耿靜 劉紅娟 胡曉寧 王毅 張芳 梁少卿 金穎 邊玉璽 耿文婧 何志紅

機(jī)械通氣的危重癥患者,由于無(wú)法口服進(jìn)食且應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體血流重新分配,導(dǎo)致胃腸道供血減少以及繼發(fā)于全身炎性反應(yīng)的分解代謝紊亂,常伴發(fā)不同程度的胃腸道功能障礙,表現(xiàn)為低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良,機(jī)體免疫力下降,誘發(fā)二重感染,器官功能障礙,最終導(dǎo)致呼吸肌疲勞、撤機(jī)困難,成為呼吸衰竭患者的重要死因[1,2]。因而機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者的預(yù)后時(shí)尤為重要的[3]。隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道創(chuàng)傷應(yīng)激、腸道免疫功能障礙的認(rèn)識(shí),對(duì)機(jī)械通氣患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持逐漸受到關(guān)注[4]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)胃腸道生理功能、防止腸道絨毛萎縮、減少腸道滲出及促進(jìn)腸道灌注,阻止缺血再灌注損傷,保護(hù)腸道免疫屏障功能[5]。但由于機(jī)械通氣患者胃腸道功能障礙以及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用抑制胃腸道蠕動(dòng),導(dǎo)致胃殘余量(GRV)過(guò)多,影響EN治療效果[6]。床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV目前仍然是臨床中評(píng)估患者胃腸動(dòng)力情況、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)耐受情況的重要指標(biāo)[7]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在調(diào)理脾胃、改善胃腸道功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[8]。六君子湯可益氣健脾、行氣化滯,主治飲食減少、大便溏薄,嘔吐泄瀉[9]。以往研究表明,六君子湯治療ICU機(jī)械通氣患者,可減少應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)胃腸損傷修復(fù),改善胃腸功能[10]。故本次研究旨在觀察結(jié)合床旁超聲評(píng)估六君子湯對(duì)ICU機(jī)械通氣患者EN胃腸功能并發(fā)癥的預(yù)防及治療效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月至2022年2月于河北省石家莊市人民醫(yī)院接受急診ICU機(jī)械通氣患者100例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組中,男27例,女23例;平均年齡(50.3±9.2)歲。觀察組中,男30例,女20例;平均年齡(48.6±11.9)歲。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均經(jīng)患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū),獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《內(nèi)科學(xué)》[11]中呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)脈血氧分壓(arterial oxygen partial pressure, PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure, PaCO2)>50 mm Hg。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]氣陰兩虛中醫(yī)證候,主癥:喘息、呼吸困難、腹脹;次癥:舌質(zhì)暗,邊緣有瘀點(diǎn),脈弦澀。

1.4 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②因呼吸衰竭需行機(jī)械通氣;③符合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指征;④年齡18～78歲;⑤入住ICU 48 h內(nèi)開(kāi)始EN。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①存在嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重顱腦損傷、晚期腫瘤、器官移植者;②各種原因?qū)е碌某曄挛父]單切面觀察受限;③既往有胃腸道手術(shù)史、胃腸道腫瘤、消化性潰瘍、胃食管靜脈曲張等消化道疾病病史;④入院ICU前已行EN。

1.5 方法 2組患者均需積極治療原發(fā)疾病、控制感染、糾正電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂等。

1.5.1 對(duì)照組:留置鼻胃管,依據(jù)Harria-Benedict公式計(jì)算患者每日基礎(chǔ)能力需要量(BEE),將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)鼻胃管分次注入,并逐漸加至目標(biāo)量。使用Philips CX-50型便攜式床旁彩色超聲診斷儀于治療后第5天和第10天進(jìn)行床旁超聲評(píng)估,計(jì)算胃殘余量GRV [胃殘余量 (ml) =27.0+14.6×右側(cè)臥位胃竇面積-1.28×年齡]。

1.5.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合六君子湯治療。處方:黨參15 g, 白術(shù)、茯苓各12 g, 炙甘草、陳皮各10 g, 半夏9 g。隨癥加減:腹瀉者加白芡實(shí)20 g,蓮肉15 g,薏米15 g;便秘者加火麻仁12 g,枳實(shí)10 g,大黃7 g;嘔吐者加竹茹10 g;氣虛浮腫者加黃芪25 g。所有藥劑由本院制劑室統(tǒng)一煎服。1劑/d, 分2次經(jīng)鼻胃管注入患者胃腸道內(nèi), 療程10 d。2組均以10 d為1個(gè)療程,完成進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

1.6 觀察指標(biāo) (1)血?dú)夥治?氧合指數(shù)(OI,OI=氧分壓/吸入氧濃度,OI=PaO2/FiO2)。(2)免疫功能:外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、T 淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、血清白蛋白(Alb)。(3)床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV。(4)2組EN并發(fā)癥和EN喂養(yǎng)中斷發(fā)生率。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療后喘息、呼吸困難、腹脹等癥狀和體征消失或顯著緩解,血?dú)庵笜?biāo)和氧合指數(shù)明顯改善。有效:治療后上述癥狀和體征有所緩解,血?dú)庵笜?biāo)和氧合指數(shù)有所改善。無(wú)效:治療后上述癥狀和體征未緩解,血?dú)庵笜?biāo)和氧合指數(shù)未見(jiàn)改善。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 n=50,例(%)

2.2 2組治療前后血?dú)夥治龊脱鹾现笖?shù)比較 與治療前比較,2組治療后血?dú)庵笜?biāo)PaO2、SaO2和氧合指數(shù)OI均升高,且觀察組顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后PaCO2與治療前相比均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血?dú)夥治龊蚈I比較 n=50,

2.3 2組免疫功能指標(biāo)比較 與治療前比較,2組治療后外周血TLC、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+水平和血清白蛋白均升高,且觀察組顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組CD8+T淋巴細(xì)胞差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者外周血TLC、T淋巴細(xì)胞亞群、血清白蛋白比較 n=50,

2.4 2組床旁超聲GRV比較 觀察組的胃殘余量顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組10 d的胃殘余量較5 d 顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見(jiàn)表4,圖1。

圖1 床旁超聲顯示胃竇圖像

表4 2組患者胃殘余量比較 n=50,ml,

2.5 2組EN并發(fā)癥和EN喂養(yǎng)中斷發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較,觀察組患者腹瀉、腹脹、返流并發(fā)癥發(fā)生率、EN中斷發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),誤吸發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者并發(fā)癥情況比較 n=50,例(%)

3 討論

機(jī)械通氣與許多器官系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān),可顯著影響危重患者的預(yù)后[13]。機(jī)械通氣患者由于氣管插管導(dǎo)致無(wú)法正常進(jìn)食,同時(shí)機(jī)體急性應(yīng)激時(shí)的高代謝高分解狀態(tài),常伴隨不同程度的胃腸道功能障礙,引起機(jī)體免疫力降低,血清白蛋白水平降低,易誘發(fā)感染,進(jìn)而影響機(jī)體整體功能狀態(tài)和治療效果[14]。營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)機(jī)械通氣危重癥患者尤為重要[5, 15]。

研究證實(shí),相比腸外營(yíng)養(yǎng)支持價(jià)格昂貴,且往往伴隨導(dǎo)管感染等多種并發(fā)癥,EN是目前公認(rèn)的機(jī)械通氣危重癥患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法[2],更有利于保證胃腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整,從而滿足機(jī)體必要的營(yíng)養(yǎng)和能量的需求,提高免疫力,提升治療效果[16]。但由于機(jī)械通氣時(shí)正壓通氣可降低胸腔負(fù)壓,增高腹腔壓力,抑制胃腸道正常蠕動(dòng);同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的亦可顯著抑制胃腸道蠕動(dòng),因此導(dǎo)致械通氣患者GRV過(guò)多,部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可能滯留于胃內(nèi),進(jìn)而降低早期EN治療效果[17]。主要表現(xiàn)為EN不耐受,腹脹、腹瀉、反流和誤吸等并發(fā)癥和EN 喂養(yǎng)中斷發(fā)生率高[18]。隨著床旁超聲在重癥患者診療應(yīng)用的逐步深入,超聲測(cè)量胃竇面積間接估算胃殘余量的方法已在指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療中起著重要作用,床旁超聲胃殘余量監(jiān)測(cè)目前是臨床中評(píng)估患者胃腸動(dòng)力情況、EN耐受情況等的重要指標(biāo)[19,20]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在調(diào)理脾胃、改善胃腸道功能方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)離不開(kāi)氣血,脾胃為氣血化生之源[21,22]。機(jī)械通氣患者中醫(yī)證候氣陰兩虛,主癥為喘息、呼吸困難、腹脹;次癥為舌質(zhì)暗,邊緣有瘀點(diǎn),脈弦澀。機(jī)械通氣患者EN 治療時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)脾胃虛弱,腹脹、腹瀉,對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收能力較差,加之長(zhǎng)期無(wú)法正常進(jìn)食,水谷精微物質(zhì)無(wú)法完全吸收,五臟虛弱,脾胃無(wú)法化生氣血,濡養(yǎng)臟腑,從而引起相關(guān)并發(fā)癥,加重病情[23,24]。

六君子湯中各味藥物對(duì)消化道疾病均有良好的作用。如黨參可保護(hù)胃黏膜,增強(qiáng)免疫功能;白術(shù)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能;半夏具有抗炎抗腫瘤和止咳化痰的作用;陳皮可緩解腹痛與腹瀉癥狀;甘草可抗炎和提高機(jī)體免疫力[25]。有研究表明應(yīng)用六君子湯對(duì)于改善患者肺功能,降低ICU患者肺部感染,改善胃腸道功能,提高機(jī)體免疫力具有良好的治療效果[26]。但應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV的方法評(píng)估六君子湯對(duì)ICU機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸功能并發(fā)癥的預(yù)防及治療的影響,未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

本研究結(jié)果提示六君子湯可顯著增強(qiáng)機(jī)械通氣患者EN 時(shí)機(jī)體免疫功能,改善喘息、呼吸困難的臨床癥狀,提高臨床治療有效率。2組患者應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV胃殘余量,并進(jìn)行EN并發(fā)癥和EN中斷喂養(yǎng)發(fā)生率比較,結(jié)果表明觀察組的胃殘余量顯著低于對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn),且觀察組10 d的胃殘余量較5 d 顯著降低;雖然誤吸發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異,但觀察組患者腹瀉、腹脹、返流并發(fā)癥和EN喂養(yǎng)中斷發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),提示結(jié)合床旁超聲監(jiān)測(cè)GRV,客觀地評(píng)估了六君子湯治療機(jī)械通氣患者EN的耐受情況,減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)胃儲(chǔ)留,為促進(jìn)胃腸道動(dòng)力提供基礎(chǔ)保障。

綜上所述, 應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)胃殘余量,更科學(xué)地評(píng)估并指導(dǎo)六君子湯改善ICU機(jī)械通氣患者胃腸道功能,可有效緩解患者臨床癥狀,提高免疫功能和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況,提升治療有效率,值得臨床推廣應(yīng)用。