黃小娟 高瑩 梁娜紅 袁莉莉 黃秀姮

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)[1,2]技術(shù)是臨床常見的一種靜脈治療通道,經(jīng)患者上臂或前肘部位將特制導(dǎo)管插入中心靜脈后,進行長期輸血、輸液或腸外營養(yǎng)支持。長時間的PICC導(dǎo)管留置,能緩解反復(fù)穿刺對患者皮膚造成的損傷,降低滲漏風(fēng)險,但也容易引起導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎、血栓、出血等不良事件,尤其是高齡患者,常伴有多種基礎(chǔ)疾病,免疫力低下,各組織器官衰老,多種并發(fā)癥一齊發(fā)生的風(fēng)險增加,還會影響患者正常治療[3-5]。預(yù)見性干預(yù)方案是針對患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行預(yù)測,并給予其前瞻性護理干預(yù),最終達到改善患者預(yù)后,降低不良反應(yīng)發(fā)生的目的[6]。風(fēng)險因素是不能事先加以控制,或會導(dǎo)致?lián)p失的因素,在PICC置管過程中對風(fēng)險進行預(yù)先識別,有利于有計劃、有針對性地開展臨床護理行為,降低各項不良事件發(fā)生率,提高患者治療系效果[7]。本研究對PICC置管的高齡患者進行基于風(fēng)險因素的預(yù)見性干預(yù),考察其對患者常規(guī)體征指標以及PICC置管并發(fā)癥的影響,擬構(gòu)建一種固化的預(yù)見性干預(yù)方案,為該類患者的臨床護理工作提供循證指導(dǎo),報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月至2022年7月收治的108例高齡PICC置管患者為研究對象,其中男72例,女36例;年齡75～101歲,平均年齡(91.35±8.51)歲;置管部位:頭靜脈34例,肘正中靜脈39例,貴要靜脈35例;伴有高血糖患者42例,高血壓患者55例,高血脂患者39例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組與觀察組,每組54例。觀察組男37例,女17例;年齡75～101歲,平均年齡(92.04±8.62)歲;置管部位:頭靜脈18例,肘正中靜脈20例,貴要靜脈16例;伴有高血糖患者20例,高血壓患者28例,高血脂患者19例。對照組男35例,女19例;年齡76～101歲,平均年齡(91.11±8.49)歲;置管部位:頭靜脈16例,肘正中靜脈19例,貴要靜脈19例;伴有高血糖患者22例,高血壓患者27例,高血脂患者20例。2組患者的年齡、性別比、學(xué)歷、置管類型及基礎(chǔ)性疾病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會的批準同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①患者符合PICC適應(yīng)證[8];②患者年齡均>75歲;③置管事件>7 d;④ 3個月內(nèi)未服用可影響凝血功能藥物的患者;⑤所有患者知情同意,自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①合并凝血功能障礙、重癥感染、惡性腫瘤患者;②伴有精神障礙,無法配合完成本次調(diào)查的患者;③伴有嚴重出血性疾病、靜脈血栓形成史、血管外傷、血管畸形疾病的患者;④過敏性體質(zhì)患者;⑤病歷資料不全患者。

1.3 方法 所有患者入院后對自身疾病進行支持治療,對照組患者采用常規(guī)護理,觀察組患者采用基于風(fēng)險因素的預(yù)見性干預(yù)方案,干預(yù)時間為1個月。

1.3.1 對照組:護理人員采用常規(guī)護理干預(yù)措施,患者嚴格按照無菌操作方式進行置管,置管后紗布覆蓋穿刺點,透明貼固定后,血管周圍組織涂抹磺酸粘多糖乳膏。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立風(fēng)險因素識別小組:小組成員包括護士長1名、主治醫(yī)生1名、護理人員3名,通過對既往護理流程中容易發(fā)生的風(fēng)險因素進行調(diào)查分析,如若流程有缺陷,因重新完善工作流程。

1.3.2.2 風(fēng)險因素識別:分析高齡PICC患者容易發(fā)生的風(fēng)險及并進行原因分析。①導(dǎo)管堵塞:患者血管條件差,患者凝血、輸液濃度較高,導(dǎo)管受壓迫發(fā)生移位、輸注藥液沉淀、封管方式不當?shù)纫蛩?②導(dǎo)管脫落:導(dǎo)管固定不當,患者動作幅度過大;③感染:患者免疫力低下,無菌操作不當、敷料更換頻繁或長時間未更換敷料;④血栓:患者活動量不足;⑤靜脈炎:導(dǎo)管固定不當,穿刺次數(shù)較多。⑥一般風(fēng)險:生理和心理應(yīng)激反應(yīng),會使高齡患者血壓、血糖等體征大幅波動,其中高血糖患者還會增加患者的感染易感性。

1.3.2.3 基于風(fēng)險因素構(gòu)建預(yù)見性干預(yù)方案:①導(dǎo)管堵塞:穿刺后采用正確的方式封管,輸液結(jié)束后使用10 ml左右的1 U/ml肝素0.9%氯化鈉溶液空針勻速正壓沖洗導(dǎo)管,避免推注壓力過大或過小;使用肝素0.9%氯化鈉溶液定時沖洗導(dǎo)管,3次/d;藥物輸入完畢后也需即刻進行沖管;護理人員應(yīng)加強患者的巡查工作,觀察導(dǎo)管是否暢通,避免彎折和壓迫。②導(dǎo)管脫落:患者穿刺前根據(jù)患者體征確定合適的長度,首選貴要靜脈,穿刺后可采用X射線進行定位;患者穿刺部位保持皮膚干燥,選擇合適的固定和敷貼方式,導(dǎo)管外露長度應(yīng)適宜,告訴患者避免肢體過度活動;③感染:穿刺時嚴格按照無菌操作,提供最大限度的無菌屏障;接頭應(yīng)全方位充分的消毒,定時更換輸液接頭;導(dǎo)管置入體內(nèi)后24 h更換敷料,保持局部皮膚清潔干燥,一旦有導(dǎo)管脫落或污染現(xiàn)象應(yīng)及時更換,患者若發(fā)生感染需及時清洗處理,如原因不明的發(fā)熱現(xiàn)象,應(yīng)及時拔出導(dǎo)管。④出血或血栓:穿刺點出血可使用改良加壓法,用實心消毒棉球放置于穿刺點上,用3M透明敷料固定在外側(cè),彈力繃帶包扎;可指導(dǎo)患者進行適量運動,防止發(fā)生血栓;發(fā)生血栓時應(yīng)及時拔出導(dǎo)管,采用尿激酶治療。⑤靜脈炎:穿刺前應(yīng)安撫患者情緒,對穿刺部位進行預(yù)先評估,包括皮膚情況、上臂血管情況、血管部位選擇等,嚴格按照無菌操作進行穿刺,盡量一次性穿刺成功,根據(jù)患者血管情況選擇導(dǎo)管型號,根據(jù)藥液滲透壓選擇導(dǎo)管開口部位,使用前將導(dǎo)管浸入肝素0.9%氯化鈉溶液中,保持潤滑和抗凝作用;穿刺前可對穿刺點進行熱敷,擴張血管并加速血液血液循環(huán);經(jīng)靜脈穿刺后,在穿刺點上方沿血管方向涂抹磺酸粘多糖乳膏,并覆蓋水膠體敷料。⑥一般風(fēng)險:密切監(jiān)測患者各項體征,按時進行支持治療,合理計劃患者飲食,定期對患者進行心理疏導(dǎo)和健康教育,獲得治療期間患者最大的配合度,強化患者出院后的隨訪管理,發(fā)放PICC導(dǎo)管居家使用指南,建立患者檔案,每周電話隨訪1次,每月家庭隨訪1次,評估患者居家情況、并發(fā)癥情況和心理狀態(tài)。見圖1。

圖1 PICC置管流程圖

1.4 觀察指標

1.4.1 置管時間:記錄2組患者的置管時間。

1.4.2 血壓水平:干預(yù)前后,記錄2組患者的血壓水平,收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP),取平均值。采用安科M8081全自動醫(yī)用電子血壓計進行檢測。

1.4.3 血脂水平:干預(yù)前后,記錄2組患者的血脂水平,包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG),采用美國CardioChek PA血脂檢測儀進行檢測。

1.4.4 血糖水平:干預(yù)前后,記錄2組患者的血糖水平,包括對空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c),采用德國索福公司生產(chǎn)的多功能血糖儀進行檢測。

1.4.5 穿刺點指標:記錄2組患者穿刺點滲血和腫脹情況。評價標準[9]:腫脹,0級,穿刺點無腫脹;Ⅰ級,穿刺點24 h后腫脹消失;Ⅱ級,穿刺點2～3 d后腫脹消失;Ⅲ級,穿刺點>4 d腫脹仍未消失。滲血,0級,穿刺點正常范圍內(nèi)少量滲血;Ⅰ級,穿刺點活動時有滲血發(fā)生;Ⅱ級,患者平臥時穿刺點滲血;Ⅲ級,患者在肢體平放時也會發(fā)生滲血。

1.4.6 不良反應(yīng):記錄干預(yù)期間患者不良反應(yīng)發(fā)生放情況,包括導(dǎo)管堵塞,導(dǎo)管脫落、靜脈炎、穿刺部位出血、導(dǎo)管相關(guān)性感染、PICC相關(guān)性血栓。

2 結(jié)果

2.1 置管情況 觀察組患者置管時間明顯長于對照組患者,一次性穿刺成功率明顯高于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者置管情況 n=54

2.2 血壓 干預(yù)后,觀察組患者血壓水平明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血壓水平比較 n=54,mm Hg,

2.3 血脂 干預(yù)后,觀察組患者血脂水平明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血脂水平比較 n=54,mmol/L,

2.4 血糖 干預(yù)后,觀察組患者血糖水平明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血糖水平比較 n=54,

2.5 穿刺點情況 干預(yù)后,觀察組患者穿刺點腫脹和滲血程度明顯輕于對照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者穿刺點腫脹和滲血情況 n=54,例(%)

2.6 不良反應(yīng) 置管期間,觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率 n=54,例(%)

3 討論

PICC置管技術(shù)是利用靜脈大量血液的高速流動將藥物在患者體內(nèi)迅速稀釋擴散,以規(guī)避重復(fù)穿刺對皮膚和血管的多次損傷,減輕醫(yī)護人員的工作[10]。但導(dǎo)管的置入也會引發(fā)多種并發(fā)癥,不僅影響置管效果和時間,還會加重患者的痛苦。高齡PICC置管患者血管老化且脆弱,皮膚彈力纖維和結(jié)締組織衰老,屏障功能下降,PICC相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險顯著升高[11]。因此,建立安全有效的置管方式,維護PICC管路暢通,減少置管風(fēng)險具有十分重要的意義?；陲L(fēng)險因素的預(yù)見性干預(yù)方案能預(yù)先識別并評估個體的潛在風(fēng)險因素,并采取相應(yīng)的干預(yù)措施,以最大限度的降低風(fēng)險事件,保障患者安全[12]。本研究將基于風(fēng)險因素的預(yù)見性干預(yù)措施運用于PICC置管的高齡患者中,考察其對并發(fā)癥的影響,取得了顯著效果。

3.1 基于風(fēng)險因素構(gòu)建的預(yù)見性干預(yù)方案對高齡PICC患者一般體征的影響 本研究結(jié)果顯示干預(yù)后,觀察組患者的血糖、血壓和血脂水平明顯更低,置管時間也明顯更短。分析其原因,本研究中采用的預(yù)見性干預(yù)方式通過成立相應(yīng)的護理小組,預(yù)先評估患者基本情況,密切關(guān)注高齡患者的血糖、血壓及血脂等體征指標,制定相應(yīng)的護理預(yù)案,對患者進行心理、飲食、運動和隨訪護理,在置管全流程中關(guān)注患者狀態(tài),通過醫(yī)護人員正確的導(dǎo)向,肢體語言和協(xié)助訓(xùn)練,幫助患者平復(fù)情緒,減輕疼痛感帶來的應(yīng)激反應(yīng)。此外,患者因處于應(yīng)激狀態(tài),部分神經(jīng)系統(tǒng)活性增強,抗胰島素激素、腎上腺激素分泌增多,使患者血糖、血壓、血脂等指標持續(xù)上升[13]。因此,醫(yī)護人員在PICC置管治療的同時應(yīng)提高對于糖尿病、高血壓、高血脂患者的關(guān)注度,尤其是病程較長、控制不佳的患者,仍需監(jiān)督其堅持基礎(chǔ)疾病的治療,在一定程度上也能改善感染、皮炎等不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。同時,預(yù)見性護理使患者尚未意識到自身需求時,醫(yī)護人員就能通過其思維和行為模式及時洞察潛在的護理問題,優(yōu)化護理工作,全面提升了護理質(zhì)量,因此置管時間也明顯縮短,一次性成功率更高。

3.2 基于風(fēng)險因素構(gòu)建的預(yù)見性干預(yù)方案對高齡PICC患者穿刺情況的影響 此外,干預(yù)后,觀察組患者的穿刺效果明顯優(yōu)于對照組患者,穿刺點出血和腫脹程度明顯較輕。分析其原因,風(fēng)險識別小組根據(jù)既往經(jīng)驗或臨床實踐,歸納出高齡患者常見的不良反應(yīng),對穿刺前準備、穿刺、敷貼和導(dǎo)管維護等操作過程進行了優(yōu)化,患者獲得了更佳的護理效果,也減輕了穿刺點腫脹和滲血程度。置管前應(yīng)對患者身體狀況和疾病史、治療史和過敏史進行預(yù)先評估,測量患者臂圍,根據(jù)患者意愿和血管情況確定置管部位,盡可能避免肘關(guān)節(jié)及以下部位,穿刺前在穿刺點周圍皮膚進行充分消毒防止感染;還需要對導(dǎo)管進行預(yù)先處理,沖洗接頭和正壓封管;祛除原敷貼時應(yīng)采用低慢的速度撕除,同時固定穿刺點防止導(dǎo)管脫落和皮膚出血,減輕皮膚損傷,再用酒精和碘伏依次進行消毒[15,16]。與常規(guī)護理方式相比,該種改善的撕貼手法不會產(chǎn)生剪切力和皮膚角質(zhì)損傷,不易引起皮膚機械性損傷和接觸性皮炎。如患者有穿刺點出血發(fā)生時,應(yīng)及時進行加壓止血、敷料固定,患者不可頻繁移動肢體,穿刺點腫脹時患者則應(yīng)抬高患肢,加強血液靜脈回流,降低肘關(guān)節(jié)運動量[17]。宋蓓等[18]也報道了預(yù)見性護理對PICC穿刺腫脹效果的影響,與本研究結(jié)果一致。

3.3 基于風(fēng)險因素構(gòu)建的預(yù)見性干預(yù)方案對高齡PICC患者并發(fā)癥的影響 研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、出血、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著更低。其原因在于基于風(fēng)險因素的預(yù)見性干預(yù)能預(yù)判患者可能發(fā)生的不良反應(yīng),并在治療期間進行提前預(yù)防。PICC導(dǎo)管維護期是預(yù)防患者并發(fā)癥的關(guān)鍵時期,醫(yī)護人員應(yīng)及時更新導(dǎo)管維護知識,參與到維護決策中,規(guī)范維護程序和方法,正確操作沖管、封管、導(dǎo)管固定和貼膜過程,以改善導(dǎo)管脫落等意外事故的發(fā)生;另外,PICC置管周期長,并發(fā)疾病使患者血液處于高凝狀態(tài),應(yīng)注意觀察導(dǎo)管通路,及時沖管,避免導(dǎo)管堵塞[18]。感染、炎癥、血栓也是高齡患者常發(fā)生的不良反應(yīng),醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者實際情況,科學(xué)進行局部護理,定時消毒、更換敷貼、清潔接頭和導(dǎo)管穿刺部位,以降低感染的發(fā)生率[19];同時,患者患肢還要進行一定的活動,防止長期放置引發(fā)血栓?；卺t(yī)護人員優(yōu)化后的護理服務(wù)和定期出院隨訪,能幫助患者更好的改善預(yù)后,提高治療效果。

綜上所述,構(gòu)建基于風(fēng)險因素的預(yù)見性干預(yù)方案能顯著在PICC置管的高齡患者中應(yīng)用效果優(yōu)良,能對各項風(fēng)險因素進行預(yù)先識別,前瞻性的預(yù)防,因而能顯著改善患者血糖、血脂、血壓等體征指標,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,減少穿刺腫脹和滲血情況,延長置管時間,該種預(yù)見性干預(yù)措施值得廣泛在臨床應(yīng)用。然而,患者的風(fēng)險因素會根據(jù)其實際情況和治療環(huán)境而隨之改變,還需要對干預(yù)措施不斷改進和優(yōu)化,以適應(yīng)隨時變化的具體情況,并固化成可長期遵循的操作規(guī)程,最終為PICC置管患者提供科學(xué)合理的循證依據(jù),促進護理工作的可持續(xù)發(fā)展。