孫維憶 胡卓思 劉書娟 張英澤

胸痛是急診科最常見的主訴之一[1]。美國每年有600～800萬因胸痛就診的患者,而歐洲每年就診于急診科的胸痛患者高達1 500萬[2]。急性胸痛的病因涉及多個系統(tǒng),包括心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼肌及神經(jīng)系統(tǒng)等。根據(jù)其危險程度可分為致命性胸痛及非致命性胸痛,其中造成致命性胸痛的主要疾病包括急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)、主動脈夾層、心臟壓塞、急性肺栓塞、張力性氣胸等,具有病情進展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點[3]。因此,對急性胸痛病因的快速識別、進行的合理危險評估及規(guī)范處理高危胸痛是降低死亡率、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究旨在通過分析我院急性胸痛患者的臨床特征、病因、就診特點和致命性胸痛的可能危險因素,為胸痛患者的診治進一步提供依據(jù),便于臨床醫(yī)務(wù)人員識別致命性胸痛的危險因素,減少病死率和并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究為回顧性研究,連續(xù)收集2019年4月至2022年3月所有因急性胸痛就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科的患者431例,包括致命性胸痛患者335例,非致命性胸痛患者96例。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者需經(jīng)書面告知并獲知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①急性胸痛,包括壓榨樣痛、鈍痛、燒灼痛、悶痛、脹痛等;②年齡≥18歲。

1.2.2 排除標準:①創(chuàng)傷所致胸痛;②有明確病因的慢性炎癥所致的胸痛;③結(jié)締組織病等引起胸痛;④由惡性腫瘤等引起的胸痛。

1.3 臨床資料收集 包括患者性別、年齡、就診方式、就診月份、就診時間、病因、既往病史、就診時的生命體征(血壓、心率、指脈氧飽和度、呼吸頻率)。

2 結(jié)果

2.1 胸痛患者的人口學(xué)特征及病因 本研究共收集急性胸痛患者431例,其中男292例 (67.7%),女139例 (32.3%);年齡20～97歲,中位數(shù)65歲,四分位數(shù)間距18歲;胸痛高發(fā)年齡段為55～74歲。431例胸痛患者中,心源性致命性胸痛患者334例,其中急性冠脈綜合征275例(不穩(wěn)定心絞痛90例,ST段抬高型心肌梗死140例,非ST段抬高型心肌梗死45例),主動脈夾層53例(A型36例,B型17例),主動脈壁內(nèi)血腫2例,主動脈潰瘍3例,主動脈壁間血腫1例;心源性非致命性胸痛91例,其中穩(wěn)定型心絞痛79例,擴張心肌病1例,肥厚型心肌病1例,心臟瓣膜病2例,心律失常7例,心力衰竭1例;非心源性致命性胸痛1例,為急性肺栓塞;非心源性非致命性胸痛5例,包括呼吸系統(tǒng)疾病3例,消化系統(tǒng)疾病2例。胸痛患者啟動院前急救醫(yī)療服務(wù)(emergency medical service,EMS)比例為39.4%,低于自行至急診科就診患者的比例(60.6%)。見表1。

表1 胸痛患者的一般資料

2.2 胸痛在各月份、各時間段分布及送診情況 胸痛從月份分布上看,以3月就診例數(shù)最多,其次為10月,2月及6月就診例數(shù)最少。從就診時間分布看,20∶00～22∶00為胸痛就診的高峰時段,其次為0∶00～2∶00,4∶00～6∶00患者數(shù)量最少。致命性胸痛就診月份分布,以3月就診患者例數(shù)最多,其次為10月、11月,6月就診患者例數(shù)最少。從就診時間分布看,20∶01～22∶00為就診的高峰時段,其次為00∶01～02∶00,04∶01～06∶00患者數(shù)量最少,老年、致命性胸痛患者呼叫救護車就診占比最高。見表2、3。

表2 胸痛患者就診月份及時間分布及致命性胸痛在各月份及各時間點分布情況 例(%)

表3 急性胸痛各年齡組、各病因EMS使用情況 例(%)

2.3 致命性胸痛的危險因素 致命性胸痛包括ACS 275例、主動脈夾層53例、主動脈壁內(nèi)血腫2例、主動脈潰瘍3例、主動脈壁間血腫1例、急性肺栓塞1例,共335例,男性比例為71.9%,明顯高于非致命性胸痛組的男性比例(53.1%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。致命性胸痛組患者中吸煙史、高脂血癥、糖尿病、低血壓、心率減慢、指脈氧降低比例均明顯高于非致命性胸痛組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在高血壓既往病史、血壓高、心率增快、呼吸增快方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 致命性胸痛組和非致命性胸痛組相關(guān)因素比較 例(%)

3 討論

據(jù)報道,急性胸痛占美國急診就診人數(shù)的5.4%[5],占英格蘭和威爾斯急診就診人數(shù)的6.0%[6]。

我國因急性胸痛急診就診的比例占急診患者的20%～30%[7],且就診人數(shù)也逐年遞增。但急性胸痛的流行病學(xué)特征較為復(fù)雜,且涉及多個器官系統(tǒng),病情也較難掌握。因此,急診科醫(yī)師需對急性胸痛患者引起足夠的重視,以免發(fā)生嚴重的后果而危及生命。有研究顯示,急性胸痛的發(fā)病與年齡、性別、胸痛的性質(zhì)、季節(jié)、就診時間均相關(guān)[8]。因此,探討急性胸痛患者的臨床特征及致命性胸痛可能的危險因素,對提高急診科醫(yī)師的救治效率、減少并發(fā)癥及降低病死率具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,急性胸痛患者以男性為主,發(fā)病年齡中位數(shù)為65歲,高發(fā)年齡段為55～74歲。胸痛患者啟動EMS的比例為39.4%(70/43),其中以老年、致命性胸痛患者呼叫救護車就診占比最高。國內(nèi)研究中,王玉蘭等[9]回顧性分析2014年10月至2015年4月因急性胸痛就診山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科患者,男性占比55.4%,平均年齡(57.2±15.8)歲,65歲以下患者占比最高(61.7%)。在國外研究中,Yu等[10]通過分析2008年8月至2017年2月澳大利亞胸痛診所因胸痛就診的患者,結(jié)果顯示男性占比61%,患者的平均年齡為(54.3±12.3)歲。Mark等[11]回顧性分析2013年1月到2015年12月北加利福尼亞Kaiser Permanente的21個醫(yī)療中心急診科就診的胸痛11 882名患者,平均年齡59歲(47～71歲),男性占比52.5%。本研究結(jié)果中,男性占比明顯高于女性,75歲以下患者占比最高,與國內(nèi)外研究結(jié)果一致,但患者發(fā)病平均年齡明顯高于國內(nèi)外研究結(jié)果。致命性胸痛尤其是心源性胸痛的救治時間與預(yù)后息息相關(guān)。本研究顯示急性胸痛患者啟動EMS比例明顯高于國內(nèi)外報道[12,13]。其可能的原因為近年來對EMS宣傳及ACS疾病知識的普及,讓公眾熟知啟動院前急救醫(yī)療服務(wù)可以對胸痛患者進行初步評估及處理,同時縮短轉(zhuǎn)運時間,減少院前延遲,從而降低急性胸痛患者的病死率[14]。

目前,國內(nèi)對急性胸痛的報道多為單中心研究,并且時間跨度小,所以研究結(jié)果差異較大,但仍具有參考價值。吳曉新等[15]分析2011年廣東省中醫(yī)院急性胸痛的患者,發(fā)現(xiàn)胸痛占比由高到低為不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、呼吸系統(tǒng)疾病等。宋田佳[16]對2016至2017年山西省臨汾市人民醫(yī)院急診科就診的胸痛患者進行回顧性研究,其病因以心源性胸痛占比最高,其中以急性心肌梗死為主(占比33.9%),其次為穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定心絞痛(占比分別為9.8%和9.2%),主動脈夾層患者占比約1.4%,而呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病占比分別為15.2%和12%。本研究結(jié)果顯示,急性胸痛患者以ACS占比最高,其次為穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層,其胸痛各病因構(gòu)成占比與國內(nèi)研究結(jié)果不一致,其可能原因為我國國土面積大,氣象環(huán)境復(fù)雜,且國內(nèi)研究多為單中心研究,各地區(qū)差異較大[17]。在國外研究中,Hong等[18]對韓國急性胸痛患者回顧性研究,急性冠脈綜合征占比18.88%,急性胃炎占比17.4%,胸痛未查出病因的占比19.9%。Sanfilippo等[19]回顧性分析澳大利亞2016年至2017年因胸痛到西澳大利亞三級公立醫(yī)院急診室就診的患者,約10.4%的患者診斷為急性冠脈綜合征。本研究中致命性胸痛占比最高,與國外報道也不一致。但值得關(guān)注的是,我國急性胸痛以ACS比例最高,急性心肌梗死的死亡率持續(xù)上升[20]。因此,掌握急性ACS的發(fā)病季節(jié)和時間規(guī)律,對其有一定的預(yù)防作用。吳瑤等[21]對2018年6月至2020年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸痛中心就診11 129例的急性心血管疾病患者進行回顧性分析,其結(jié)果顯示,急性冠脈綜合征全年發(fā)病例數(shù)相當(dāng),但在秋冬季節(jié)有增高趨勢。孫義萍等[22]分析鎮(zhèn)江市急救中心2015年l～12月院前救治的276例ACS患者的病歷資料,其4月發(fā)病人數(shù)最多,6月發(fā)病人數(shù)最少,一天中主要高峰時段出現(xiàn)在09∶00～09∶59及12∶00～12∶59。本研究中以3月發(fā)病人數(shù)最多,2月及6月發(fā)病人數(shù)最少,就診高峰時間段在20∶00～22∶00,其結(jié)果與國內(nèi)報道不同,但寒冷季節(jié)發(fā)病例數(shù)增高,其結(jié)果與國內(nèi)報道一致。本地區(qū)2月已經(jīng)進入冬末,人群已適應(yīng)寒冷環(huán)境,保暖意識加強,但進入3月后機體不能適應(yīng)氣候變化,誘發(fā)急性心血管疾病的例數(shù)也隨之增加。本研究中發(fā)病高峰時間段可能與本地作息習(xí)慣和飲食習(xí)慣有關(guān),但仍需進一步探討。

致命性胸痛可能在短時間內(nèi)危及生命,對其危險性給予正確評估和處置,可能會極大改善患者的預(yù)后。國內(nèi)外多種研究顯示,致命性胸痛的危險因素主要包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、吸煙[23-26]。本研究將胸痛患者確診病因后分組,結(jié)果表明致命性胸痛組患者中男性比例、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、低血壓、心率減慢、指脈氧降低比例均明顯高于非致命性胸痛組(P<0.05),故提示院前急救人員及急診科醫(yī)護人員,在詢問病史及對來診生命體征監(jiān)測的情況下,對有以上危險因素的胸痛患者,應(yīng)高度重視,動態(tài)監(jiān)測病情的變化。

綜上所述,急診胸痛患者的臨床特征為男性多于女性,老年患者高發(fā),病因以急性冠脈綜合征占比最高,高發(fā)就診月份為3月,高發(fā)就診時間段為20∶00～22∶00。男性、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、低血壓、心率減慢、指脈氧降低為致命性胸痛的危險因素。