張倩 綜述 文世民 審校

(1.川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院腫瘤中心，四川 南充 637000)

腫瘤靶向藥物治療更加順應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求，靶向藥物的研制一直是研究的熱點(diǎn)。HER家族HER1/EGFR、HER2、HER3、HER4，EGFR(HER1)酪氨酸激酶受體與配體結(jié)合后磷酸化，促進(jìn)細(xì)胞生長增值。TKI能靶向抑制EGFR酪氨酸激酶結(jié)合位點(diǎn)的三磷酸腺苷(ATP)，阻斷其信號傳導(dǎo)，抑制腫瘤細(xì)胞增值[1-2]。一代EGFR-TKI(厄洛替尼、吉非替尼)可逆性的與ATP競爭結(jié)合EGFR酪氨酸激酶，對EGFR突變的晚期NSCLC有顯著療效[3]，但多數(shù)患者約1年內(nèi)產(chǎn)生耐藥[4-5],研究顯示耐藥最普遍的機(jī)制為20號外顯子T790M突變[6-7]。第三代EGFR-TKI奧西替尼不可逆結(jié)合EGFR激酶區(qū)ATP結(jié)合域[8]，指南推薦獲得性耐藥患者需作T790M基因檢測，陽性者使用奧西替尼，然而其價格是大多數(shù)患者難以承受的。阿法替尼(BIBW 2992，afatinib)是不可逆且多靶點(diǎn)的HER家族酪氨酸激酶抑制劑，相對厄洛替尼和吉非替尼有更好的療效且安全性良好[9-12]，并且對獲得性耐藥的NSCLC患者仍有效[13]，對T790M突變所致獲得性耐藥的NSCLC患者是否有效。本文就阿法替尼在T790M突變的NSCLC中研究進(jìn)展作一綜述。

1 阿法替尼與非小細(xì)胞肺癌

2017年國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，肺癌成為發(fā)病率及死亡率均為第一的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌發(fā)病率總數(shù)的85%左右[14]。對于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療，EGFR-TKIs被廣泛的運(yùn)用于18到21號外顯子突變的患者，并且相對化療具有更高的客觀緩解率(ORR)、更長的無進(jìn)展生存時間(PFS)以及更高的生活質(zhì)量[13]。第二代EGFR-TKIs阿法替尼為廣泛且不可逆EGFR抑制劑，它牢固地與HER1、HER2、HER4的激酶結(jié)構(gòu)域結(jié)合[15]，研究顯示阿法替尼對比厄洛替尼及吉非替尼更不易發(fā)生耐藥，這可能與阿法替尼是不可逆HER受體抑制劑有關(guān)。一系列l(wèi)ux-lung研究奠定了阿法替尼治療EGFR突變的晚期非小細(xì)胞肺癌的地位：相對于吉非替尼及厄洛替尼，阿法替尼能顯著延長EGFR突變的晚期NSCLC患者的無進(jìn)展生存時間(PFS)，且藥物副作用均可耐受[16-18]。2013年美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)阿法替尼用于EGFR19位外顯子缺失或者21位外顯子L858R突變的非小細(xì)胞肺癌的治療，2016年4月阿法替尼也在我國獲得優(yōu)先審批的資格。基于lux-lung3及l(fā)ux-lung6研究[19]，今年中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)推薦阿法替尼用于EGFR突變的晚期NSCLC患者一線治療。

2 阿法替尼抗EGFR T790M突變

厄洛替尼和吉非替尼與EGFR酪氨酸激酶可逆性結(jié)合，研究顯示T790M基因突變使受體發(fā)生構(gòu)象改變，導(dǎo)致ATP結(jié)合位點(diǎn)被替換，從而產(chǎn)生獲得性耐藥[20]。Yun等[21]指出T790M發(fā)生突變后會增加EGFR與ATP的親和力，從而減弱了吉非替尼、厄洛替尼與EGFR酪氨酸激酶受體的結(jié)合，最終導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生。阿法替尼為不可逆的EGFR酪氨酸激酶抑制劑，它能與EGFR牢固的結(jié)合，并發(fā)揮持久的抗腫瘤作用，理論上可以有效的預(yù)防T790M突變導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生。為了驗(yàn)證這一猜想是否成立，并探究其可能存在的機(jī)制，近年來學(xué)者進(jìn)行了一系列體外及臨床實(shí)驗(yàn)。

2.1 阿法替尼抗T790M突變獲得性耐藥的前期體外實(shí)驗(yàn) Li等[22]進(jìn)行肺腺癌小鼠模型的實(shí)驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示阿法替尼與吉非替尼、厄洛替尼相比，可有效的抑制T790M EGFR的活性，還能與HER2及HER4不可逆結(jié)合，具有更廣泛、更強(qiáng)大的抗腫瘤作用。有趣的是在L858R-T790M雙突變的小鼠模型中，阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗能使治療結(jié)果達(dá)到完全緩解(CR)[22-23]，暗示兩藥聯(lián)合可以提高治療效果，然而該試驗(yàn)未對其協(xié)同作用機(jī)制行進(jìn)一步研究。Takezawa[24]等人的體外實(shí)驗(yàn)也得出相似的結(jié)論：阿法替尼聯(lián)合西妥西單抗能有效地抑制T790M突變腫瘤細(xì)胞的生長。在體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中阿法替尼也能有效抗EGFR突變、包括T790M突變的腫瘤細(xì)胞生長，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[16]。早期動物及細(xì)胞試驗(yàn)都提示阿法替尼能有效抵抗T790M基因突變產(chǎn)生的EGFR-TKIs耐藥，使更多學(xué)者關(guān)注阿法替尼的抗耐藥作用及其可能的機(jī)制。

Zenta[25]的體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)得出了相似的結(jié)論：阿法替尼與西妥昔單抗能協(xié)同抗NSCLC腫瘤細(xì)胞，該研究還揭示了阿法替尼與西妥昔單抗的協(xié)同作用機(jī)制可能是通過前凋亡蛋白(BIM)誘導(dǎo)及改變腫瘤細(xì)胞表面EGFR狀態(tài)。BIM與酪氨酸激酶敏感性密切相關(guān)[26]，Zenta等人發(fā)現(xiàn)阿法替尼對于對一代EGFR-TKI吉非替尼耐藥的T790M突變的腫瘤細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，并且阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗顯著增加了EGFRL858R+T790M突變的腫瘤細(xì)胞的凋亡，西妥昔單抗劑量增加并沒有改變阿法替尼的劑量反應(yīng)曲線。在阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗時，BIM誘導(dǎo)表達(dá)為單用時的3.2倍，阿法替尼的存在使凋亡相關(guān)蛋白Caspase-3、PARP激活，這可能是阿法替尼有效抗T790M突變腫瘤細(xì)胞的機(jī)制，且聯(lián)合西妥昔單抗效果更加顯著。

我國學(xué)者李靜等[27]人收集口服吉非替尼進(jìn)展且基因檢測20號外顯子T790M突變的NSCLC患者術(shù)后新鮮組織進(jìn)行原代細(xì)胞提取和培養(yǎng)，將細(xì)胞分為阿法替尼組、西妥昔單抗組、兩藥聯(lián)合組及陰性對照組，分別給予等效臨床劑量10nmol/l、50ug/ml，以“藥物處理組的腫瘤細(xì)胞克隆數(shù)(T)/ 陰性對照組的腫瘤細(xì)胞克隆數(shù)(C)×100%”表示藥物敏感性，T/C值越小表示藥物敏感性越強(qiáng)。結(jié)果顯示：阿法替尼組T/C為(54.68±5.16)%，西妥昔單抗組(63.43±4.07)%，聯(lián)合組43.42±4.27%，兩藥聯(lián)合療效明顯優(yōu)于單藥組(P=0.021)，且聯(lián)合組細(xì)胞存活率顯著低于單藥組(P<0.05)，凋亡率檢測也達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異(21.2±6.7)%、(15.2±4.6)% vs (52.3±9.0)%。阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗對EGFR T790M突變NSCLC原代細(xì)胞的增值抑制作用更強(qiáng)。西妥昔單抗特異性的與EGFR結(jié)合，阻斷其信號傳遞，抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制血管形成和轉(zhuǎn)移等[28]，兩者作用于EGFR的機(jī)制不同，聯(lián)合能起互補(bǔ)的作用，因此該研究得出結(jié)論：阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗能提高EGFR T790M突變所致獲得性耐藥的NSCLC患者療效。

Takezawe[29]等人的體外實(shí)驗(yàn)證明阿法替尼能誘導(dǎo)下調(diào)吉非替尼耐藥的NSCLC細(xì)胞中的胸苷酸合成酶(TS)，阿法替尼與TS靶向藥物(氟嘧啶S-1、培美曲塞)聯(lián)合比單藥使用更明顯的抑制了EGFR T790M突變的NSCLC移植瘤細(xì)胞的生長。提示我們TS靶向藥物聯(lián)合阿法替尼可以成為治療T790M突變所致獲得性耐藥NSCLC的新思路。

另一個我國學(xué)者報道阿法替尼可增強(qiáng)T790M突變的NSCLC腫瘤細(xì)胞的放射敏感性[30]。他們用阿法替尼作用于吉非替尼耐藥的T790M突變的非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞模型，以存活細(xì)胞的放射增敏比(SER)作為評價指標(biāo)，結(jié)果顯示用阿法替尼預(yù)處理的腫瘤細(xì)胞SER=1.22、P<0.0001。他們進(jìn)一步將小鼠作為動物模型試驗(yàn)，得出同樣的結(jié)論：阿法替尼能誘導(dǎo)體外T790M基因突變的NSCLC細(xì)胞的DNA損傷修復(fù)延遲，并起放療增敏的作用。該研究拓寬了人們對于阿法替尼的視野，晚期NSCLC患者的主要治療模式為化療聯(lián)合靶向治療為主，數(shù)據(jù)顯示EGFR突變的NSCLC患者更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，而對于腦轉(zhuǎn)移的患者，全腦放療仍作為常見的治療方法，但是其臨床療效尚不明確[30]。有研究在NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中全腦放療期間聯(lián)合厄洛替尼能提高腫瘤的客觀緩解率[31]，那么效果優(yōu)于厄洛替尼的阿法替尼是否有更強(qiáng)的放療增敏作用呢，目前仍缺乏此方面的研究。

前期體外實(shí)驗(yàn)提示阿法替尼對于T790M突變的NSCLC腫瘤細(xì)胞有一定的抑制作用，聯(lián)合西妥昔單抗或TS靶向藥物能發(fā)揮更好的療效，為了進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)結(jié)果，阿法替尼抗T790M突變NSCLC的臨床試驗(yàn)便應(yīng)運(yùn)而生。

2.2 阿法替尼抗T790M突變獲得性耐藥的臨床研究 來自日本的單臂2期臨床試驗(yàn)Lux-lung4驗(yàn)證了阿法替尼對于使用一代EGFR-TKI進(jìn)展的晚期NSCLC患者仍然有顯著的療效[32]，但是由于納入人群的原因該試驗(yàn)獲得性耐藥患者中T790M突變僅2例。雖然本研究沒有明確顯示阿法替尼是否對T790M基因突變耐藥的患者有效，但是對于其他原因?qū)е履退幍幕颊?，阿法替尼仍具有一定?yōu)勢。Yap等[33]為了確定阿法替尼的劑量限制毒性和最大耐受劑量，納入53例進(jìn)展實(shí)體腫瘤患者給予不同劑量阿法替尼治療，當(dāng)劑量達(dá)30-40mg/d時，5例病人獲得部分緩解(PR)，包括4例NSCLC，其中3例NSCLC患者分別持續(xù)24、18、34月，該實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了前期體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果，證明阿法替尼能有效抗T790M突變的實(shí)體腫瘤，并且安全性良好，主要為1-2級藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

Jangjigian[34]等實(shí)驗(yàn)中22/26例NSCLC患者接受阿法替尼40mg/d+西妥昔單抗500mg/m2每周治療，無劑量限值毒性發(fā)生，主要不良反應(yīng)為1-2級皮疹(46%)、腹瀉(19%)等?；颊咧羞_(dá)到PR的有8人(36%，95%可信區(qū)間：0.17-0.59)，其中29%患者基因檢測有EGFRT790M基因突變。阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗安全可耐受，且對于T790M突變的NSCLC患者有效，不足的是該實(shí)驗(yàn)納入樣本較少。Smit[35]等開展了阿法替尼與西妥昔單抗聯(lián)合治療T790M突變的晚期NSCLC患者的臨床試驗(yàn)。該研究納入201例使用一代TKIs治療進(jìn)展的有或者無T790M基因突變的NSCLC患者，其中126例患者使用了阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療(40mg/d；500mg/m2每2周)，總緩解率(OR)達(dá)29%，22例(18%)患者腫瘤縮減至基線50%以上，研究者將有無T790M基因突變進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示兩者的OR沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.0341)，最終得出結(jié)論：阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗能有效的治療服用一代TKI進(jìn)展的晚期NSCLC患者，且與T790M基因突變與否療效無顯著差異。該研究提示我們縱使晚期NSCLC患者發(fā)生T790M基因突變，使用阿法替尼仍然療效可觀。

Castellanos[36]報道了兩例阿法替尼聯(lián)合西妥昔單抗治療的晚期NSCLC患者，兩例患者均是EGFR-T790M突變，患者一首先使用阿法替尼40mg/d+西妥昔單抗400mg/m2每2周，但是在使用西妥昔單抗后發(fā)生了嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，故將西妥昔單抗換成帕尼單抗6mg/kg每2周，兩個周期后胸部CT提示病灶縮小50%以上，使用帕尼單抗期間僅發(fā)生了3級皮疹?；颊叨委熯^程同患者一，但是治療2個周期后出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移繼發(fā)性癲癇發(fā)作，疾病進(jìn)展。西妥昔單抗相關(guān)性過敏反應(yīng)使很多患者不能耐受，該病例報道顯示了帕尼單抗聯(lián)合阿法替尼可能有相似的療效，但是其具體療效如何仍需要進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)加以探究。

3 EGFR T790M突變所致阿法替尼耐藥

雖然阿法替尼在T790M突變NSCLC患者中獲得更長的無病生存時間、更好的疾病緩解率等，但患者的總生存時間(OS)卻沒有顯著差異,這可能是因?yàn)橐恍㏕790M突變的NSCLC患者也會形成阿法替尼耐藥，從而使阿法替尼的療效大打折扣[37-38]。Byoung[39]等人發(fā)現(xiàn)2-脫氧-D-葡萄糖(2-DG)抑制糖酵解會提高阿法替尼在T790M突變NSCLC原代細(xì)胞的抑制作用，兩藥聯(lián)合能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)ATP耗竭，從而發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用。MCL-1蛋白參與控制細(xì)胞凋亡，并幫助腫瘤細(xì)胞躲過化療藥物的攻擊，是耐藥性產(chǎn)生的重要機(jī)制，本研究指出腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)的激活抑制哺乳動物雷帕毒素靶蛋白(mTOR)能下調(diào)MCL-1的表達(dá)，可能是2-DG增強(qiáng)阿法替尼抗EGFR T790M非小細(xì)胞肺癌細(xì)胞生長的潛在機(jī)制。Lee[40]等人發(fā)現(xiàn)胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)信號通路導(dǎo)致阿法替尼在T790M突變的NSCLC患者中繼續(xù)使用療效減弱，阿法替尼與IGF1R抑制劑linsitinib(OSI-906)聯(lián)合使用能更好的抑制移植瘤細(xì)胞繼續(xù)生長，他們指出IGF1R抑制劑聯(lián)合阿法替尼能防止單獨(dú)使用阿法替尼療效減弱。

4 小結(jié)與展望

T790M基因突變是導(dǎo)致接受EGFR-TKI治療的NSCLC患者發(fā)生耐藥的最常見原因，那么決定使用EGFR-TKI靶向治療時就應(yīng)該檢測T790M基因，若該基因突變，為了減少耐藥的發(fā)生，則首選阿法替尼而不是第一代EGFR-TKI。對于吉非替尼或者厄洛替尼耐藥的患者，阿法替尼作為二線治療仍能發(fā)揮一定療效。阿法替尼聯(lián)合西妥西單抗、TS靶向藥物、2-DG、IGF1R抑制劑均可協(xié)同抑制T790M突變的NSCLC腫瘤細(xì)胞生長，且聯(lián)合西妥昔單抗能提高T790M基因突變所致獲得性耐藥的NSCLC患者治療療效。但是近年來阿法替尼也顯示出一定得局限性[41]，為了克服阿法替尼的局限，聯(lián)合用藥似乎成為了很好的解決辦法，但是具體的療效如何仍然需要進(jìn)一步試驗(yàn)研究。阿法替尼的作用不僅僅局限在非小細(xì)胞肺癌，早期基礎(chǔ)研究顯示其在其它實(shí)體腫瘤中的價值。期待更多精彩的臨床研究驗(yàn)證阿法替尼與T790M基因突變導(dǎo)致耐藥的療效及其它實(shí)體腫瘤的治療效果，能夠充分發(fā)揮阿法替尼的抗腫瘤作用，給廣大腫瘤患者帶來福音。