江麗琴

【摘要】? 目的? ? 探討產(chǎn)婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的危險因素及相應(yīng)的護理對策。方法? ? 選取2017年1月—2022年7月上杭縣醫(yī)院收治的96例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生DIC分為DIC組（n=15）和非DIC組（n=81）。比較2組產(chǎn)婦臨床資料，并采用Logistic回歸分析產(chǎn)婦發(fā)生DIC的影響因素。結(jié)果? ? 2組產(chǎn)婦孕周、分娩方式、糖尿病、高血壓、高血脂比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DIC組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）水平、D-二聚體（D-D）水平均高于非DIC組，血小板計數(shù)低于非DIC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸模型分析顯示，年齡（OR值=1.537，95%CI：1.185～3.659）、APTT（OR值=5.872，95%CI：3.757～13.571）、D-D（OR值=2.151，95%CI：1.384～4.662）、Fbg（OR值=1.228，95%CI：1.019～2.386）、血小板（OR值=3.946，95%CI：2.003～7.458）為產(chǎn)婦發(fā)生DIC的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論? ? 產(chǎn)婦發(fā)生DIC的影響因素較多，臨床上應(yīng)當加強產(chǎn)婦圍生期管理，采取針對性的干預(yù)措施，以降低DIC發(fā)生風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】? 產(chǎn)婦；彌散性血管內(nèi)凝血；危險因素；護理對策

中圖分類號：R714.2? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）21-0052-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.017

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是一種以凝血功能障礙為病理特征的嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥，具有病情兇險、進展快、致死率高等特點[1]。目前，關(guān)于DIC的病理機制逐漸清晰，在多種誘發(fā)因素的共同作用下，產(chǎn)婦機體動靜脈、毛細血管等出現(xiàn)微血栓，凝血因子激活后被大量消耗，導(dǎo)致大量纖維蛋白沉積于血管，致使產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，最終引發(fā)DIC[2-3]。臨床認為DIC的誘發(fā)因素較多，如羊水栓塞、產(chǎn)后出血、急性脂肪肝、宮縮乏力以及妊高癥等均可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生[4-5]。也有研究指出[6]，高齡產(chǎn)婦、產(chǎn)次>1次的產(chǎn)婦發(fā)生DIC的風(fēng)險更高。本研究對96例產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，探討了產(chǎn)婦發(fā)生DIC的危險因素及護理對策，報告如下。

1? ? 對象與方法

1.1? ? 研究對象? ? 選取2017年1月—2022年7月上杭縣醫(yī)院收治的96例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生DIC分為DIC組（n=15）和非DIC組（n=81）。納入標準：（1）均在該院建檔，且定期產(chǎn)檢者；（2）單胎妊娠者；（3）臨床資料齊全，無信息遺漏或缺失者；（4）均為本地區(qū)常駐人口者。排除標準：（1）合并血液系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；（2）惡性腫瘤患者；（3）產(chǎn)前存在全身性急、慢性疾病者。

1.2? ? DIC診斷標準? ? 參考2012年中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血組制定的《彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識》中對于DIC的診斷標準[7]，若同時滿足下述4項即可診斷為DIC：（1）血小板<100×109/L，或血小板進行性降低；（2）纖維蛋白原（Hbg）進行性降低或<1.5 g/L；（3）D-二聚體（D-D）陽性，或3P試驗陽性，或血漿纖維蛋白降解物水平>20 mg/L；（4）凝血酶原時間（PT）延長超過3 s，或活化部分凝血活酶時間（APTT）延長超過10 s。

1.3? ? 臨床資料收集? ? 采用該院自制的婦產(chǎn)科臨床資料收集表整理并收集納入產(chǎn)婦的臨床資料，包括姓名、年齡、孕周、產(chǎn)次、分娩方式、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、高脂血癥）、APTT、PT、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）、D-D、血小板等。信息收集完成后，由專人整理并妥善保管，采用雙錄入校對的方式錄入Excel，制成最終的電子數(shù)據(jù)庫。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? DIC產(chǎn)婦的臨床特征分析? ? 15例DIC產(chǎn)婦均存在不同程度的陰道出血傾向，其中5例伴有切口滲血，7例伴有皮膚黏膜出血，4例伴有腹腔內(nèi)血腫，2例伴有血尿，1例伴有消化道出血。出血量：1例出血量<1 000 mL，7例出血量為1 000～2 000 mL，5例出血量為2 000～3 000 mL，2例出血量>3 000 mL。主要臨床表現(xiàn)：休克8例，意識異常3例，紫紺5例，寒顫7例，呼吸困難7例。累及器官功能受損：受損器官≤1個者9例，受損器官>1個者6例。

2.2? ? 產(chǎn)婦發(fā)生DIC的單因素分析? ? 2組產(chǎn)婦孕周、分娩方式、糖尿病、高血壓、高血脂比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；DIC組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、APTT、PT、TT、Fbg水平、D-D水平均高于非DIC組，血小板計數(shù)低于非DIC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3? ? 產(chǎn)婦發(fā)生DIC的多因素分析? ? 以產(chǎn)婦是否發(fā)生DIC為因變量（發(fā)生=0，未發(fā)生=1），以表1中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因子為自變量進行賦值（經(jīng)產(chǎn)婦=0，初產(chǎn)婦=1；年齡、APTT、PT、TT、Fbg、D-D、血小板計數(shù)均以原始數(shù)據(jù)錄入方程），建立Logistic回歸模型，分析顯示，年齡、APTT、D-D、Fbg、血小板是產(chǎn)婦發(fā)生DIC的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表2。

3? ? 討論

有資料顯示[8]，DIC是導(dǎo)致產(chǎn)婦多器官功能衰竭和產(chǎn)婦死亡的主要因素之一，其致死率高達31%～80%，給母嬰生命安全帶來了極大的威脅。DIC的誘發(fā)因素復(fù)雜，任何能引起血管內(nèi)細胞損傷的物質(zhì)或促凝物質(zhì)進入機體血液循環(huán)后均可能導(dǎo)致DIC發(fā)生[9-10]。即便如此，DIC的具體誘因相對容易確定，臨床上一旦確 定病因后可針對性地干預(yù)，以阻止DIC病情發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，DIC組產(chǎn)婦年齡、經(jīng)產(chǎn)婦占比、APTT、PT、TT、Fbg水平、D-D水平均高于非DIC組，而血小板計數(shù)低于非DIC組（P<0.05），提示產(chǎn)婦發(fā)生DIC與高齡、產(chǎn)次等因素有關(guān)。在國內(nèi)的一項研究中，雷鴿等[11]選取了90例產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生DIC分為DIC組和非DIC組，結(jié)果顯示DIC組產(chǎn)婦年齡、PT、APTT、Fbg水平、D-D水平均顯著高于非DIC組（P<0.05），與本研究結(jié)果一致。

Logistic回歸模型分析顯示，年齡、APTT、D-D、Fbg、血小板均是產(chǎn)婦發(fā)生DIC的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。隨著年齡的增加，產(chǎn)婦子宮肌纖維的彈力降低，分娩階段更容易出現(xiàn)子宮收縮乏力，無論是自然分娩亦或是剖宮產(chǎn)均可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險；在外界致病因素的作用下可導(dǎo)致產(chǎn)婦毛細血管、動靜脈內(nèi)血小板聚集，形成廣泛的微血栓，進一步引起循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致DIC的發(fā)生。另外，王曉慧[12]也指出，DIC是在多種致病因素的作用下導(dǎo)致的全身微血管內(nèi)血小板聚集及纖維蛋白沉積，進而引發(fā)重要器官功能受損或衰竭，由此可見，血小板計數(shù)增加也可能預(yù)示著DIC的發(fā)生。此外，高齡產(chǎn)婦并發(fā)妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的風(fēng)險相對升高也可能導(dǎo)致DIC的發(fā)生。但本研究顯示高血壓、糖尿病都不是產(chǎn)婦發(fā)生DIC的危險因素，這可能是由于樣本量偏小導(dǎo)致。

APTT是反映內(nèi)源性凝血功能的重要指標，TT是纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白的時間，PT則是反映外源性凝血功能的指標，APTT、TT、PT異常變化說明機體可能存在凝血功能障礙。周黎明等[13]研究指出，與健康產(chǎn)婦相比，DIC產(chǎn)婦的APTT、TT、PT均顯著延長（P<0.05），提示DIC產(chǎn)婦可能存在明顯的凝血功能異常，這在本研究中也得以體現(xiàn)。Fbg屬于一種功能性糖蛋白，參與了機體凝血、止血的過程，該指標水平的增加提示機體血液呈高凝狀態(tài)。D-D是纖維蛋白降解的產(chǎn)物之一，可以反映機體纖維蛋白溶解功能，目前已被證實對深靜脈血栓、腦卒中以及冠狀動脈粥樣硬化等血栓類疾病具有良好的輔助診斷效能。在本研究中，APTT、Fbg水平、D-D水平異常是導(dǎo)致DIC發(fā)生的獨立危險因素，提示通過監(jiān)測APTT、Fbg水平、D-D水平變化有助于早期診斷或預(yù)測DIC的發(fā)生，對臨床及時采取干預(yù)措施具有指導(dǎo)作用。

臨床認為，早期診斷、及時有效的治療及護理是改善DIC產(chǎn)婦預(yù)后的關(guān)鍵所在，有助于提高救治成功率。對于DIC的護理要點，可從以下幾個方面入手：（1）加強健康宣教，提高孕產(chǎn)婦對DIC的認知水平，密切監(jiān)測高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦的凝血功能和生命體征，必要時可遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，以防血液高凝。（2）大出血是DIC的典型癥狀表現(xiàn)，DIC產(chǎn)婦容易因失血過多導(dǎo)致休克，危及生命安全，因此需要密切留意產(chǎn)婦是否存在出血傾向，若發(fā)現(xiàn)異常及時上報處理，給予抗凝、輸血、抗纖溶等治療。（3）治療期間注意產(chǎn)婦病情變化，定期檢測凝血功能，并加強常規(guī)護理，如體位護理、消化道護理、飲食護理以及心理護理等。（4）密切監(jiān)測患者心臟、肝腎、腦部、消化道等重要臟器組織的功能變化，觀察是否出現(xiàn)肝腎功能損傷、呼吸衰竭、心功能異常等連鎖反應(yīng)，及時調(diào)整護理措施。

綜上所述，產(chǎn)婦發(fā)生DIC的影響因素較多，包括高齡、APTT、Fbg、D-D以及血小板等，臨床上應(yīng)當加強產(chǎn)婦圍生期管理，采取針對性的干預(yù)措施，以降低DIC發(fā)生風(fēng)險。

參考文獻

[1] 胡艷晶，張益明，宋景春，等.凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物聯(lián)合纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物診斷創(chuàng)傷性彌散性血管內(nèi)凝血的臨床價值[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2020，33（12）：1283-1287.

[2] KADOHIRA Y，YAMADA S，MATSUURA E，et al.Aortic aneurysm-associated disseminated intravascular coagulation?（DIC） that responded well to a switch from warfarin to rivaro-xaban[J].Intern Med，2017，56（21）：2913-2917.

[3] HARAM K，MORTENSEN J H，MASTROLIA S A，et al.Disseminated intravascular coagulation in the HELLP syn-drome：how much do we really know？[J].J Matern-Fetal Neom，2017，30（7）：779-788.

[4] 白月婷，史峻梅，趙懌，等.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的病因分析及其臨床特點[J].中國醫(yī)師雜志，2020，22（12）：1915-1917.

[5] 張月梅.經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血的相關(guān)因素分析[J].中國生育健康雜志，2020，31（4）：361-363.

[6] 龔曉瑩，臧彬.產(chǎn)科相關(guān)彌散性血管內(nèi)凝血如何診斷和處理[J].中國實用內(nèi)科雜志，2021，41（6）：475-479.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].中華血液學(xué)雜志，2012，33（11）：978-979.

[8] 關(guān)金樂.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的病因和臨床特點及護理實施方法分析[J].當代醫(yī)學(xué)，2018，24（24）：171-172.

[9] 王湘平，李嬌.兇險性前置胎盤產(chǎn)婦發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和失血性休克及子宮切除的相關(guān)因素分析[J/CD].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（41）：59.

[10] 隋峰，姚文鵬，耿墨釗，等.妊娠期彌散性血管內(nèi)凝血的臨床診療進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2022，28（2）：313-320.

[11] 雷鴿，何美元.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血的高危因素分析及護理措施[J].血栓與止血學(xué)，2022，28（3）：1035-1036.

[12] 王曉慧.凝血檢驗指標在彌散性血管內(nèi)凝血診斷中的應(yīng)用價值研究[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（30）：207-209.

[13] 周黎明，陳秋莎，鄧燕，等.彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)婦圍術(shù)期凝血與纖溶系統(tǒng)指標的檢測及臨床意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2020，20（11）：2076-2079.

（收稿日期：2023-04-28）