黃仙圣,曹順旺,吳敏君,謝學(xué)賢,陳麗,隋洪(.東莞康華醫(yī)院檢驗科,廣東東莞53000;.廣東省中醫(yī)院檢驗科,廣州50000)

藍(lán)綠色包涵體在臨床外周血涂片形態(tài)學(xué)檢查中并不常見,目前多數(shù)研究推測其與肝細(xì)胞損傷有關(guān),可能是一種膽汁相關(guān)產(chǎn)物的膽綠素[1],也有研究傾向于肝壞死產(chǎn)生的脂褐素,認(rèn)為其與轉(zhuǎn)氨酶升高、肝衰竭和高早期死亡率相關(guān),但目前尚無明確的診斷實驗證明其來源[2]。現(xiàn)報道1例肺腺癌患者死亡前外周血檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞中的藍(lán)綠色包涵體。

1 病歷資料

1.1既往史 患者男,69歲,2017年9月因咳嗽、胸悶、胸痛就診,行電子計算機(jī)斷層掃描(CT)示:胸膜轉(zhuǎn)移瘤待排。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(PET-CT)回報:左肺癌性淋巴管炎。行胸腔穿刺,胸水病理提示癌細(xì)胞,為肺腺癌,基因檢測回報:表皮生長因子受體19號外顯子缺失突變(EGFR19-DEL);表皮生長因子受體(EGFR)T790M:陰性;間變性淋巴瘤激酶(ALK):陰性;細(xì)胞程序性死亡-配體1(PDL1):陰性。2017年10月開始口服阿法替尼。2019年3月開始聯(lián)合貝伐珠單抗。11月調(diào)整治療方案為培美曲塞+阿法替尼+貝伐珠單抗。2020年2月胸水基因示:EGFRT790M:0.3%,換用奧希替尼靶向治療聯(lián)合替吉奧化療。2020年7月行肺穿刺活檢,基因回報:EGFR19-DEL;ALK突變。進(jìn)一步調(diào)整治療方案為阿法替尼聯(lián)合安羅替尼靶向治療。

1.2現(xiàn)病史 患者因“肺癌綜合治療2年余,反復(fù)咳嗽咳痰3周”于2021年1月27日收入本院,入院后抗腫瘤方案更改為埃克替尼口服聯(lián)合恩度持續(xù)靜脈泵入。2月21日真菌(1-3)-β-D葡聚糖檢測試驗:70.76 pg/mL,曲霉菌抗原檢測試驗:2.75,予氟康唑抗真菌及美羅培南抗炎治療。3月4日患者出現(xiàn)Ⅱ型呼吸功能衰竭,血氧飽和度下降至78%,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療。期間痰培養(yǎng)檢出嗜麥芽窄食單胞菌。胸水培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌肺炎亞種。3月17日04:45患者突發(fā)心率、血壓、血氧下降,隨后心跳停止,經(jīng)搶救無效,于06:03宣布死亡。

住院期間實驗室檢查指標(biāo)結(jié)果見表1?；颊咚劳銮? h外周血涂片發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞漿中存在數(shù)量不等、大小不均、形態(tài)不規(guī)則,具有一定折光性的藍(lán)綠色包涵體,見圖1。

表1 實驗室檢查指標(biāo)結(jié)果

2 討論

藍(lán)綠色包涵體最初出現(xiàn)在Smith[3]描述的病例中。本病例中的包涵體經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色,顏色呈淺染或深染的藍(lán)色或墨綠色,形狀為球狀或塊狀,有折光性。Hodgson等[4]通過實驗驗證了其成分,包括:油紅O染色呈陽性,提示高脂含量;鐵和PAS染色為陰性;髓過氧化物酶未能檢測到包涵體;經(jīng)Ziehl-Neelsen染色呈抗酸性;不能通過Warthin-Starry銀染色及革蘭氏染色進(jìn)行鑒別。因其在臨床上極為罕見,且與高死亡率密切相關(guān),故被稱為“臨終綠色包涵體”或“綠色死亡顆粒”[5]。其可見于多種重癥疾病患者,包括產(chǎn)氣莢膜梭菌敗血癥、腦膜炎病、新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的患者[6-8]。Merino等[9]通過觀察11例含藍(lán)綠色包涵體的SARS-CoV-2病例發(fā)現(xiàn),僅有第9例患者肝功能正常、乳酸、凝血均正常,其余大部分病例均存在肝損傷。除肝衰竭外,有報道稱乳酸酸中毒也可能與藍(lán)綠色包涵體的發(fā)生有關(guān)[10]。當(dāng)然也有少數(shù)病例并無肝衰竭證據(jù),Sin等[11]報道了1例左腦額葉多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的患者,其表現(xiàn)為呼吸性堿中毒,但未出現(xiàn)肝衰竭。

回顧本病例實驗室檢查指標(biāo),患者中性粒細(xì)胞百分比、白介素6、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、尿素等長期偏高,提示膿毒血癥及腎衰竭;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素不高,無證據(jù)表明存在肝衰竭;其長期通氣障礙導(dǎo)致二氧化碳(CO2)潴留,二氧化碳分壓升高,堿剩余增高,提示呼吸性酸中毒合并堿中毒。該患者處于肺腺癌晚期,多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移,急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)23分,死亡危險性25.92%。筆者考慮包涵體可能與膿毒血癥、呼吸衰竭、酸堿失衡、代謝產(chǎn)物積累等存在一定關(guān)系。此類包涵體目前仍缺乏研究,期待今后更多報道。