xiàn)眩光、光暈、夜視力下降等問(wèn)題,這與術(shù)后HOA(主要是球差、彗差)的增加密切相關(guān)[7]。本研究中兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)總HOA、球差、彗差均較術(shù)前增加,而術(shù)后三葉草差無(wú)明顯變化,這與既往研究結(jié)果相同[8]。影響術(shù)后HOA產(chǎn)生的因素主要有手術(shù)方式、角膜愈合、術(shù)前屈光度、角膜偏中心切削、角膜生物力學(xué)等。SMILE不需要制作角膜瓣,只有2 mm微切口,激光能量均勻,角膜生物力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)后角膜皺縮反應(yīng)小,比FS-LASIK等術(shù)式術(shù)后引入像差更小[9]。SMILE術(shù)后球差增加,考慮與術(shù)后角膜曲率變小,角膜形狀相對(duì)變平,通過(guò)角膜中央光線與周邊光線無(wú)法聚集在同一點(diǎn)相關(guān)。SMILE切口通常位于角膜上方,角膜愈合可能會(huì)引起角膜上下方不對(duì)稱(chēng),這可能是術(shù)后垂直彗差增加的原因。本研究中所有患者均納入右眼進(jìn)行研究且術(shù)中切口方向均一致,排除了眼別和切口對(duì)像差的影響。

邵婷等[10]研究發(fā)現(xiàn),采用瞳孔中心定位法,SMILE術(shù)中未對(duì)Kappa角進(jìn)行調(diào)整時(shí),大Kappa角組(Kappa角≥0.2 mm)患者比小Kappa角組(Kappa角<0.2 mm)患者引入更多HOA,大Kappa角組患者總HOA、球差、彗差均顯著大于小Kappa角組患者;相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),Kappa角越大患者術(shù)后HOA越大。本研究中兩組患者間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)總HOA、球差、彗差、三葉草差比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05),小Kappa角及調(diào)整后的大Kappa角與SMILE術(shù)后各項(xiàng)HOA均無(wú)相關(guān)關(guān)系,這可能是因?yàn)榇驥appa角組患者調(diào)整Kappa角后,手術(shù)切削中心更接近視軸,減少了偏中心切削,避免引入更大的術(shù)源性HOA,說(shuō)明對(duì)大Kappa角進(jìn)行調(diào)整后,患者術(shù)后同樣可獲得較好的視覺(jué)質(zhì)量。Chan等[11]研究發(fā)現(xiàn),LASIK術(shù)中調(diào)整Kappa角可明顯減少偏中心切削。因此,SMILE術(shù)中,對(duì)于大Kappa角患者應(yīng)優(yōu)先考慮調(diào)整Kappa角,減少偏中心切削可能性。

在角膜屈光手術(shù)中,中心定位的意義在于避免術(shù)中偏中心切削,以減少術(shù)后出現(xiàn)視敏度降低、眩光、夜視力下降等視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題。但SMILE設(shè)備因缺乏眼球跟蹤系統(tǒng)及虹膜識(shí)別技術(shù),其對(duì)切削中心的準(zhǔn)確定位依賴(lài)于患者的配合以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[12-13]。視軸與角膜的交點(diǎn)是最理想的切削中心,但因視軸無(wú)法直接追蹤,一般選擇瞳孔中心、角膜頂點(diǎn)、共軸角膜反光點(diǎn)為切削中心[14-16]。但瞳孔大小受光線明暗影響較大,瞳孔中心的位置也會(huì)隨其變化而偏移。Wong等[17]研究發(fā)現(xiàn),SMILE術(shù)中對(duì)于Kappa角≥0.2 mm的患者采用瞳孔中心定位法,術(shù)后患者視覺(jué)質(zhì)量明顯下降,并建議對(duì)于大Kappa角患者不宜采用瞳孔中心定位法。單純以瞳孔中心為掃描中心,缺乏對(duì)Kappa角個(gè)性化考慮,大Kappa角患者易造成透鏡偏心。有研究報(bào)道,在角膜屈光手術(shù)中,對(duì)于大Kappa角患者,將共軸角膜反光點(diǎn)作為切削中心,患者術(shù)后對(duì)比敏感度、夜間視力、高階像差等均明顯優(yōu)于瞳孔中心定位法[15]。Arbelaez等[18]對(duì)52例行LASIK治療近視的大Kappa角患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)選擇更靠近視軸的角膜頂點(diǎn)為切削中心患者術(shù)后HOA和角膜非球面數(shù)值更小。因此,對(duì)于行SMILE矯正近視的大Kappa角患者,我們應(yīng)優(yōu)先考慮調(diào)整Kappa角,使切削中心盡可能靠近視軸,盡量避免偏中心切削所導(dǎo)致的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量下降。本研究納入的患眼柱鏡度數(shù)均<-1.50 D,避免了因高度散光造成的矯正偏差。

4 結(jié)論

SMILE具有良好的安全性、可預(yù)測(cè)性與穩(wěn)定性,當(dāng)Kappa角≥0.2 mm時(shí),術(shù)中調(diào)整Kappa角后,術(shù)后患者HOA不受Kappa角大小的影響,不同大小Kappa角患者術(shù)后均可以獲得同樣良好的視覺(jué)質(zhì)量。術(shù)中對(duì)Kappa角的調(diào)整矯正了視軸與瞳孔軸間的偏移,減少了術(shù)后偏中心切削的可能性,降低了HOA的產(chǎn)生。臨床中建議術(shù)者應(yīng)充分考慮患者Kappa角因素,制定個(gè)性化手術(shù)方案,盡量減少術(shù)源性HOA的產(chǎn)生,力求為每一位患者提供完美的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。