雷澤愷,白勁松,唐寧(.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科,武漢430030;.成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,成都60500)

膿毒癥患者常出現(xiàn)以低纖溶狀態(tài)為主要特征的凝血異常[1]。輕度低纖溶有助于將感染灶局限在局部[1]。然而,系統(tǒng)性的、過度的低纖溶狀態(tài)也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血障礙,如膿毒癥所致凝血病(sepsis-induced coagulopathy,SIC)或彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC),進(jìn)而影響患者預(yù)后[2]。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估膿毒癥患者的纖溶狀態(tài),有助于指導(dǎo)臨床治療方案,改善患者結(jié)局。目前用于評(píng)價(jià)纖溶狀態(tài)的常規(guī)臨床指標(biāo)包括D-二聚體(D-Dimer,DD)、纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合體(plasmin antiplasmin complex,PIC)及血栓彈力圖(Thromboelastogram,TEG)參數(shù)[1]。DD為凝血激活和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的共同標(biāo)志物,其變化不能特異反映纖溶狀態(tài);PIC是評(píng)價(jià)纖溶亢進(jìn)的特異性指標(biāo),但其評(píng)估纖溶抑制的可靠性還需進(jìn)一步驗(yàn)證;TEG通過持續(xù)檢測37 ℃下全血標(biāo)本的凝血全過程,可以動(dòng)態(tài)觀察反映內(nèi)源凝血因子、纖維蛋白原、血小板及纖溶因子水平的一系列參數(shù),快速評(píng)估凝血狀態(tài)[2]。

血凝塊最大振幅MA值后的30 min振幅占MA值的百分比LY30,反映了血凝塊的溶解程度,健康人LY30參考區(qū)間為0%～7.5%。常規(guī)TEG對纖溶狀態(tài)變化的敏感性較低,難以區(qū)分正常和低纖溶狀態(tài)[3-4]。尿激酶(urokinase,UK)可激活纖溶酶原生成纖溶酶,促進(jìn)纖維蛋白凝塊溶解。向TEG試劑中加入U(xiǎn)K,可獲得正常樣本更高的LY30值,提高TEG發(fā)現(xiàn)低纖溶的敏感性。既往研究采用加入U(xiǎn)K的改良TEG(UK-TEG)評(píng)估膿毒癥患者,發(fā)現(xiàn)UK-TEG的LY30與細(xì)胞損傷指標(biāo)(乳酸、乳酸脫氫酶和膽紅素)及患者死亡率相關(guān)[4]。本研究擬應(yīng)用UK-TEG識(shí)別SIC和DIC,并與DD、PIC等纖溶指標(biāo)比較,評(píng)估其在膿毒癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1研究對象 連續(xù)納入2022年3月至6月入住同濟(jì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、符合sepsis 3.0定義[5]的臨床診斷為膿毒癥患者。根據(jù)國際血栓與止血學(xué)會(huì)(ISTH)推薦的評(píng)分系統(tǒng)(表1)[6-7],將納入的膿毒癥患者分為非膿毒癥誘導(dǎo)凝血病(非SIC)組、SIC組和DIC組。SIC評(píng)分包含了序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA),用于描述多器官功能損害程度[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:合并可顯著影響纖溶功能的疾病或創(chuàng)傷史;已應(yīng)用溶栓或抗纖溶藥物;入院24 h內(nèi)死亡或出院。另選擇體檢健康者作為健康人對照組。最終納入膿毒癥患者77例,分為非SIC組27例、SIC組21例、DIC組29例;健康人對照組40例。本研究經(jīng)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):2022倫審字S025號(hào))。

表1 ISTH推薦的SIC與DIC評(píng)分系統(tǒng)

1.2標(biāo)本采集與處理 收集入組研究對象及體檢健康者入院24 h內(nèi)的枸櫞酸鈉抗凝全血3.0 mL,用于UK-TEG檢測。UK-TEG檢測后的剩余全血2 000×g離心10 min,收集血漿檢測DD、PIC等纖溶指標(biāo)及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)等常規(guī)凝血指標(biāo),用于DIC和SIC評(píng)分。

1.3主要儀器與試劑 UK-TEG檢測采用TEG5000分析儀(美國血液技術(shù)公司)及配套試劑,加入注射用UK(南大藥業(yè)公司);DD及凝血常規(guī)指標(biāo)檢測采用STA-R MAX血凝儀(法國STAGO公司)及配套試劑;PIC檢測采用HISCL5000化學(xué)發(fā)光儀(日本SYSMEX公司)及配套試劑。所有試劑均按照說明書要求配置、分裝和保存。

1.4UK-TEG檢測 用5 mL生理鹽水溶解注射用尿激酶,制備1×105U尿激酶儲(chǔ)備液,取4 μL尿激酶儲(chǔ)備液加入TEG高嶺土試劑管中,再加入1 mL待測,全血混勻,最終尿激酶濃度為80 U/mL。然后從試劑管中吸取340 μL標(biāo)本加入TEG反應(yīng)杯,再加入20 μL氯化鈣,最后按照高嶺土TEG操作流程,在TEG5000分析儀上完成檢測。

1.5UK-TEG性能評(píng)價(jià) (1)批內(nèi)精密度:選取健康人和膿毒癥患者血漿各10份,混合后每水平檢測10次UK-TEG。(2)批間精密度:選取正常和異常TEG質(zhì)控品各1份,連續(xù)10 d檢測UK-TEG。(3)參考區(qū)間:選取40份健康人樣本檢測UK-TEG,以中位數(shù)的95%置信區(qū)間確定LY30參考區(qū)間上下限。

2 結(jié)果

2.1UK-TEG LY30的95%參考區(qū)間 基于40例健康人初步建立的UK-TEG LY30的參考區(qū)間為36.8%～85.9%。

2.2UK-TEG LY30檢測的重復(fù)性 UK-TEG LY30的兩水平批內(nèi)及批間不精密度見表2,均低于本室LY30參數(shù)的允許不精密度15%。

表2 UK-TEG LY30的不精密度評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3膿毒癥患者與健康人對照者間基本信息及凝血參數(shù)比較 膿毒癥患者28 d死亡率為24.7%(19/77),與健康人對照組相比年齡顯著更高,而性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組及健康人對照組間各參數(shù)比較見表3。

表3 膿毒癥患者與健康人對照者間基本信息及凝血參數(shù)比較

圖1展示并比較了3組膿毒癥患者組及健康人對照組間纖溶參數(shù)的結(jié)果,DIC組的UK-TEG LY30分別低于其他各組;DIC組的DD高于SIC組,而與非SIC組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;膿毒癥患者組PIC高于健康人對照組,但DIC、SIC與非SIC三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

注:a,兩組間比較,P<0.05;b,健康人對照組與其他各組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4UK-TEG LY30判斷膿毒癥的ROC曲線 根據(jù)ROC曲線,AUCROC為0.979(95%CI:0.952～1.000)。UK-TEG LY30判斷膿毒癥的最適閾值為43.5%,敏感性與特異性分別為96.6%和97.4%。

2.5纖溶參數(shù)與患者死亡的相關(guān)性 77例膿毒癥患者中19例在入院28 d內(nèi)死亡,利用多元Logistic回歸分析各纖溶參數(shù)與患者死亡的相關(guān)性(見表4),纖溶參數(shù)異常分別定義為UK-TEG LY30=0%和PIC超出生物參考區(qū)間上限(0.8 μg/mL),由于幾乎所有膿毒癥患者DD均超出生物參考區(qū)間上限,未對DD給予賦值分類。結(jié)果這些參數(shù)中僅“UK-TEG LY30=0%”與膿毒癥患者死亡獨(dú)立相關(guān)。

表4 各參數(shù)與膿毒癥患者死亡的相關(guān)性

3 討論

由于組織因子在炎癥細(xì)胞表面高表達(dá)、內(nèi)皮細(xì)胞受損等,膿毒癥患者存在凝血激活和纖溶抑制狀態(tài)[9]。一方面,受損內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生大量PAI-1;另一方面,凝血酶也可升高TAFI水平。這種纖溶抑制趨勢可能有助于限制病原體局部擴(kuò)散,但過度或持續(xù)的纖溶抑制也可導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織氧合能力下降等[2]。研究表明PAI-1和TAFI與膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),抗凝治療可能有益。但是這些特異性生物學(xué)標(biāo)志物檢測需專門設(shè)備和試劑,臨床應(yīng)用受限。目前尚缺乏能反映纖溶抑制的常規(guī)指標(biāo)。

DD作為凝血激活和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物,其水平不僅與凝血酶和纖維蛋白生成相關(guān),還受PAI-1抑制,因此反映纖溶抑制的特異性有限[10]。PIC和TEG的LY30指標(biāo)雖可反映纖溶亢進(jìn),但難以識(shí)別纖溶抑制?；谇叭搜芯縖4],本研究建立了加入U(xiǎn)K的改良TEG,提高LY30檢出纖溶抑制的敏感性,并比較其與DD、PIC等在識(shí)別膿毒癥凝血異常和預(yù)測預(yù)后方面的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示,UK-TEG LY30=0%是這些纖溶指標(biāo)中唯一與28 d死亡獨(dú)立相關(guān)的一項(xiàng)。這與前期研究結(jié)果一致[4]。

ISTH推薦SIC評(píng)分可早期識(shí)別膿毒癥凝血異常,SIC患者抗凝治療往往獲益[8,11-12]。本研究中,DIC組DD水平高于SIC組,可能誤認(rèn)為DIC患者繼發(fā)纖溶亢進(jìn)更顯著,導(dǎo)致錯(cuò)誤治療。而DIC組UK-TEG LY30顯著低于其他兩組,準(zhǔn)確反映DIC患者纖溶抑制更嚴(yán)重。SIC組LY30也較非SIC組降低,提示膿毒癥發(fā)展過程中纖溶抑制持續(xù)加重?；赨K-TEG LY30的識(shí)別能力,未來可開展針對其結(jié)果給予抗凝干預(yù)的臨床試驗(yàn),探討是否可改善預(yù)后。除預(yù)測效力優(yōu)于其他指標(biāo),UK-TEG的優(yōu)勢還在于:TEG已廣泛應(yīng)用于臨床,UK-TEG可快速床旁檢測;UK易獲得且廉價(jià)。本研究局限包括:樣本量有限,需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證;UK-TEG檢測步驟有待標(biāo)準(zhǔn)化;未全面評(píng)估臨床結(jié)局的所有影響因素。

總之,本研究建立適用于中國人群的改良TEG評(píng)估膿毒癥纖溶狀態(tài)的方法,證實(shí)UK-TEG LY30識(shí)別凝血異常和預(yù)測死亡風(fēng)險(xiǎn)的能力,為后續(xù)干預(yù)研究奠定基礎(chǔ)。