劉晶劼 劉勃實(shí) 李筱榮

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)是一種臨床較為常見(jiàn)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病,由于患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完整性被破壞,神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離,從而感光細(xì)胞大量凋亡,嚴(yán)重危害患者視功能[1]。目前治療多通過(guò)手術(shù)識(shí)別并封閉所有裂孔,以及解除相應(yīng)玻璃體視網(wǎng)膜牽拉來(lái)達(dá)到視網(wǎng)膜再?gòu)?fù)位的目的。主流術(shù)式包括平坦部玻璃體切割術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)和充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)[2]。

傳統(tǒng)的鞏膜扣帶術(shù)是20世紀(jì)50年代由Custodis[3]和Schepens等[4]報(bào)道,其通過(guò)改變眼球的解剖結(jié)構(gòu),減少玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉力,并使脫離視網(wǎng)膜與眼球壁接觸,直接閉合視網(wǎng)膜裂孔,以達(dá)到治療目的。在手術(shù)過(guò)程中使用倒像鏡查找裂孔,冷凝并確定裂孔是否位于墊壓嵴上是最核心的技術(shù)[5-6]。由于該術(shù)式在RRD的治療過(guò)程中對(duì)晶狀體、玻璃體和視網(wǎng)膜的影響較小,因此患者術(shù)后白內(nèi)障、高眼壓以及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生率較低,術(shù)后見(jiàn)效快[7-8]。對(duì)于玻璃體條件較好的年輕患者及視網(wǎng)膜裂孔位于周邊或下方的患者,鞏膜扣帶術(shù)始終是首選的術(shù)式[9]。但由于傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)中眼底圖像倒置,且放大倍數(shù)及視野范圍十分有限,在此狀態(tài)下查找視網(wǎng)膜裂孔較為困難,對(duì)于瞳孔較小、后囊混濁的人工晶狀體眼和周邊微小裂孔的患眼來(lái)說(shuō)更是如此[10]。故倒像鏡的使用需要長(zhǎng)期、大量的反復(fù)練習(xí)才可以掌握[11]。甚至由于術(shù)中術(shù)者無(wú)法與助手分享眼底信息及操作步驟,學(xué)習(xí)的過(guò)程可能更為漫長(zhǎng)[12]。此外有研究報(bào)道,使用間接檢眼鏡的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)也有可能導(dǎo)致外科醫(yī)生的頸椎及肌肉損傷,造成嚴(yán)重的疼痛和疲勞[13-15]。這些對(duì)于眼科醫(yī)生來(lái)說(shuō)都是較大的挑戰(zhàn)。

近年來(lái),玻璃體切割術(shù)不斷發(fā)展,廣角觀察系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用,在良好的照明條件下,術(shù)者的視野最高可以達(dá)到160°[16]。同時(shí)放大倍數(shù)在顯微鏡下能夠任意調(diào)節(jié),更加便于術(shù)中裂孔的尋找及定位,保證手術(shù)高效舒適地完成。全程的可視化還可將手術(shù)過(guò)程實(shí)時(shí)共享,滿足術(shù)中教學(xué)需求[17]。故在RRD患者治療中,玻璃體切割術(shù)越來(lái)越被眼科醫(yī)生所青睞。但是,鞏膜扣帶術(shù)并非是過(guò)時(shí)的術(shù)式,其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)是其他手術(shù)無(wú)法比擬的[18]。

近年來(lái),有醫(yī)生嘗試將玻璃體切割術(shù)技巧應(yīng)用于鞏膜扣帶術(shù)中,吊頂燈輔助照明系統(tǒng)即為其中之一。依靠此種新型漫射光源,術(shù)者在術(shù)中能夠更清晰、直觀地觀察視網(wǎng)膜,配合廣角觀察系統(tǒng),視網(wǎng)膜裂孔定位準(zhǔn)確,不易遺漏,同時(shí)也可以保證鞏膜穿刺及墊壓物的縫合更加安全、有效地完成[19]。此外,術(shù)中吊頂燈位置相對(duì)固定,還可避免如眼內(nèi)手持光纖不斷移動(dòng)對(duì)玻璃體造成的擾動(dòng),減少玻璃體嵌頓、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥發(fā)生[20]。因此,越來(lái)越多的醫(yī)生在RRD的治療中選擇吊頂燈輔助照明下的鞏膜扣帶術(shù),本文將對(duì)該類患者的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后效果進(jìn)行綜述。

1 吊頂燈輔助照明技術(shù)

多數(shù)內(nèi)眼手術(shù)為了獲得無(wú)反射照明,需要在眼內(nèi)引入合適的光源。但目前為止,多數(shù)照明系統(tǒng)的光輸出有限,只能提供近距離小范圍照明,這要求術(shù)者全程手持光纖,不斷轉(zhuǎn)換光源位置及角度以配合眼內(nèi)操作[21]。而吊頂燈輔助照明技術(shù)在此方面進(jìn)行了優(yōu)化。這一概念很早即在玻璃體切割術(shù)中被提出,但當(dāng)時(shí)受到光源功率及廣角照明所需大量光纖的限制,難以普遍應(yīng)用于臨床。直至21世紀(jì)初期,氙氣作為新一代光源發(fā)布,以更強(qiáng)的照明亮度使吊頂燈重新進(jìn)入大眾視野,并被廣泛接受[22-23]。新型的吊頂燈設(shè)備可以提供足夠的照明亮度及范圍,便于眼底病變的觀察定位。更重要的一點(diǎn)是,吊頂燈自固定于鞏膜,解決了術(shù)者手持的困擾,便于雙手共同完成較為困難的手術(shù)操作[23-25]。

近年來(lái),隨著手術(shù)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展,吊頂燈也在不斷更新。設(shè)備的放置方法從最初的一步法或兩步法,逐漸演變?yōu)閷⒍喔饫w共同囊括入一根套管中,以便于術(shù)中吊頂燈的移除與重新插入[23]。此外,吊頂燈還可分為單光源與雙光源,術(shù)者通過(guò)制作一或兩個(gè)鞏膜切口,將光導(dǎo)纖維一起或分開插入眼內(nèi)。單光源吊頂燈所需切口少,為便于操作,定位點(diǎn)通常與病灶呈180°[26]。而雙光源吊頂燈將兩根光纖同時(shí)固定于鞏膜,可以提供更為均勻廣泛的照明效果,并最大限度地減少單一光源造成的陰影[27]。此外,由于微創(chuàng)手術(shù)已成為國(guó)際的主流術(shù)式,眼內(nèi)器械較細(xì)的直徑大大減小了術(shù)后鞏膜切口縫合的概率,也避免了玻璃體疝、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[28]。故23 G、25 G、27 G乃至30 G吊頂燈設(shè)備相繼問(wèn)世,并在玻璃體切割、角膜移植等多種內(nèi)眼手術(shù)中獲得較好的治療效果[27,29-31]。

2 吊頂燈輔助照明技術(shù)下行鞏膜扣帶術(shù)的臨床研究

吊頂燈應(yīng)用于鞏膜扣帶術(shù)的時(shí)間較短,Aras等[32]于2012年首次報(bào)道,研究共納入16例患者,使用無(wú)套管的25 G吊頂燈在非接觸廣角鏡下查找裂孔,共13例患者術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位,他們發(fā)現(xiàn)改良后的術(shù)式可以為術(shù)者提供更加廣闊的視野。但由于該種吊頂燈無(wú)相應(yīng)套管,移除后很難重新插入眼內(nèi),同時(shí)部分患者需縫合鞏膜切口以防止玻璃體疝繼發(fā)感染,這為手術(shù)帶來(lái)一些不便。隨后照明設(shè)備繼續(xù)改良,Imai等[33]、Jo等[13]和Roca等[34]先后報(bào)道了在RRD患者中使用帶套管的25 G吊頂燈以及非接觸廣角鏡進(jìn)行鞏膜扣帶術(shù)的效果,上述試驗(yàn)中患者術(shù)后視網(wǎng)膜均良好復(fù)位,且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)吊頂燈配合套管的應(yīng)用,可以支持眼球過(guò)度旋轉(zhuǎn)過(guò)程中光源的適時(shí)移除及再次插入,并大大減少玻璃體嵌頓的發(fā)生。

對(duì)于不具備非接觸廣角觀察系統(tǒng)的醫(yī)院,吊頂燈聯(lián)合接觸式眼底鏡行鞏膜扣帶術(shù)也取得了不錯(cuò)的效果。有部分學(xué)者認(rèn)為,非接觸廣角鏡在檢查周邊視網(wǎng)膜時(shí)由于視軸傾斜,外圍圖像明顯失真,而接觸鏡與眼球一起移動(dòng),可以保證周邊影像的變形量最小[35]。Nagpal等[36]首次報(bào)道了10例患者采取該種方法,其所用接觸鏡可以提供150°廣角視野,術(shù)中眼底觀察效果清晰,手術(shù)方便快捷,術(shù)后9例患者視網(wǎng)膜成功復(fù)位。Hu等[37]觀察了61例RRD患者,在25 G吊頂燈及30°和50°接觸鏡下行鞏膜扣帶術(shù),術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)93.4%。

隨著微創(chuàng)手術(shù)理念逐漸深入人心,Jeon等[31]嘗試應(yīng)用一種新型的27 G吊頂燈,其不僅可以通過(guò)卡扣固定于鞏膜,還可隨意調(diào)節(jié)卡扣高度,控制光纖進(jìn)入的長(zhǎng)度,以完成術(shù)中對(duì)亮度及照明范圍變化的需求。該研究共納入29眼,一次復(fù)位成功率高達(dá)93%,效果與傳統(tǒng)方法相當(dāng)。同時(shí)此種方法還可以縮短手術(shù)時(shí)間,患者術(shù)后6個(gè)月的最佳矯正視力顯著提高。

在上述手術(shù)設(shè)備不斷優(yōu)化的同時(shí),改良的鞏膜扣帶術(shù)在特殊人群中也被嘗試應(yīng)用。白內(nèi)障術(shù)后患者囊袋的混濁以及人工晶狀體光學(xué)部邊緣的折射會(huì)影響眼底觀察,當(dāng)這部分患者發(fā)生RRD時(shí),使用間接眼底鏡檢查遺漏視網(wǎng)膜裂孔的可能性較大。Nossair等[38]曾對(duì)21例人工晶狀體眼并發(fā)RRD患者進(jìn)行觀察,術(shù)前在間接眼底鏡下難以識(shí)別裂孔,而術(shù)中依靠25 G吊頂燈及接觸式眼底鏡成功實(shí)現(xiàn)裂孔的精準(zhǔn)定位,視網(wǎng)膜初期復(fù)位率高達(dá)90.48%。同樣,兒童RRD患者由于玻璃體的特性以及玻璃體切割術(shù)后一系列并發(fā)癥更加適合鞏膜扣帶術(shù),但是患兒術(shù)前常很難配合完成間接眼底鏡的檢查。若術(shù)中遺漏裂孔,術(shù)后再次調(diào)整的代價(jià)相對(duì)較大,家長(zhǎng)難以接受。吊頂燈輔助照明技術(shù)在兒童RRD術(shù)中的應(yīng)用可以盡可能避免此類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生,極大地提高手術(shù)成功率,同時(shí)裂孔精確定位后也可通過(guò)最小創(chuàng)傷獲得最好的手術(shù)效果。2015年,Yokoyama等[39]報(bào)道了3例兒童RRD患者在27 G吊頂燈輔助下行鞏膜扣帶術(shù),患兒的裂孔均較小,術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn),在27 G吊頂燈及非接觸廣角鏡輔助下,成功找到所有裂孔,術(shù)后視網(wǎng)膜均復(fù)位,因此,吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù)應(yīng)用于兒童RRD可以大范圍推廣。

在初步證實(shí)該改良術(shù)式的可行性后,部分學(xué)者進(jìn)行了更加深入的臨床研究。Roca等[34]回顧了282例在吊頂燈輔助照明技術(shù)下行鞏膜扣帶術(shù)的RRD患者,平均觀察時(shí)間為13.5個(gè)月,其中240例患者視網(wǎng)膜脫離未再?gòu)?fù)發(fā),這是迄今為止納入樣本量最大的一項(xiàng)研究。同時(shí)吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù)自臨床應(yīng)用以來(lái),也取得了不錯(cuò)的遠(yuǎn)期效果。2019年Jeon等[31]報(bào)道29例患者在27 G吊頂燈下行扣帶手術(shù),術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好,觀察(10.4±2.5)個(gè)月后,27例患者視網(wǎng)膜在位,視力提高明顯,其余2例患者因玻璃體視網(wǎng)膜增殖導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離,隨后進(jìn)行了玻璃體切割聯(lián)合硅油填充手術(shù)。

3 吊頂燈輔助照明技術(shù)下行鞏膜扣帶術(shù)與其他術(shù)式對(duì)比分析

在以往關(guān)于傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)治療RRD的報(bào)道中,手術(shù)醫(yī)生也在為縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷而不斷改進(jìn)手術(shù)方式,包括減少環(huán)扎帶的使用,不進(jìn)行視網(wǎng)膜下液的穿刺引流,顯微鏡下頂壓尋找裂孔等。在最小量化手術(shù)理念流行的時(shí)代,改良的術(shù)式仍可使視網(wǎng)膜復(fù)位率保持在較高的水平,并且減少了創(chuàng)傷[40-43]。吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù)也是其中之一,在大量的臨床研究中,我們發(fā)現(xiàn)此類手術(shù)雖有較好的臨床效果,但仍存在個(gè)別患者視網(wǎng)膜復(fù)位失敗,或者由于PVR的發(fā)生導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離等與傳統(tǒng)手術(shù)相似的問(wèn)題。為比較它們的差異,Narayanan等[44]納入14例RRD患者行吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù)和14例患者行傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù),兩組患者之間視網(wǎng)膜復(fù)位率分別為92.85%和85.71%。此后,Cohen等[45]觀察了行傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)的27眼和吊頂燈輔助照明技術(shù)下鞏膜扣帶術(shù)的22眼,視網(wǎng)膜復(fù)位率分別為85.2%和81.8%。兩項(xiàng)研究中兩組患者視網(wǎng)膜復(fù)位率及術(shù)后視力相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且均未發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。Cohen等[45]還提到,吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)手術(shù)高,但是整體手術(shù)時(shí)間較短。Valerio等[46]同樣進(jìn)行了回顧性對(duì)比分析,結(jié)果顯示,兩組患者視力均較術(shù)前明顯改善,兩組患者間術(shù)后視力及隨訪6個(gè)月視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。另一方面,由于近年來(lái)吊頂燈及廣角觀察系統(tǒng)的引入克服了傳統(tǒng)手術(shù)操作的不便,因此,玻璃體切割術(shù)在術(shù)中可視性方面并不再具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Hong等[47]對(duì)二者進(jìn)行了比較,在27 G吊頂燈及非接觸眼底鏡輔助下分別對(duì)52例RRD患者進(jìn)行玻璃體切割術(shù)及鞏膜扣帶術(shù)治療,一期解剖復(fù)位率分別為90.5%和90.3%,而隨訪1年后,最終解剖復(fù)位率均可達(dá)100.0%。雖然二者手術(shù)成功率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但玻璃體切割組患者術(shù)后一過(guò)性高眼壓和白內(nèi)障的發(fā)生率明顯增加,尤其在55歲以下的較年輕患者中,白內(nèi)障的快速發(fā)展也會(huì)為患者術(shù)后生活帶來(lái)明顯的困擾。目前,關(guān)于吊頂燈輔助照明技術(shù)下行鞏膜扣帶術(shù)與其他視網(wǎng)膜脫離復(fù)位治療術(shù)式對(duì)比分析的報(bào)道相對(duì)較少,今后還需要更大樣本量及前瞻性的研究進(jìn)一步分析。

4 吊頂燈輔助照明技術(shù)下行鞏膜扣帶術(shù)的并發(fā)癥

在吊頂燈輔助照明技術(shù)應(yīng)用于鞏膜扣帶術(shù)之初,許多醫(yī)生比較擔(dān)心患者術(shù)中及術(shù)后眼內(nèi)炎、玻璃體侵?jǐn)_及低眼壓的發(fā)生。但經(jīng)過(guò)近10年的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)該手術(shù)不僅與傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)具有相似的視網(wǎng)膜復(fù)位率,且其總體安全性較高,僅少量患者有相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。Sakono等[48]報(bào)道了1例42歲患者,因RRD行吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù),術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎,行玻璃體切割聯(lián)合抗生素治療,術(shù)中取玻璃體液細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)為表皮葡萄球菌,這是上千例在吊頂燈輔助照明技術(shù)下行鞏膜扣帶術(shù)的報(bào)道中,第1例發(fā)生眼內(nèi)炎的患者,發(fā)生率遠(yuǎn)低于白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)。術(shù)中聚維酮碘結(jié)膜囊消毒,吊頂燈拔出時(shí)管口封堵,以及術(shù)后結(jié)膜覆蓋鞏膜切口均是避免感染的有效方法。2019年有研究報(bào)道了1例23歲的男性患者行吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù),術(shù)后5 d發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)炎,作者認(rèn)為該病例主要表現(xiàn)為眼后節(jié)的炎癥,因此與吊頂燈的使用有關(guān)。盡管眼內(nèi)感染發(fā)生概率極低,但是仍然存在眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后需特別關(guān)注[49]。Imai等[33]報(bào)道了79例患者行吊頂燈輔助照明技術(shù)下的鞏膜扣帶術(shù),其中2例患者出現(xiàn)吊頂燈相關(guān)的并發(fā)癥,1例患者在拔出套管時(shí)產(chǎn)生了新的視網(wǎng)膜裂孔,及時(shí)發(fā)現(xiàn)后進(jìn)行相應(yīng)處理;另1例患者在冷凍時(shí)吊頂燈尖端觸碰到了晶狀體,但是在后期的隨訪中,白內(nèi)障無(wú)明顯進(jìn)展。Roca等[34]報(bào)道顯示,個(gè)別患者術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜上腔出血、黃斑前膜及墊壓物暴露等并發(fā)癥,但這些并發(fā)癥也存在于傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)中,與吊頂燈的使用無(wú)明顯相關(guān)性。

5 結(jié)束語(yǔ)

如今,吊頂燈以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多地應(yīng)用于各類內(nèi)眼手術(shù)中。為了更大程度滿足術(shù)中需求,以及匹配不斷更新優(yōu)化的手術(shù)設(shè)備,其也在不斷發(fā)展中。目前,玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)中的大多光纖使用氙氣、汞蒸氣以及鹵素提供照明,但尚存在價(jià)格昂貴、單一光源照明范圍不足、對(duì)視網(wǎng)膜有一定光毒性等弊端[50]。2016年K?lbl等[51]提出一種新型眼內(nèi)照明設(shè)備,即使用LED光源的吊頂燈,其輸出的光通量遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)光源,達(dá)40 lx而不衰減,并可持續(xù) 10 000 h。同時(shí)此探頭頂端設(shè)計(jì)成特殊的圓錐形結(jié)構(gòu),光線經(jīng)其散射發(fā)出,最終可以實(shí)現(xiàn)通過(guò)一個(gè)切口均勻地照亮整個(gè)眼內(nèi)空間。且經(jīng)過(guò)驗(yàn)證,該光源對(duì)視網(wǎng)膜的熱及光化學(xué)危害極低。除對(duì)光源進(jìn)行改造外,一些玻璃體切割術(shù)中也嘗試使用雙光源進(jìn)行眼內(nèi)照明,但其在鞏膜扣帶術(shù)中的報(bào)道仍屬罕見(jiàn)[52]。在設(shè)備規(guī)格方面,微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代中更小的切口尺寸是術(shù)者們追求的目標(biāo)之一,如今一種輔以29 G套管的30 G雙光源吊頂燈以其更小的穿刺口直徑被應(yīng)用于玻璃體切割術(shù)和角膜移植術(shù)中,并得到良好的手術(shù)體驗(yàn)[27]。此外,近些年來(lái)3D觀察系統(tǒng)開始應(yīng)用于眼科領(lǐng)域,由于其操作直觀、放大能力強(qiáng)、清晰度高等優(yōu)點(diǎn),代表了眼科手術(shù)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。部分醫(yī)生嘗試在吊頂燈輔助下,聯(lián)合3D可視化系統(tǒng)行鞏膜扣帶術(shù),術(shù)中可視化效果好,眼底觀察方便,術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位良好[53-54]。因此,吊頂燈和一系列廣角觀察系統(tǒng)的不斷發(fā)展使手術(shù)過(guò)程更加便捷,雖然部分新型設(shè)備的應(yīng)用尚不廣泛,其安全性及有效性仍需進(jìn)一步觀察,但總體來(lái)說(shuō),改良后的手術(shù)設(shè)備可作為顯微觀察系統(tǒng)輔助下鞏膜扣帶術(shù)中的更優(yōu)選擇,以實(shí)現(xiàn)術(shù)式的更新優(yōu)化,獲得更好的手術(shù)效果。