侯婷婷 夏燕妮 張紅偉

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺外科常見一種病變,準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)是管理患者的關(guān)鍵與依據(jù)。目前甲狀腺細(xì)針穿刺是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)常用手段,但為有創(chuàng)性檢查,在初步篩查方面應(yīng)用受限[1]。超聲具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、無輻射、經(jīng)濟(jì)性和重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn),是甲狀腺首選的一種影像檢查工具[2]。中國超聲甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)分層指南(Chinese guidelines for ultrasound malignancy risk stratification of thyroid nodules,C-TIRADS)是基于超聲檢查提出的甲狀腺診斷報(bào)告系統(tǒng),可通過觀察回聲、方位、邊緣、結(jié)構(gòu)等特征對(duì)結(jié)節(jié)定性,但其敏感度、特異度有較大提升空間,加之C-TIRADS系我國的最新版本,相關(guān)報(bào)道仍較少,故有必要進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證分析[3]。循環(huán)游離DNA(cell-free DNA,cfDNA)來源于腫瘤細(xì)胞、凋亡壞死細(xì)胞等,攜帶有腫瘤組織基因,已被證實(shí)對(duì)乳腺癌、消化系統(tǒng)癌癥等具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4,5]。當(dāng)前關(guān)于C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的報(bào)道鮮見,二者聯(lián)合能否進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性尚不明確?；诖吮狙芯糠治鯟-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)價(jià)值和臨床效用,為臨床無創(chuàng)性篩查甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)研究,回顧性選取2020年3月至2022年9月于我院甲狀腺外科有明確病理結(jié)果的395例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料,其中良性結(jié)節(jié)303例(良性組),惡性結(jié)節(jié)92例(惡性組)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①甲狀腺結(jié)節(jié);②單發(fā)結(jié)節(jié);③有明確病理結(jié)果;④既往無甲狀腺手術(shù)史;⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①超聲圖像質(zhì)量不佳,無法評(píng)價(jià);②轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌;③伴其他惡性腫瘤;④超聲檢查前有131I等相關(guān)治療史。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查:指導(dǎo)研究對(duì)象去枕仰臥,使用超聲診斷儀(美國GE Logiq E9、Philips EPIQ7),頸前區(qū)顯露后,線陣探頭ML6-15、L12-5,頻率9～15 MHz,橫縱切全面掃查甲狀腺。由兩名經(jīng)驗(yàn)>10年的超聲科醫(yī)生,參考C-TIRADS指南[6],在雙盲狀態(tài)下,對(duì)圖像的回聲、方位、邊緣、結(jié)構(gòu)等特征進(jìn)行獨(dú)立分析,如有結(jié)果無法統(tǒng)一,兩人可協(xié)商討論決定,若仍不能達(dá)成一致,則邀請(qǐng)一位更高年資醫(yī)生共同討論后決定。C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn):垂直位(加1分)、極低回聲(加1分)、微鈣化(加1分)、彗星尾偽像(減1分)、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯(加1分)、實(shí)性(加1分),各征象和為總分,無分值、-1分、0分傾向于良性結(jié)節(jié),從1分開始有惡性可能,分值越高,惡性可能越大。

1.3.2 cfDNA檢測:就診時(shí)采集5 ml抗凝空腹靜脈血,3 000 r/min常溫離心10 min,取上清置于1.5 ml離心管中,再以5 000 r/min離心2 min,取上清用以檢測cfDNA。用兩步法磁珠提取cfDNA,得到純化的cfDNA。用Qubit熒光定量儀(馬來西亞Thermofisher 3.0)測定cfDNA,試劑盒購于江萊生物,按照試劑盒說明書逐步完成檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 良性組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、結(jié)節(jié)直徑、合并疾病、總?cè)饧谞钕僭彼?、甲狀腺激素、促甲狀腺激素與惡性組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);惡性組有甲狀腺癌家族史患者多于良性組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組C-TIRADS、cfDNA比較 惡性組超聲征象垂直位、極低回聲、微鈣化、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、實(shí)性表現(xiàn)患者多于良性組,彗星尾偽像患者少于良性組(P<0.05);惡性組C-TIRADS評(píng)分、cfDNA高于良性組(P<0.05)。見表2,圖1、2。

圖1 良性結(jié)節(jié)的超聲圖,超聲提示實(shí)性結(jié)節(jié),邊緣不規(guī)則,C-TIRADS評(píng)分2分 圖2 惡性結(jié)節(jié)的超聲圖:超聲提示實(shí)性結(jié)節(jié),極低回聲、微鈣化、邊緣不規(guī)則,C-TIRADS評(píng)分4分

表2 2組C-TIRADS、cfDNA比較

2.3 C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)價(jià)值 C-TIRADS、cfDNA及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC分別為0.843、0.812、0.939,C-TIRADS聯(lián)合cfDNA的AUC大于C-TIRADS、cfDNA(P<0.05);C-TIRADS、cfDNA的AUC比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖3,表3、4。

圖3 C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

表3 C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)ROC分析結(jié)果

表4 各鑒別診斷方法的AUC比較

2.4 C-TIRADS、cfDNA與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 C-TIRADS≥4分患者甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)是<4分患者的12.496倍(P<0.05);cfDNA≥63.70 ng/ml患者甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)是<63.70 ng/ml患者的9.863倍(P<0.05)。見表5。

表5 C-TIRADS、cfDNA與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 例(%)

2.5 C-TIRADS、cfDNA及聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效用 繪制DCA曲線顯示,C-TIRADS、cfDNA及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)均具有正向的臨床凈獲益,且采用C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷時(shí),臨床效用進(jìn)一步提高。見圖4。

圖4 C-TIRADS、cfDNA及聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的DCA曲線

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第九位,盡管與其他系統(tǒng)癌癥相比,其預(yù)后相對(duì)較好,但仍會(huì)威脅患者生命安全,因此早期準(zhǔn)確診治是必要的[7]。

本研究結(jié)果顯示,惡性組超聲征象垂直位、極低回聲、微鈣化、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、實(shí)性表現(xiàn)患者多于良性組,彗星尾偽像患者少于良性組,C-TIRADS評(píng)分高于良性組,提示C-TIRADS標(biāo)準(zhǔn)界定的良性和惡性征象在不同性質(zhì)結(jié)節(jié)中有明顯的差異,具有一定的診斷參考價(jià)值。垂直位常在橫切面或縱切面評(píng)估,其判斷惡性的準(zhǔn)確度優(yōu)于單一切面,水平位則良性趨向較大,但應(yīng)注意乳頭狀癌的濾泡亞型也可表現(xiàn)為水平位[8]。惡性結(jié)節(jié)纖維組織顯著增生,甲狀腺濾泡破壞嚴(yán)重,聲阻抗差變化大,表現(xiàn)為低回聲,且回聲越低,惡性風(fēng)險(xiǎn)越高[9]。微鈣化是惡性結(jié)節(jié)靈敏度較高的一個(gè)征象,尤其是彌漫性微鈣化、“暴風(fēng)雪樣”微鈣化[10]。由于惡性結(jié)節(jié)增殖速度快,常累及甲狀腺包膜,使甲狀腺包膜破壞,甚至侵犯臨近軟組織和血管,故邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯是惡性表現(xiàn)[11]。實(shí)性是描述結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)的,不含囊性成分或囊性成分占結(jié)節(jié)的比例較小,是可疑惡性特征[12]。彗星尾偽像多由濃縮膠質(zhì)、碎屑所致,出現(xiàn)在囊性區(qū)域的混合偽像高度提示良性,若出現(xiàn)在實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)不能用來排除惡性可能[13]。后續(xù)的ROC分析顯示,C-TIRADS鑒別診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)的AUC為0.843,cut-off值>4分,與鄭琳琳等[14]報(bào)道類似,證實(shí)了C-TIRADS的應(yīng)用價(jià)值。但因良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在超聲特征上具有不確定性和部分重疊性,導(dǎo)致單純依賴C-TIRADS有一定局限。如C-TIRADS將囊實(shí)性視為良性結(jié)節(jié),但部分囊實(shí)性改變出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)中,易導(dǎo)致誤診、漏診;部分惡性結(jié)節(jié)缺乏典型惡性超聲特征,亦會(huì)引起誤診、漏診,這也是該標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷敏感度、特異度仍存在較大提升空間的一個(gè)原因,所以考慮聯(lián)合其他手段進(jìn)行鑒別。

cfDNA可由腫瘤細(xì)胞主動(dòng)分泌,攜帶的生物學(xué)信息與原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶相同,與腫瘤負(fù)荷、預(yù)后等有關(guān),還能用于腫瘤治療后的療效監(jiān)測[15,16]。Dutta等[17]報(bào)道,甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者cfDNA高于良性結(jié)節(jié),本研究發(fā)現(xiàn)了相同的結(jié)論,提示cfDNA的定量對(duì)性質(zhì)不明的甲狀腺結(jié)節(jié)具有鑒別診斷價(jià)值。生理狀態(tài)下cfDNA處于低水平狀態(tài),當(dāng)發(fā)生甲狀腺癌時(shí),腫瘤細(xì)胞的不斷增殖,使cfDNA釋放增加,引起外周循環(huán)cfDNA升高,所以cfDNA被視為腫瘤的液體活檢手段[18]。本研究發(fā)現(xiàn),cfDNA鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的AUC為0.812,與C-TIRADS評(píng)分相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),呈現(xiàn)出較高的鑒別診斷價(jià)值。且本研究首次將C-TIRADS評(píng)分與cfDNA聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒定,結(jié)果顯示,二者聯(lián)合的AUC為0.939,高于二者單獨(dú)應(yīng)用的AUC,進(jìn)一步提高鑒別診斷效果,有助于減少不必要活檢,避免過度診斷和過度治療,提高甲狀腺結(jié)節(jié)診療水平。C-TIRADS是從腫瘤形態(tài)學(xué)進(jìn)行直接評(píng)估,cfDNA是從腫瘤循環(huán)學(xué)進(jìn)行評(píng)估,二者聯(lián)合使用能克服自身的不足,起到相互彌補(bǔ)作用,所以診斷價(jià)值提高。同時(shí)繪制DCA曲線顯示,C-TIRADS、cfDNA及二者聯(lián)合鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)均具有正向的臨床凈獲益,且采用C-TIRADS聯(lián)合cfDNA鑒別診斷時(shí),臨床效用進(jìn)一步提高,可作為甲狀腺結(jié)節(jié)的一種有效鑒別診斷方法。值得注意的是,由于超聲醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)的不同,可引起評(píng)估結(jié)果在觀察者間不同,本研究未分析不同觀察者之間差異對(duì)C-TIRADS鑒別診斷的影響,這是本研究的局限之處,下一步仍需深入分析。

綜上,C-TIRADS聯(lián)合cfDNA能相互彌補(bǔ),提高對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值,具有良好的臨床效用,為臨床鑒別惡性結(jié)節(jié)提供了一個(gè)無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便捷的方案,有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診療水平。